Печальные лавры июльского эффекта делит так называемый эффект выходных. Уровень смертности, как правило, выше для пациентов, госпитализированных в выходные и праздники 14. Обычно в субботу и воскресенье в больницах работает меньше персонала, чем в будни. Услуги специалистов недоступны, либо приходится ждать, пока разбуженный рентгенолог или перинатолог[63] доберется до клиники. Таким образом, неудивительно, что в экстренных случаях по выходным в больницах совершается больше ошибок, чем в будние дни.
Разумеется, причина менее обнадеживающих результатов вовсе не обязательно кроется именно в персонале. На самом деле всему виной может быть степень тяжести болезней, с которыми госпитализируют пациентов. Сами посудите: кто поедет в больницу в выходные? Только самые больные люди с неотложными проблемами. Те, кому не настолько плохо, обычно ждут до понедельника. Таким образом, вполне возможно, что наблюдаемый по выходным повышенный уровень неблагоприятных событий связан с пациентами, требующими более серьезной медицинской помощи, что увеличивает риск совершения ошибки.
Отделить эти факторы друг от друга не так-то просто, однако все указывает на то, что тяжесть болезни, судя по всему, является основной причиной эффекта выходных (вероятно, повышенный уровень смертности пациентов, госпитализируемых ночью, также объясняется их более серьезным состоянием). Зная это, больницы могли бы задуматься о том, чтобы увеличивать количество работающих по выходным сотрудников, а не сокращать его, как это происходит сейчас. Между тем в конечном счете все упирается в расходы.
Нет никаких сомнений, что график работы врачей и медсестер влияет на количество совершаемых ошибок и неблагоприятных результатов, хотя данные по этому вопросу не такие однозначные, как хотелось бы большинству из нас. Мы не можем знать, были бы Либби Зайон или Джек Эдкок сегодня в живых, если бы ухаживающие за ними врачи и медсестры работали в более приемлемых условиях. Однако очевидно, что медперсонал совершает меньше ошибок, когда не загружен до предела.
Со времен великих деятелей, титанов науки медицина превратилась в командный вид спорта, и решающую роль играет слаженность системы, а не гениальность отдельного врача.
Многие из кажущихся очевидными решений проблемы могут, к сожалению, привести к непреднамеренным последствиям, которые лишь добавят новых проблем к существующим. Между тем полностью сдаться было бы безрассудством. Нам следует продолжать менять ситуацию, постепенно совершенствуя систему. Нужно обращать внимание на случаи, когда прибыль ставится превыше безопасности пациентов, как, например, при нехватке медсестер в штате больниц. Прежде всего мы должны отдавать себе отчет, что при любом рабочем графике у каждого врача и медсестры должно быть время на сон, а ряды новых практикантов должны постоянно пополняться. Пока не появятся роботы с совершенным искусственным интеллектом, которые никогда не спят, не болеют, не выходят на пенсию, не умирают и не бросают, отчаявшись, медицину, чтобы выучиться на адвоката, нам придется работать в рамках системы, в которой всегда будут пробелы, нуждающиеся в заполнении.
Чтобы решить имеющиеся проблемы, система здравоохранения должна позаботиться о том, чтобы к медперсоналу не относились как к наемной прислуге. С другой стороны, необходимо, чтобы и медработники взглянули на себя по-новому. Те титаны, что занимают столь видное место в коллективном сознании, были грубыми индивидуалистами, которые преодолевали все трудности работы исключительно за счет силы воли. Медицина, однако, с тех пор сильно изменилась, и то, что в ту эпоху могло сойти за силу, теперь попахивает безрассудством. Клиническая практика стала командным видом спорта. Один-единственный терапевт или медсестра своим героическим трудом попросту не в состоянии справиться с тяжелой болезнью, требующей комплексного лечения. С другой стороны, необходимо донести до практикантов самую важную идею: даже работая сообща, необходимо уметь брать на себя ответственность. Если коллективная работа приводит к разделению обязанностей, то в результате мы сталкиваемся с ситуациями, подобными тому, что случилось с Джеем, когда никто из врачей и медсестер не проявил инициативу и не взял на себя ответственность за умирающего пациента. Баланса между индивидуальной ответственностью и коллективной работой можно добиться, однако для этого нужно приложить немало усилий, начиная с самой верхушки больничной иерархии.
10То, что ты видишь
Молодой человек вклинился между медиками, собравшимися у врачебного поста в дальнем углу приемного покоя. «Что вы тут стоите? – спросил он, подняв на руках своего малыша в розовой одежде. – Мой ребенок задыхается, а вы ничего не делаете!» Кончики его косичек хлестали по серой толстовке с капюшоном, пока он резко отчитывал медперсонал. Этот врачебный пост не был у всех на виду, будучи расположенным за служебным помещением, так что было очевидно, что мужчина попал туда, куда обычно пациентов не пускали. Как только он выпалил обвинения, все присутствующие – а почти все там были женщинами – замерли на месте.
Экене, студент-медик, с тревогой наблюдала за происходящим. «Озлобленный чернокожий мужчина» вторгся к врачам – ничего хорошего это не предвещало. Будучи лишь студентом, девушка чувствовала себя недостаточно квалифицированной, чтобы оценивать ситуацию с медицинской стороны, однако, как единственная афроамериканка среди белых врачей, она прекрасно осознавала, насколько накаленной была обстановка.
Насколько могла судить Экене, располагая ограниченными познаниями, случай явно не был экстренным: казалось, ребенок просто кашлял, а не задыхался. Студентка подумала о том, чтобы проявить инициативу и предложить проводить отца обратно и начать осмотр. Теоретически это могло помочь снять напряжение, однако она находилась в самом низу больничной иерархии и понимала, что будет неуместно пытаться взять ситуацию под свой контроль.
Самой главной на тот момент была старший ординатор приемного покоя – она и заговорила с мужчиной. «Возвращайтесь в палату, сэр, – спокойно, но уверенно сказала она. – Мы подойдем через минуту».
Отец отошел на пару шагов, однако все еще оставался угрожающе близко. Настолько, что никто не смел пошевелиться. С каждой минутой напряжение все нарастало. Глаза Экене бегали туда-сюда между мужчиной и медиками – казалось, все застыли на месте. Кто же моргнет первым?
«Да пошли вы все! – выпалил наконец отец, развернувшись на месте. – Я просто заберу своего ребенка отсюда куда-нибудь в другое место».
Старший ординатор приемного покоя не колебалась ни секунды. «Вызывайте охрану! – рявкнула она. – Нельзя дать ему уйти».
Впервые услышав эту историю от Экене, я подумала о ней с точки зрения предвзятости, которой пропитана медицина: по отношению как к пациентам, так и к персоналу. А в процессе написания этой книги я также начала рассматривать этот случай с точки зрения врачебных ошибок. Экене в итоге не принимала участия в осмотре ребенка, поэтому так и не узнала, какой ему поставили диагноз и какое назначили лечение, однако я частенько задумывалась о том, чем все закончилось для старшего ординатора и пациента. Врач тоже человек, и подобное столкновение могло ее напугать, возмутить или встревожить. Мог проявиться неосознанный расовый предрассудок по отношению к отцу, который затем был перенесен и на дочь. А может, и нет. Это могло привести к поверхностному физикальному исследованию, сокращению списка возможных диагнозов или назначению менее серьезного лечения. А может, и нет. Я не знаю, что именно произошло дальше, и вполне возможно, что ребенку был оказана безупречная медицинская помощь. Как бы то ни было, эта ситуация была как минимум не самой идеальной предпосылкой для начала диагностики и лечения. Не будет преувеличением предположить, что врачебные ошибки в напряженной обстановке случаются чаще.
Ко всему прочему, в этой конкретной ситуации на критическое мышление могли повлиять не только расовые предрассудки. Многие из них пересекаются и даже противоречат друг другу. Что именно тогда произошло? Было ли это прежде всего стычкой чернокожего человека с группой белых людей? Или же проявлением агрессии мужчины по отношению к группе женщин? Может, дело было в том, что какой-то пациент вторгся на территорию врачей? Или же всему виной была классовая неприязнь, так как больница находилась посреди экономически неблагополучного района? Помимо реальных симптомов ребенка, на эту ситуацию оказали влияние и многие другие факторы.
Медицина не место для предрассудков и дискриминации, ведь по идее важна каждая жизнь. Тем не менее врачи тоже люди, и общество не может не влиять на них и на их поступки на работе.
Никуда не деться от того факта, что предрассудки, в особенности расовые, оказывают на медицину огромное влияние. Так, например, уровень материнской смертности[64] в США почти в три раза выше у афроамериканок, чем у белых женщин 1. Наблюдаются существенные различия и в результатах лечения диабета, рака и сердечных заболеваний. Разумеется, социально-экономические факторы тоже играют свою роль, однако значительные расхождения сохраняются, даже если учесть имеющиеся экономические различия 2.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В Федеральном законе 323 «Об основах охраны здоровья граждан» ст. 5 прописано:
«Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств».
В официальной статистике РФ данных о дискриминации нет.
Явная дискриминация, может, наблюдается и не так часто, как в прошлом, однако скрытые или бессознательные предрассудки – по-прежнему распространенное явление