Если в первом примере все представляли, как больницы станут отказывать рожающим женщинам, то теперь в общественном сознании сложились образы парализованных из-за полиомиелита и пораженных болезнями предыдущих поколений детей, что было совсем не на руку политикам. Конгресс был вынужден принять меры и постановил создать Национальную программу компенсации ущерба от вакцинации. Это позволило семьям получать компенсации за ущерб, связанный с детскими прививками, но только в отношении научно подтвержденных побочных эффектов. Ряд компаний, однако, так и не вернулся к производству вакцин. Последствия ощущаются и сегодня: многие препараты производятся одной-двумя компаниями, из-за чего население сталкивается как с дефицитом прививок, так и с ростом их цен.
Подобно датской системе, эти американские программы не требовали от пациентов доказывать факт халатности. Каждый случай рассматривался административной комиссией, если признавалась связь осложнения с родами или прививками, то присуждалась выплата. В целом эти меры были признаны довольно успешными: затраты контролировались, пострадавшие пациенты получали компенсацию, а кризисы здравоохранения – сначала из-за страховок, а потом из-за прививок – удалось разрешить. Если датская система финансировалась государством, то Национальная программа компенсации ущерба от вакцинации в США получала деньги за счет небольшого сбора за каждую прививку. Средства на выплаты за осложнения при родах поступали за счет сборов с врачей, больниц и страховщиков.
Так может ли подобная модель применяться в более широком масштабе? Могут ли США пойти по скандинавскому пути и полностью перейти от состязательной стратегии к системе, не требующей определения вины?
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Полагаю, в России такая система исключена в ближайшем будущем.
Специалист в области права из Стэндфордского университета Мишель Мелло потратила годы на изучение такой возможности, идеи, получившей название «суды здравоохранения» 6. Подобно компенсациям работникам, эта система выплат за ущерб здоровью существовала бы вне судов с участием специально обученных администраторов. Вместо того чтобы доказывать факт халатности, пациентам было достаточно лишь продемонстрировать, что осложнений можно было избежать, если бы медицинская помощь полностью соответствовала принятым стандартам качества. За счет рекомендаций по распространенным врачебным ошибкам и типам ущерба значительную часть случаев можно было бы рассматривать быстро и без участия адвокатов.
Когда я спросила у Мелло, что является наибольшим препятствием на пути такой системы, она рассмеялась и ответила: «Судебные адвокаты»[77]. Вывод этих дел из обычных судов и снижение потребности в юридических представителях лишили бы адвокатов существенной части дохода.
В 2010 году, когда в рамках принятия Закона о защите пациентов и доступном здравоохранении рассматривался вопрос о создании судов здравоохранения, представитель Американской ассоциации юстиции заявил: «Суды здравоохранения потребовали бы создания новой умопомрачительно дорогой бюрократической системы для рассмотрения очень малого количества жалоб, с которыми мы имеем дело сегодня… Это никак не поможет предотвратить 98 000 смертей от врачебных ошибок, которые происходят ежегодно» 7. Вас, наверное, не удивит, что Американская ассоциация юстиции раньше называлась Ассоциацией судебных адвокатов Америки.
Важнейшим преимуществом судов здравоохранения стала бы определенная последовательность в принятии решений: сопоставимые осложнения рассматривались бы в стандартном порядке. Были бы приняты стандарты как в отношении типов ущерба, заслуживающих компенсации, так и в отношении конкретных размеров возмещения. Выплаты же по результатам досудебных соглашений (или определяемые присяжными) могут очень сильно варьироваться.
Более того, суды здравоохранения, по мнению Мелло, «были бы тесно связаны с безопасностью пациентов и экономией средств». Поскольку они позволили бы выявить более широкую и репрезентативную выборку осложнений – не только самые трагичные случаи, которые обычно фигурируют в делах о халатности, – система здравоохранения смогла бы получить более точные сведения о том, какие именно аспекты требуют улучшения.
Самым же убедительным доводом в пользу судов здравоохранения – который стал главной движущей силой трансформации датской системы – является банальная справедливость. Они позволили бы гораздо большему числу пациентов получать компенсации, причем быстрее, чем в суде, пускай выплаты и были бы меньше.
Только вот представление о том, что присяжные защищают равного себе среднестатистического человека, глубоко вплетено в американский менталитет, пускай на деле лишь немногим удается дойти до суда. Мелло замечает: «Конгресс вечно говорит: „Нам нужны присяжные, чтобы защитить обычного человека”, однако в 80 % случаев этот человек проигрывает дела в суде такого типа». Конечно, эта лирическая привязанность к присяжным на деле может быть лишь фиговым листком, прикрывающим финансовую заинтересованность. В конце концов, как отмечает Мелло, «многие законодатели раньше были судебными адвокатами».
Система судебного преследования за халатность остается главным инструментом для разбирательства со случаями причинения вреда пациентам, по крайней мере в США[78]. Поэтому один из вопросов заключается в том, можно ли реформировать ее таким образом, чтобы ее цели были лучше согласованы с более широкой задачей обеспечения безопасности больных. Мишель Мелло и ее коллега Аллен Качалия предложили ряд любопытных реформ, которые могут помочь системе преследования за халатность повысить общую безопасность пациентов, при этом уделяя достаточно внимания потребностям каждого отдельно подавшего иск человека 8. Один из примеров – привлекать к ответственности учреждения, помимо отдельных медработников (а то и вовсе вместо них). Такой подход стал бы признанием того факта – как решительно настаивал Люциан Лип, – что практически всегда имеет место системная проблема, которая позволила человеку допустить ошибку. Это не только принудило бы учреждения вкладывать больше денег в защиту пациентов – в условия досудебных соглашений также входили бы обязательства исправить системные ошибки (в дополнении к индивидуальным выплатам).
Другое предложение касается страхования врачей на случай судебного преследования, обязательного для врачей и больниц. Как мы видели в примерах с Флоридой и Вирджинией, неконтролируемый рост страховых взносов – особенно для специальностей, связанных с повышенным риском, – способен сделать здравоохранение менее безопасным, особенно если все уйдут из профессии! Для решения этой проблемы государство могло бы выделять субсидии на страховые взносы учреждениям, отвечающим определенным критериям по обеспечению безопасности пациентов. Так угрозу судебного преследования можно было бы направить в более продуктивном направлении, открыв возможности для совершенствования всей системы.
Медицина станет абсолютно безопасной – когда все врачи уйдут из профессии. Именно это вынуждают делать некоторые законы и правила.
Возникает и другой, более глобальный вопрос: является ли судебная система – будь то иски о врачебной халатности или административные суды здравоохранения – самым подходящим местом для разбирательства с врачебными ошибками? Нельзя ли заниматься этим в рамках самой медицинской системы? Вместо того чтобы заставлять врачей и пациентов выступать за соперничающие команды, придумать какой-то способ, чтобы больные получали необходимую информацию и полагающуюся компенсацию, а медработники могли признать свою ошибку и извиниться за нее без необходимости всем проходить через ужасные тяготы судебного разбирательства?
Несколько лет исследования Мишель Мелло привели ее к так называемой Программе взаимодействия и разрешения (ПВР), о которой я расскажу ближе к концу случая, представленного в следующей главе. Подобно Мелло, эта семья в итоге пришла к ПВР, только по куда более запутанному – и гораздо более мучительному – пути.
13В поисках ответов
В браке этой пары (по крайней мере в течение последних двух десятилетий из 46 лет совместной жизни) было четкое разделение труда: Нэнси отвечала за работу во дворе и цветы, в то время как Гленн занимался фруктами и овощами. Он посадил яблони, персиковые и грушевые деревья, а также малину, чернику, ежевику и виноград, а еще столько помидоров, зеленой фасоли и тыквы, что можно было прокормить всю округу и все равно бы осталось. Будучи учителем естествознания, Гленн никогда не переставал удивляться фокусам природы. Если появлялись какие-то странные семена, упаковка которых обещала тыквы, по форме напоминающие современные арт-инсталляции, он первым брался их сажать. Даже став директором школы, по возвращении домой в конце дня мужчина первым делом обходил сад и проверял, с каких растений пора снять урожай, какие нужно подрезать или как-то еще привести в чувство в темпераментной канзасской земле.
Кроме того, Гленн увлекался резьбой по дереву и собирал обломки древесины или упрашивал строителей отдать ему остатки материалов, чтобы он мог вырезать игрушечные машинки и самолетики. Как только плоды его хобби или плоды из сада накапливались, он вместе с Нэнси направлялся на местный фермерский рынок, чтобы все распродать или даже раздать. «Ему просто нравилось вырезать что-то из дерева для детей», – рассказала мне Нэнси, учительница начальных классов. Когда их дочке Мелиссе было четыре, она попросила на Рождество верстак. Гленн соорудил крохотный верстачок с рабочими инструментами, которые помещались в руке четырехлетней девочки. (Когда на следующий год она попросила электроинструменты, Гленн отказал ей. Они появились у нее под елкой, лишь когда Мелисса пошла в колледж.)
В двух минутах езды от дома супружеской пары сверкала гладь наполняемого родником озера, окруженного земляной плотиной длиной 150 метров, которая защищала дома вниз по склону от затопления. В сельских районах Канзаса обслуживанием этих сооружений занимаются местные жители, которые должны соблюдать принятые нормы и проводить регулярные проверки. Гленн входил в комитет ассоциации домовладельцев, который ухаживал за плотиной. Одной из задач является защита от корней деревьев и местных животных, которые, разрывая землю, могут ее ослабить. С этой целью государство поощряет ежегодные «контролируемые поджоги» для избавления от кустарников и деревьев, а вместе с ними и от всей живности, которой может приглянуться эта растительность для семейного проживания.