3. Даже врачи и медсестры, являющиеся самыми ярыми сторонниками равноправия среди представителей своего поколения, все равно могут демонстрировать предубеждения[65].
Влияние всего этого на пациентов непросто оценить в клинических условиях, так как для подобных ситуаций невозможно провести типичное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Тем не менее в лабораторных условиях был проведен ряд заставляющих задуматься испытаний, продемонстрировавших, что предрассудки способны приводить к увеличению количества врачебных ошибок. В рамках одного из таких исследований врачам описывали симптомы пациента, после чего спрашивали, какое лечение они бы рекомендовали. Клинический сценарий во всех случаях был одинаковым (симптомы возможного сердечного приступа) – отличалась лишь расовая принадлежность пациентов 4. Как бы это ни было прискорбно признавать, результаты оказались предсказуемыми: медики рекомендовали более подходящие (и более агрессивные) меры для белых пациентов, чем для чернокожих, хотя клинические ситуации были идентичными. Это не доказывает того, что предрассудки приводят к врачебным ошибкам, однако в этом эксперименте гипотетические чернокожие пациенты получили как неточный диагноз, так и неполноценное лечение.
В рамках данного исследования врачи-участники также прошли тесты для оценки уровня как явной, так и скрытой предвзятости. Что любопытно, именно степень скрытой предвзятости, как оказалось, наиболее сильно коррелировала с менее качественным лечением чернокожих пациентов. Эта закономерность наблюдалась даже у медиков, которые не продемонстрировали никаких явных расовых предрассудков. Как минимум, эксперимент дает понять, что даже врачи, которых на сознательном уровне никак не затрагивает этническая принадлежность больных, все равно могут иметь скрытые расовые предрассудки, способные привести к оказанию неравноценной медицинской помощи, равно как и к врачебным ошибкам.
Имеется ряд данных, указывающих на то, что большее расовое разнообразие медицинских кадров способно оказать положительное влияние на итоговые результаты лечения пациентов. В ходе одного любопытного исследования в Калифорнии 1300 афроамериканцев были случайным образом распределены между белыми и чернокожими врачами. Медикам – которые не знали, что испытание было посвящено расовым предрассудкам, – дали указание уговорить пациентов сделать прививку от гриппа и пройти скрининг на диабет, повышенный холестерин, гипертонию и ожирение. Больные, попавшие к чернокожим врачам, гораздо чаще соглашались на прохождение медосмотра 5.
Факторы, которые могут здесь играть свою роль, – доверие, взаимодействие, культурная осведомленность, стиль медицинской практики, предубеждения – слишком сложны, чтобы углубляться в их анализ в этой книге. Однако подобные исследования дают понять, что увеличение кадрового разнообразия может пойти на пользу безопасности пациентов, особенно в области диагностики.
Когда Экене рассказала мне о случае с мужчиной и его ребенком в приемном покое, я спросила, не показалось ли ей поведение остальных врачей проявлением расизма. Ей непросто было ответить на этот вопрос, так как эти медики были ее коллегами. Она работала с ними бок о бок, испытывала к этим людям личную симпатию и глубоко ценила то, как щедро они делились своими медицинскими знаниями и поддерживали ее. Они были для нее примером для подражания – сильными женщинами, на которых она равнялась. И все же…
И все же она увидела, как они рефлекторно отреагировали на чернокожего, посмевшего вторгнуться на их территорию. «Расизм – это очень серьезное обвинение, – сказала она, явно стараясь тщательно подбирать слова. – Однако, полагаю, я не догадывалась, насколько сильны их предубеждения». Когда отец ворвался на врачебный пост, Экене увидела в его действиях страх и беспокойство, а ее коллеги-врачи – агрессию.
Экене попыталась объяснить свое запутанное чувство солидарности с отцом. С одной стороны, их жизни были ничем не похожи. У нее за плечами были несколько дипломов лучших американских университетов, и она посещала первоклассную медицинскую школу. Этот же молодой мужчина жил в бедном районе города и мог рассчитывать только на бесплатную помощь.
С другой стороны, Экене заметила: «Мы с этим отцом выглядели для всех остальных одинаково». Она рассказала о том, как ее, равно как и других темнокожих врачей, часто принимают за санитаров или администраторов. И уж точно есть основания говорить о наличии расовых предрассудков в общественной реакции на медиков, совершивших врачебные ошибки. Возьмем хотя бы случай доктора Хадизы Бава-Гарба[66] из предыдущей главы. В Англии ее признали виновной в неумышленном убийстве Джека Эдкока, шестилетнего мальчика с синдромом Дауна, погибшего в результате септического шока. Изначально она получила пожизненный запрет на врачебную практику. Хотя в результате апелляции он и был отменен, обвинительный приговор остался в силе.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России, скорее всего, на доктора так же было бы заведено уголовное дело по ч. 2 статьи 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Наказывается штрафом в размере от 100 000 до 500 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет, либо принудительными работами на срок до пяти лет, либо лишением свободы на срок до шести лет со штрафом в размере до 500 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет или без такового.
Или по ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности». Наказывается штрафом в размере до 80 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до 360 часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо принудительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до трех месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.
Через два года после смерти Джека обнаружилось, что один британский хирург-трансплантолог, доктор Саймон Брэмхолл, выжигал собственные инициалы на печени пациентов при помощи аргонового лазера прямо во время операции. Неизвестно, сколько именно раз он это сделал, однако два таких случая были выявлены, когда пациентам потребовалась повторная операция, в ходе которой «автографы» и были обнаружены. Хотя такое клеймение и не причинило печени никакого вреда с медицинской точки зрения, пациенты, узнав об этом, пришли в ужас. За этот проступок доктора Брэмхолла оштрафовали на 13 000 долларов и приговорили к одному году общественных работ 6[67].
Многие медицинские обозреватели были потрясены, сравнивая между собой эти два случая. В деле доктора Бава-Гарба у Джека была сложная с клинической точки зрения ситуация, имелась явная диагностическая неопределенность и были возможны разные подходы к лечению. Кроме того, существовал целый ряд внешних факторов, которые могли бы сбить с толку даже самого добросовестного медработника: Бава-Гарба была вынуждена взять на себя пациентов двух других врачей, система ЭМК не работала, а мальчика перевели в другую палату. Конечно, у оказанной Джеку медицинской помощи были недостатки, однако никаких признаков злого умысла не обнаружили.
В деле же доктора Брэмхолла никаких оттенков серого не было. Не было острой нехватки персонала, диагностической неопределенности, никакой клинической головоломки, которая могла бы ненароком привести к появлению инициалов врача на внутренностях пациента. Это было осознанный, преднамеренный и крайне неэтичный поступок, пускай он и не причинил никакого вреда здоровью. И тем не менее хирург отделался штрафом и общественными работами, в то время как доктора Бава-Гарба признали виновной в неумышленном убийстве и изначально даже отстранили пожизненно от врачебной практики.
Доктор Бава-Гарба – чернокожая мусульманка родом из Нигерии, носящая на голове платок. Доктор Брэмхолл – белый мужчина средних лет, выросший в Англии. Доказать предвзятость общественности и суда, разумеется, невозможно, однако определенно складывается ощущение, что расовые, этнические и гендерные предрассудки могли сыграть в этих делах немалую роль.
Разумеется, все это не отменяет того факта, что шестилетний мальчик умер и что его смерть, вероятно, можно было предотвратить. Каковы бы ни были обстоятельства, в итоге медицинская система причинила пациенту тяжелейший, непоправимый вред. Родители Джека стали косвенными жертвами случившегося, пережив из-за этого немыслимые страдания. На фоне такой трагической смерти может показаться неуместным разбирать испытанные его врачом унижения. Однако очень важно понимать, что то, как разбираются с уже совершенными врачебными ошибками, имеет огромное влияние на то, сможем ли мы – и если да, то как именно – предотвратить подобные упущения в будущем. Если виновные определены неверно либо имелась предвзятость при вынесении приговора, то медработники будут гораздо более склонны утаивать свои ошибки и промахи. Подобная скрытность делает медицинскую помощь еще более опасной для пациентов.
«При остановке сердца пациента первым делом необходимо проверить собственный пульс», – написал Сэмюэл Шем в сатирическом романе «Божий дом». Этот совет актуален для всех напряженных ситуаций, особенно когда стереотипы, предрассудки и инстинктивные реакции могут привести к серьезным врачебным ошибкам. Причем не менее важно проверить пульс и у окружающих. На что реагируют все остальные?
Вспоминая тот случай в приемном покое несколько месяцев спустя, Экене сожалела, что не проявила инициативу и не помогла отчаявшемуся отцу, тем самым, возможно, разрядив обстановку. «Я больше не считаю само собой разумеющимся, – сказала она, – что мы, врачи, всегда правы». Многим представителям медицинской профессии пошло бы на пользу тоже это осознать. Она стала изучать опыт – как горький, так и чудесный – своих друзей и близких, которым пришлось напрямую столкнуться с миром медицины. «Я теперь активно разыскиваю такие истории», – сказала она.