КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В РФ так же. Это является большой трудностью в работе врача, что приводит к «выгоранию». И именно «профессиональное выгорание», усталость медицинских работников чаще приводят к врачебным ошибкам.
В этот период было немало месяцев, когда под моей личной ответственностью находились до 40 пациентов одновременно. Чувство опасности не покидало меня. Я частенько вспоминала интерна, которая ухаживала за Либби Зайон, подвергнувшись аналогичной нагрузке. У меня за плечами было на 10 лет больше опыта, чем у нее, однако задача все равно казалась практически невыполнимой. Каждый день меня захлестывала паника: я боялась, что что-нибудь где-нибудь когда-нибудь самым ужасным образом выйдет из-под контроля. Теперь мне на ум приходит Хадиза Бава-Гарба, практически в одиночку отвечавшая не только за целое отделение, но и за приемный покой. Я крайне удивлена, что Джек Эдкок и Либби Зайон стали единственными жертвами подобных обстоятельств.
В конечном счете руководство нашей больницы осознало, что положение, в котором мы оказались, невыносимо. Они наняли больше лечащих врачей, чтобы на каждого приходилась только одна группа ординаторов, а не две. В результате мы стали отвечать за меньшее количество пациентов и справляться стало намного легче, однако на это потребовались время и немалые расходы.
Как ни крути, дни, когда ординаторы жили в больнице, остались в прошлом. Подобные круглосуточные дежурства были возможны лишь за счет более неторопливого темпа медицины несколько поколений назад (а также того факта, что большинство ординаторов были женатыми мужчинами, чьи жены брали все домашние хлопоты на себя). В те времена пациенты обычно лежали в больнице неделями, постепенно идя на поправку. Благодаря же современным методам амбулаторного лечения людей кладут в больницу в куда более тяжелом состоянии, чем в прошлые годы, а из-за сокращения финансирования период госпитализации постоянно приходится сокращать. Из-за того, с какой головокружительной скоростью принимают и выписывают пациентов в более тяжелом состоянии, дежурства продолжительностью 36 или даже 24 часа становятся неоправданными, так как ставят под угрозу безопасность и больных, и врачей.
Некоторые медики и дальше продолжат тосковать по великим временам, однако время вспять уже не повернуть. К тому же даже титанам нужно спать. Какую бы систему мы ни использовали, приходится признать тот простой факт, что в какой-то момент в течение дня, недели или цикла дежурств врачи должны вернуться домой и вынуждены передать пациентов кому-то другому. Руководству все равно придется продолжать экспериментировать с рабочими графиками, пытаясь как-то совладать с тем неподвластным человеку фактом, что в сутках всего 24 часа – у всех распорядков будут недостатки, однако у некоторых обнаружатся и преимущества. Нужно быть конструктивными – и красноречивыми – в критике каждой новой волны изменений, однако следует сопротивляться рефлекторному желанию заявить, что именно то, как готовили нас, является золотым стандартом, по которому следует оценивать нынешнее здравоохранение. Лучше направить энергию на то, чтобы заставить заработать сложный механизм имеющейся системы. Именно этим приходилось заниматься каждому поколению врачей и медсестер. В розовых очках разглядеть имеющиеся проблемы становится лишь труднее.
Одной из тем, которая была оставлена практически без внимания, являются условия работы медсестер. Из-за хронической нехватки персонала многим приходится работать сверхурочно. В некоторых больницах эта изначально временная мера стала стандартной практикой.
Группа исследователей провела опрос 11 516 медсестер, согласно которому те из них, кто работал больше стандартных 40 часов в неделю, совершали на 28 % больше ошибок 9. Кроме того, они на 28 % чаще случайно укалывали себя побывавшей в пациенте иглой 10. Больницы зачастую оказываются в безвыходном положении, вынужденные обеспечивать минимальное обязательное соотношение медсестер и пациентов. Если персонала не хватает, им приходится либо заставлять собственных медсестер работать сверхурочно, либо нанимать людей на замену в сторонних агентствах, которые могут быть незнакомы с принятым в учреждении распорядком. В обоих случаях создаются благоприятные условия для совершения врачебной ошибки.
В ходе исследования с участием более 232 343 пациентов отделений хирургии была изучена связь между соотношением медсестер и больных и уровнем смертности. Как все и ожидали, чем больше пациентов приходится на каждую медсестру, тем выше уровень смертности. По подсчетам исследователей, с каждым дополнительным больным вероятность смерти кого-то из пациентов в течение 30 дней увеличивается на 7 %. Количество случаев нервного истощения растет на 23 % 11.
После этого ученые решили сосредоточиться на одной больнице, изучив посуточные и посменные изменения укомплектованности медсестрами 12. Для этого специально выбрали больницу, славящуюся высоким качеством предоставляемой медицинской помощи и большим штатом медсестер. Они изучили данные 197 961 пациента и обнаружили, что базовый уровень смертности в этом учреждении был ниже ожидаемого для тяжести заболеваний лежавших больных. Тем не менее даже в этой образцовой больнице показатель повышался в отделениях, где медсестер начинало не хватать. Исследователям удалось подсчитать, что уровень смертности повышался на 2 % с каждой отдельной сменой, в которой количество медсестер сотрудников было ниже минимально допустимого.
Более того, они отметили, что показатель также увеличивался на 4 % с каждой сменой, во время которой наблюдалась повышенная текучка пациентов: госпитализации, выписки, переводы. На подобные вещи медсестрам приходится уделять много времени, зачастую в ущерб другим больным в отделении. Данное исследование подчеркивает, что наличие достаточного количества медсестер играет решающую роль и что в наиболее загруженные периоды и для самых больных пациентов в больнице требуется больше персонала. Экономия на медсестрах представляет собой угрозу для безопасности пациентов.
С рабочим графиком связаны еще два явления, которые могут способствовать врачебным ошибкам – июльский эффект и эффект выходных. Первый получил особенно дурную славу. Да и что в этом странного? Первого июля начинается новый медицинский календарный год[61]. Представьте себе, как целая армия едва оперившихся студентов-медиков с еще не высохшими чернилами в дипломах выстраивается у вашей кровати со шприцами, скальпелями и блокнотами для рецептов в руках. И разумеется, переживать следует не только из-за этих новоявленных практикантов с минимальными клиническими навыками. Руководящий ими ординатор какие-то 24 часа назад сам еще был интерном. Нефролог[62], проводящий диализ, возможно, только что окончил ординатуру (и конечно же, часть старших врачей всего несколькими часами ранее сняли белые халаты практикантов…). Вот и пошла молва: в июле лучше не болеть.
Медсестры – очень важная часть медперсонала. Чем более они загружены, тем выше смертность в больнице.
Однозначных данных по этому вопросу нет. Хотя первого июля пациенты и не начинают повально умирать в своих кроватях, повод для беспокойства определенно имеется. Приток врачей без практического клинического опыта вместе с уходом тех, кто хорошо знает, как все устроено, создает идеальные условия для катастрофы. Один метаанализ объединил данные 39 исследований, посвященных этой проблеме 13. Многие из них были проведены недостаточно тщательно, что ограничивает возможности говорить о каких-либо точных закономерностях. Тем не менее ряд испытаний продемонстрировал, что количество ошибок и уровень смертности в начале учебного года действительно подскакивают. Во многих исследованиях подобного эффекта замечено не было, однако этот переходный период явно заслуживает дополнительного внимания. В других областях, связанных с повышенным риском для населения, таких как ядерная энергетика и авиация, отсутствует подобное странное явление, когда на смену значительной части опытных профессионалов разом в таком же количестве приходят новички.
К счастью, новоиспеченные интерны прекрасно осведомлены о своих недостатках (даже больше вас, можете мне поверить) и стараются быть до умопомрачения бдительными. Такой человек в отделении является, пожалуй, самым дотошным представителем медицинского сословия. Каждую деталь он проверяет и перепроверяет – а потом переперепроверяет – с маниакальной, хотя и явно неидеальной, скрупулезностью.
Руководство большинства больниц в курсе этой приливной волны неопытности и предпринимают такие меры предосторожности, как ужесточение контроля со стороны старших врачей, снижение рабочей нагрузки и проведение обучающих семинаров с актерами и/или пластиковыми манекенами (для тренировок по выполнению разных процедур), чтобы хоть как-то их подготовить к встрече с настоящими людьми.
В выходные, как и ночью, в больнице всегда меньше персонала. Поэтому и смертность в это время выше, ведь зачастую нет возможности оперативно посоветоваться с узкими специалистами.
Чего, к сожалению, делать не принято – и что наверняка бы обеспечило пациентам дополнительную защиту в июле, – так это увеличивать на время этого переходного периода количество работающих медсестер. Больницам с трудом удается обеспечивать минимальную укомплектованность младшим медперсоналом даже в лучшие времена, и у них определенно недостаточно сотрудников, чтобы удваивать их количество в июле. С точки же зрения безопасности пациентов в этой ситуации скупой платит дважды.
С другой стороны, у этого июльского перехода могут быть и свои плюсы. Так, новички могут принести с собой свежий взгляд и пытливый ум. Изучение сложных случаев с нуля – один из самых эффективных способов выявить диагностические ошибки. Как я узнала на собственном горьком опыте, когда моя коллега обнаружила анемию, не замеченную мной у мисс Ромеро, – болезнь, которая в итоге оказалась раком, – мнение другого человека может принести неоценимую пользу. Кроме того, интерны, как правило, засыпают ординаторов и старших врачей нескончаемыми вопросами. Они зачастую кажутся наивными, что соответствует зачаточному уровню знаний, однако на самом деле вынуждают опытных коллег подробно объяснять логику принимаемых ими решений. А это еще один важнейший способ выявления ошибок.