Из-за столь маленькой широты терапевтического действия – особенно для детей – доза препарата определяется в зависимости от веса. Ординатор вместе с лечащим врачом провел расчет, и у них получилась правильная доза 0,09 миллиграмма. Затем ординатор выписал препарат, однако по ошибке указал в медкарте 0,9 миллиграмма. Малыш Хосе скончался от десятикратной дозы дигоксина.
В Дании пациенты за врачебную ошибку получают выплаты спустя чуть больше полугода. В США это занимает около пяти лет.
Лилья была в ужасе от статьи, однако не могла от нее оторваться. Она словно смотрела оперу, трагический финал которой известен заранее, но при этом нельзя увести героев с рокового пути. В статье подробно описывался каждый шаг на пути к катастрофе, каждый шаг, который должен был обеспечить защиту, однако дал сбой. Так, например, лечащий врач должен был проверить предписание ординатора в рамках стандартного контроля, что он и сделал. Только вот его глаза не уловили едва заметной ошибки. Встревоженный такой дозировкой фармацевт написал ординатору на пейджер, однако ему было неизвестно, что тот уже закончил смену и ушел домой. Спустя какое-то время другой фармацевт, не знавший об опасениях первого, получил повторное назначение и выдал запрошенную дозу препарата. Медсестра, получившая лекарство, была обеспокоена дозировкой и должным образом попросила другого ординатора проверить расчет. Этот ординатор повторил расчет на своем калькуляторе, однако, сравнивая правильный результат (0,09 миллиграмма) с написанным на пробирке (0,9 миллиграмма), не заметил лишнего нуля. В качестве последней проверки эта медсестра попросила другую сверить полученную пробирку с предписанием – вторая работница увидела значение 0,9 в обоих местах и подтвердила, что все правильно. Так ребенок и получил смертельную дозу.
Что особенно привлекло внимание Лильи, так это то, что анализ случившегося был сосредоточен на проблемах системы, а не на некомпетентности персонала. На самом деле медики вполне добросовестно выполняли свои обязанности, на каждом шагу прилагая дополнительные усилия в попытке не допустить ошибки. Тем не менее неправильная доза все же пробила себе путь через все защитные слои, прямо как в описанном Робертом Вахтером двумя десятилетиями ранее случае, когда Пабло Гарсия получил 38,5 таблеток бактрима.
В Дании общее представление о медицинской сфере сводилось к тому, что врачебная практика в основном безопасна, если не считать случайных ошибок отдельных людей. Хотя в новой Системе компенсаций пациентам и не делался упор на поиске виновных, основное внимание по-прежнему уделялось выявлению «слабого звена» и помощи ему в исправлении. Впервые на памяти Лильи исследователи рассуждали о том, как сделать систему более безопасной для будущих пациентов, а не каких врачей или медсестер следует уволить.
Лилья положила журнал вместе с солнцезащитным кремом в багаж и привезла его с собой в Данию. Так случилось, что она приступала к работе на новой должности в качестве старшего акушера-гинеколога и вскоре ей предстояла обязательная встреча с главным врачом, который должен был узнать ее научные интересы в исследовательской деятельности. Теперь она в точности знала, что ответит ему.
На протяжении десятилетий «Британский медицинский журнал» (BMJ) украшал обложки еженедельными оглавлениями. Выглядело это не особо изящно, однако со своей задачей справлялось. Медицинские журналы не соревнуются за место на стендах в продуктовых магазинах с «Космополитеном» или «Пипл». Им не нужны вылепленные пластическими хирургами кинозвезды или грязные заголовки о супружеской неверности, чтобы заманить читателей. Их постоянная аудитория в виде врачей и исследователей – ребята в этом плане в основном непритязательные: им нужно лишь знать, с какими исследованиями они могут ознакомиться и на какой странице. Подробного перечня статей на практичном синем фоне уже давно было для всех достаточно.
Тем не менее 18 марта 2000 года BMJ решил отказаться от сдержанного дизайна и поставил на обложку журнала фотографию авиакатастрофы. Этот выпуск был посвящен безопасности пациентов и вдохновлен докладом «Людям свойственно ошибаться», выпущенном в 1999 году Институтом медицины США (статья, в которой утверждалось, что врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смертности в США, вышла 16 годами позже в том же самом издании). Газеты активно использовали аналогию с авиакатастрофой для врачебных ошибок с тех самых пор, как она была придумана в 1994 году Люцианом Липом. Для спецвыпуска по безопасности пациентов BMJ тоже решил позаимствовать этот шокирующий образ. Другой не столь очевидный посыл заключался в том, что медицине следует брать пример с авиации, принявшей различные меры для снижения числа авиакатастроф.
Бет Лилья отчетливо помнила этот номер и прочитала его от корки до корки. Каждая статья была посвящена исправлению системы, а не просто перевоспитанию «слабых звеньев». Его выход в печать совпал с проведением международной конференции по безопасности пациентов, на которой она познакомилась с Липом и многими другими родоначальниками движения за безопасность пациентов.
Вдохновленная, или скорее напуганная, оценками ИМ, по которым около 100 тысяч американцев умирали ежегодно из-за врачебных ошибок, Лилья и ее коллеги провели собственное исследование, чтобы оценить ситуацию с врачебными ошибками в своей родной стране. Все считали датскую систему здравоохранения образцовой, с высочайшими стандартами оказания медицинской помощи. Между тем исследование Лильи выявило уровень ошибок, сравнимый с тем, что был приведен ИМ. Ее доклад был направлен на то, чтобы изменить текущее положение дел в Дании, точно так же, как и доклад «Людям свойственно ошибаться» в США. В итоге, однако, получилось, что эта статья была опубликована утром 11 сентября 2001 года.
Из-за разницы во времени новость о теракте в США оказалась в датских газетах лишь на следующий день, и 11 сентября исследование врачебных ошибок в Дании попало на передовую, однако о нем мгновенно забыли. На следующую неделю Лилье было назначено телевизионное интервью, однако, как она помнит, сказали, что ее появление на экране будет «зависеть от того, начнется ли война».
В конечном счете телеканал взял интервью, однако следующие недели и месяцы международный терроризм оставался в центре всеобщего внимания. «Доклад не получил особой огласки в прессе, – рассказала мне Луиза Рабель, санитарный врач, – однако это в итоге только пошло нам на пользу». После 11 сентября политики и пресса притихли, в результате чего представители зарождающегося датского движения за безопасность пациентов смогли внимательно изучить эту публикацию без их вмешательства. Подавленное настроение на международной арене вкупе с врожденным датским прагматизмом привели к рассудительному поиску решений без всякой показухи и мелочных обид. Это попросту казалось неуместным.
Доклад постепенно получил распространение в медицинских кругах. Для датчан, которые привыкли, что им аплодируют за эффективные решения практически всех социальных проблем, обнаружение высокого уровня врачебных ошибок «стало настоящим тревожным звонком», как сказала Рабель. Всего за несколько месяцев главные лица системы здравоохранения создали Датское общество обеспечения безопасности пациентов, которое включало представителей каждой задействованной группы: врачей, медсестер, акушерок, руководителей больниц, исследовательских организаций, союзов пациентов, аптек и производителей лекарств. Находясь в стороне от политической суматохи того времени, эта организация приступила к разработке оружия для борьбы с врачебными ошибками за счет поиска способов улучшения всей системы в целом.
Очень сложно честно рассказывать о совершенных ошибках, когда понимаешь, что, по сути, свидетельствуешь против себя. Даже если этот рассказ поможет предотвратить другие ошибки.
Поскольу внешний мир не обращал на них особого внимания, различные стороны получили возможность работать сообща с меньшими трениями, чем обычно. Их целью было добиться открытости и прозрачности медицинской системы в отношении ошибок, а также того, чтобы никто не боялся сообщать о неблагоприятных событиях. Результатом работы должен был стать план будущих улучшений. Между тем, чтобы сделать это возможным, было необходимо соответствующее законодательство.
Когда Лилья обратилась к министру здравоохранения с идеей закона о безопасности пациентов, тот сказал: «Если вы гарантируете мне, что его не заблокирует ни одна из ключевых организаций, то я согласен». Лилья принялась, по ее собственным рассказам, ходить по кабинетам, разговаривая со всеми, кто проявлял хотя бы малейший интерес к проблеме врачебных ошибок. У большинства медиков, с которыми она разговаривала, были смешанные чувства по поводу публичного признания своих упущений. В теории они поддерживали это, однако, когда дело дошло до практики, стали колебаться.
Один из коллег Лильи, которого она назвала очень консервативным, поначалу был против этой идеи. Но потом рассказал одну историю. Однажды во время ординатуры его вызвали, чтобы он внутривенно ввел пациентке антибиотик. Он уже направлялся к двери, чтобы уйти домой, однако послушно вернулся в палату. Ему сообщили, кому именно нужен антибиотик, и он принялся вводить лекарство. Как раз когда врач заканчивал делать укол, пациентка сказала ему, чуть ли не мимоходом: «Знаете, у меня аллергия на пенициллин». Доктор замер, потому что у него в руке был практически пустой шприц с этим лекарством.
Молодой врач был слишком напуган, чтобы рассказать об этом кому-то: пациентке, медсестрам, коллегам. Вместо этого он провел следующие два часа у ее кровати, каждые пять минут измеряя артериальное давление, чтобы не пропустить самые первые признаки аллергической реакции или потенциально смертельной анафилаксии. Прошло два часа, но не появилось ни зуда, ни сыпи. Пульс и артериальное давление не сдвинулись с места. Скорее всего, как это бывает чаще всего, в детстве после пенициллина у нее были несильные побочные эффекты, и ей ошибочно сказали, что у нее аллергия. За годы этот «факт» укоренился в ее истории болезни.