, не унимает страх и не устраняет агрессивный настрой оборонительной медицины с чрезмерно усердной диагностикой и лечением. Сара Чарльз, психиатр, у которой я брала интервью для своей книги «Что чувствуют врачи», описала мне тяжелый судебный процесс, отражающий опыт многих медиков. Одна пациентка попыталась покончить с собой, прыгнув с крыши. Она выжила, однако приобрела стойкую инвалидность и подала на Сару в суд за халатное оказание медицинской помощи. Пациентка утверждала, что психиатр не уделил должного внимания лечению ее депрессии и что это привело к суицидальным настроениям и тяжелой травме.
В конечном счете Сара «выиграла» дело, однако даже она заключила бы это слово в кавычки.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России, вероятно, Сару бы осудили. Есть много примеров, когда врачей судили и за преступления пациентов (Дело Шишлова), и за самоубийства.
Тот факт, что присяжные пришли к выводу, что в ее действиях не было халатности, едва ли мог компенсировать мучительных пять лет разбирательств. Случившееся разрушило ее личную и профессиональную жизнь, и снятие обвинений едва ли принесло ей облегчение. Взявшись за изучение случаев судебного преследования за халатность, Сара обнаружила, что подобный опыт был удручающе распространенным явлением среди врачей. Более того, ее пациентке эта затянувшаяся тяжба также не пошла на пользу. Она тоже пережила пять лет в ужаснейших муках, даже не получив в результате никакой компенсации. Таким образом, судебный процесс не улучшил положение этой женщины и не сделал Сару лучше как врача. Единственным изменением в ее работе стало то, что она больше не решалась браться за случаи пациентов с тяжелыми психическими расстройствами.
Если некоторые врачебные ошибки совершают медработники, которые действительно халатно выполняют свою работу, то подавляющее большинство непреднамеренно совершают в остальном добросовестные врачи и медсестры. Этих людей судебные иски не учат ничему и никак не помогают им стать лучше. Трагедия пациента обычно сама по себе вызывает немало горя, стыда и осознания совершенной ошибки. Иск о врачебной халатности редко приносит конструктивную пользу людям, которые сознают свои упущения и раскаиваются в них. Многие, подобно Саре, после такого опыта стараются избегать сложных пациентов, тем самым лишая возможности лечения тяжелобольных людей. В ходе опроса с участием четырех тысяч врачей более половины из тех, на кого подавали в суд, сообщили, что страх иска за халатность влияет на их работу со всеми или почти всеми пациентами. Даже медики, которых никогда не судили, чувствовали то же самое: 40 % сообщили об аналогичном поведении 3.
Оказавшиеся на скамье подсудимых медики зачастую испытывают депрессию, тревогу и чувство изоляции, а также теряют веру в отношения между врачом и пациентом. Этот эффект может быть настолько сокрушительным, что для охвата всей глубины и масштаба последствий был введен термин «клинический судебный синдром» 4. Хотя никто не отрицает ущерба, нанесенного «первой жертве» (пациенту), эта концепция предполагает, что врачебная ошибка может также привести к появлению «второй жертвы». Личная и профессиональная жизнь врачей зачастую оказывается разрушена в ходе публичного и чрезвычайно унизительного судебного процесса, который может растянуться на долгие годы. Многие сравнивали понесенную эмоциональную травму с потрясением после смерти близкого, а кто-то и вовсе так и не смог оправиться после случившегося. Общественность, может, и не торопится сочувствовать медикам, которым много платят, однако важно отметить, что до 40 % всех исков оказываются и вовсе не связаны ни с какой врачебной ошибкой 5. Таким образом, жизни немалого количества врачей, которые не сделали ровным счетом ничего плохого, полностью переворачиваются.
Питер Малленикс смотрит на это иначе. «Самое странное в исках о врачебной халатности, – сказал он, – то, что врачи, в отличие от представителей любой другой профессии, похоже, считают, что должны быть защищены от последствий собственной недобросовестности, так как их конечной целью является помощь людям». Адвокат отмечает, что альтруизм имеет место и во многих других сферах деятельности. Архитекторы, инженеры, адвокаты, сантехники – все они стремятся помочь окружающим. «В любой профессии есть люди, совершающие безрассудные поступки, которые порой приносят вред. Между тем такое ощущение, что только врачи считают, будто закон должен защищать их от последствий собственных неправильных решений, так как они стремятся помогать людям. Допустивший преступную халатность адвокат ожидает правовых последствий своих действий. Врачи же почему-то считают это несправедливым, и им удавалось избегать ответственности во всех случаях, кроме самых вопиющих».
Когда обвиняются целые учреждения – а не отдельные люди, – то все указывает на то, что судебные процессы и финансовые наказания могут быть эффективными. Так, например, когда система Medicare стала штрафовать медицинские учреждения за высокий уровень определенных осложнений, которых, как считалось, можно было избежать – пролежней, падений, тромбозов, внутрибольничных инфекций, – больницы быстро среагировали и исправились. Как и в случае с автопромом, наказания – мощное побуждение к действиям.
Ни один врач не хочет, чтобы его пациент заболел сильнее или умер. И угроза судебной расправы вовсе не обязательна для подобных приоритетов.
Для отдельных людей между тем такой подход далеко не всегда эффективен. Для большинства врачей и медсестер – в отличие от учреждений – деньги являются в лучшем случае лишь косвенным стимулом. Мы все искренне желаем добра пациентам. Ни один врач не хочет, чтобы его подопечный подхватил внутрибольничную инфекцию, чтобы ему провели операцию не с той стороны тела или чтобы вовремя не диагностировали рак. Угроза расправы в суде не обязательна, чтобы установить подобный приоритет.
Состязательный характер подобных разбирательств также противоречит общему принципу медицинского познания, которое предполагает постепенное накопление данных, ведущее к какому-то единогласному заключению. Врачи и медсестры, как правило, считают, что они на одной с пациентом стороне, и хотят для него самого лучшего. Медики понимают, что в случае неудачи их привлекут к ответственности, однако состязательный процесс обычно приводит к озлоблению, а не повышению вовлеченности. Мы бы предпочти, чтобы неблагоприятный исход сплачивал врачей и медсестер для совместного улучшения системы, а не приводил к тому, чтобы они огораживали себя стеной оборонительной медицины.
Для случаев очевидной халатности или вопиюще некачественной медицинской помощи такое разбирательство явно уместно. Однако для большинства неблагоприятных результатов лечения и ошибок, которые не стали результатом полного пренебрежения, система судебного преследования становится слишком неповоротливой. С точки зрения пациента ее неэффективность состоит в том, что она способна помочь лишь тем, кто может рассчитывать на огромную финансовую компенсацию. Если же ее сумма не превышает колоссальные расходы, то адвокату или пациенту попросту нет смысла тратить на это время, и ничего не происходит.
Питер Малленикс, адвокат по делам о врачебной халатности, рассказал мне, что ему приходится отклонять 99 % дел, предлагаемых его конторе, либо из-за невозможности доказать причинно-следственную связь, либо из-за того, что размер нанесенного ущерба недостаточно велик, чтобы оправдать судебные издержки. По его оценкам, фирме приходится тратить на каждое дело до 200 000 долларов, так что он должен быть уверен, что итоговая выплата покроет эти расходы. Приходится нанимать экспертов по стандартам медицинской помощи, касающимся рассматриваемой проблемы, специалистов по документации и расчету ущерба. Иногда адвокатским конторам приходится также нанимать экономистов и экспертов по нормативным актам. Они организуют процесс получения показаний у свидетелей как обвинения, так и защиты. Все эти люди могут быть разбросаны по стране и даже по миру, так что приходится учитывать и транспортные расходы.
В свете этих факторов они берутся исключительно за дела, которые кажутся выигрышными, в которых вина врача является бесспорной и колоссальной. Например, если он закрыл глаза на явные симптомы инфекции или вовремя не диагностировал очевидный рак. Чтобы получить выплату, которая может покрыть все расходы, гонорары адвокатов, после чего самому пациенту бы осталась достойная сумма, его фирма может браться только за случаи с огромным рассчитанным ущербом – в которых медицинские счета достигают миллионов долларов, – когда пациент оказывается навсегда парализован, нуждается в пожизненном уходе либо умирает.
Лишь около 1 % всех случаев, с которыми обращаются в фирму Малленикса, отвечают этим критериям.
По словам Малленикса, его огорчает то, что так много пациентов – даже те, кто действительно столкнулся с самыми настоящими с точки зрения закона ошибками, – оказались не в состоянии довести дело до суда. Ему было больно снова и снова объяснять, что, даже если они пострадали, система судебного преследования за врачебную халатность не сможет им помочь. Разочарование ограниченностью своих профессиональных возможностей привело его в мир борьбы за безопасность пациентов.
Малленикс вступил в организацию под названием «Вашингтонские борцы за безопасность пациентов» (Washington Advocates for Patient Safety, WAPS), чтобы как-то помочь людям, которых обошла стороной судебная система. Цель организации – помочь свести к минимуму врачебные ошибки и наносимый пациентам вред. Для этого она борется за изменение законодательства, ведет просветительскую деятельность, занимается дополнительным образованием медицинских работников, обучением пациентов и их родственников, а также предоставляет им необходимые ресурсы. Особый интерес Малленикс проявляет к проблемам, связанным с различными медицинскими устройствами: искусственными суставами, кардиостимуляторами, хирургическими инструментами и т. д. Адвокат был потрясен, узнав, насколько слабо они контролируются государством и что торговые представители зачастую присутствуют вместе с хирургом в операционной.