Врач-практикант отправился домой, испытывая облегчение от того, что не навредил больной, однако при этом чувствуя дискомфорт. «Я мог сказать пациентке, что у нее на самом деле нет аллергии, – сказал он Лилье. – Это могло бы стать для нее полезной информацией». Только тогда ему бы пришлось признать ошибку, что было постыдно и неприятно. Коллеги бы стали его обвинять, даже смеяться над ним. Он прошел бы через бюрократические жернова, раз за разом выслушивая порицания. Гораздо проще было просто промолчать, тем более никто не пострадал.
«Эта пациентка, наверное, до сих пор думает, будто у нее аллергия на пенициллин», – с сожалением заметил он. Врач понимал, что оказал женщине медвежью услугу. Что, если в будущем ей понадобится антибиотик из пенициллиновой группы и в итоге придется использовать менее эффективный или более токсичный аналог? Эта мысль годами преследовала его. Столь долгое сожаление по поводу той ситуации в конечном счете склонило его к точке зрения Лильи. Прозрачность в отношении врачебных ошибок всем пойдет на пользу.
Когда рекомендации по закону о безопасности пациентов были вынесены на суд общественности и политиков, его поддержали все слои датского общества, заинтересованные в безопасности людей. А когда законопроект был представлен Парламенту в 2003 году, он был принят единогласно.
Главным достижением закона о безопасности пациентов стало создание Национальной системы отчетности о происшествиях. Каждый медработник мог теперь сообщить о любом неблагоприятном происшествии. Единственной целью этого хранилища информации должно было стать совершенствование здравоохранения – никакие внесенные в систему данные не могли быть использованы для выплаты компенсаций, дисциплинарных мер, подачи жалоб или судебных разбирательств.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России ведется лишь мониторинг неблагоприятных происшествий, случившихся вследствие применения лекарственных препаратов. Это сделано с целью выявления несертифицированных и поддельных лекарственных средств.
В законе четко говорилось, что врачи не смогут быть привлечены к ответственности на основании информации, предоставленной в Национальную систему отчетности о происшествиях. «Мы очень тщательно подбирали слова», – сказала Лилья, так как медики не стали бы сообщать о неблагоприятных событиях, если бы думали, что тем самым свидетельствуют против себя.
В случае же, если о неблагоприятном событии отдельно сообщили в Систему компенсации пациентам – например, это сделал больной, – тогда действия врача могли быть расследованы. Тем не менее вся информация, поступившая в Систему отчетности о происшествиях, официально защищена от разглашения. Об ошибках даже можно докладывать анонимно, однако доверие к системе настолько высоко, что так поступают лишь в 3 % случаев.
«Мы все выходим на работу и стараемся изо всех сил, – заметила Рабель. – Поэтому, если что-то идет не так, нам хочется знать, как можно этот аспект усовершенствовать». Цель Системы отчетности о происшествиях заключается в том, чтобы побуждать всех работников здравоохранения – рядовых сотрудников, которые видят, что происходит на самом деле, – сообщать о любых проблемах. «По этой причине, – сказала Рабель, – мы не говорим о подаче заявления. Люди просто рассказывают о проблеме, вот и все». Впоследствии закон был дополнен, и теперь сообщать о происшествиях могут сами пациенты и их родные.
Благодаря этим заявлениям накапливается огромное количество данных, что позволяет исследователям определить самые проблемные области и направить усилия на улучшение ситуации. Рабель привела в качестве примера пролежни. В прошлом такие повреждения рассматривались как неизбежные явления для госпитализированных пациентов, оказавшихся на несколько дней или недель прикованными к постели, – они даже не считались неблагоприятными событиями. Большинство работников здравоохранения относились к пролежням как черно-синим следам от уколов.
Начиная с 2004 года медицинским работникам велели сообщать не только о проблемах, но и обо всем, что не было частью запланированного лечения. Внезапно возникло впечатление, будто в Дании разгорелась целая эпидемия пролежней. Разумеется, никакой эпидемии не было, просто о них начали сообщать.
Как только стали ясны масштабы проблемы, система здравоохранения взялась за агрессивные профилактические меры. За несколько лет уровень распространения пролежней резко упал. В настоящее время в Дании практически не встречаются запущенные пролежни (второй, третьей и четвертой стадии). Встречается лишь первая стадия, однако даже она стала куда более редким явлением. «Пока мы внимательны, – сказала Рабель, – их удается устранить. Но стоит отвести от них взгляд, как они тут же вернутся!»
Подход к врачебным ошибкам в Дании произвел на меня сильное впечатление. Все это выглядело так рассудительно, так рационально, так по-датски. «Это работает, потому что мы доверяем нашему государству, – сказала Рабель со смехом. – Мы не судимся друг с другом. У нас в обществе очень высокая степень доверия. Коррупции почти нет. Мы охотно платим налоги, так как знаем, что эти деньги используются с умом».
Может ли подобная система быть эффективной в Америке? Очевидно, из-за кардинальных различий государственной медицины Дании и частной системы здравоохранения США прямой переход был бы затруднителен. Кроме того, следует помнить и о существенной разнице в масштабах: численность населения Дании лишь немногим больше суммарного количества жителей Бруклина и Куинса (5,5 миллиона человек), в то время как население США составляет 325 миллионов. К тому же в это дело вовлечены совершенно разные суммы денег. В США на здравоохранение тратится почти 18 % ВВП – порядка 3,3 триллиона долларов, а в Дании всего 10 % ВВП, 3 миллиарда долларов. Это меньше суммарных расходов американцев на зубную нить и татуировки 4.
Так есть ли хоть какая-то вероятность, что разумные подходы из стран, где процветает хюгге[76], смогут найти себе место на Диком Западе наглых капиталистов? Закоренелый американский индивидуализм оставляет мало надежд на уход от состязательного правового подхода в обозримом будущем, однако были проведены эксперименты, дразнящие привлекательными возможностями. Ни один из них, однако, не был результатом рассудительного, единодушного, коллективного принятия решения в датском стиле. Скорее эти испытания родились в результате чудовищных кризисов здравоохранения, которые требовали экстренных мер.
В 1970-х и 80-х в США наблюдался стремительный рост числа дел о врачебной халатности и размеров выплат – особенно касательно ущерба, причиненного детям. Стоимость страховки акушеров выросла до такой невероятной степени, что многие страховые компании и вовсе перестали предлагать страховку от врачебной халатности, особенно в Вирджинии и Флориде.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России существует страхование профессиональной ответственности, в том числе врачебной. Правда, выплаты производятся, если врач не виноват в ошибке и она не привела к тяжелым последствиям для здоровья пациента.
В течение пяти лет 20 фирм во Флориде прекратили свое существование, что привело к резкому росту стоимости услуг оставшихся. Страховые взносы врачей подскочили в четыре раза. В некоторых районах штата акушеры-гинекологи получали счета за страховку, до семи раз превышавшие те, которые приходилось оплачивать их коллегам из Нью-Йорка или Калифорнии, и они пригрозили закрыть лавочку. Назревал кризис, и люди ожидали – пожалуй, во многом благодаря чрезмерно ретивым СМИ, – что рожениц перестанут пускать в больницы и им придется рожать на тротуаре при помощи несчастных таксистов.
Законодательным органам ничего не оставалось, кроме как вмешаться. Они приняли решение сосредоточиться на самых серьезных осложнениях при родах, которые приводили к неврологическим повреждениям, – для них используется обобщающее понятие «детский церебральный паралич». Традиционно было принято считать, что это нарушение становится следствием нехватки кислорода у ребенка в процессе родов (то есть в этом виноват врач), однако более современные исследования показали, что свою роль играют и другие факторы, включая наследственность, воздействие окружающей среды и связанные медицинские проблемы. Из-за трудностей в установлении причинно-следственных связей такие дела стали особенно дорогостоящими, так как требовали тщательных досудебных исследований и полчищ свидетелей-экспертов. Более того, потребность в длительной интенсивной медицинской помощи таким детям привела к выплатам колоссальных размеров. Совокупность всех этих факторов сделала судебные процессы особенно дорогостоящими, и они эхом прокатились по всему медицинскому сообществу.
В конце 1980-х годов в Вирджинии и Флориде были созданы государственные фонды для выплаты компенсаций за полученные при родах неврологические повреждения. Идея была в том, что если удастся вывести эти дорогостоящие дела из судов, то система судебного преследования за все остальные случаи халатности стабилизируется. Страховые взносы для врачей выровняются, они не станут толпами уходить из профессии, а таксисты смогут сосредоточиться на том, чтобы не сигналить, перестраиваясь в другую полосу, вместо того чтобы перевязывать пуповины проводами от прикуривателя.
На федеральном уровне Национальная программа компенсации ущерба от вакцинации была создана в столь же неспокойных условиях, предвещавших беду 5. Судебные иски против производителей вакцин стали резко набирать обороты в 1970-х и 1980-х годах. В частности, иски, связанные с опровергнутой в итоге теорией о том, что прививки вызывают аутизм, приводили производителей в ужас. Поскольку рентабельность вакцин на тот момент была не очень большой, многие компании провели тщательные анализы и пришли к выводу, что они попросту не стоят затрачиваемых усилий. Один за другим фирмы прекращали выпуск своей продукции. Возникла самая что ни на есть реальная угроза вообще остаться без детских вакцин.