[81]. Это является частью принципа «справедливости».
Подобная справедливость вряд ли бы впечатлила больничного бухгалтера. Если ПВР позволяют рассматривать случаи большего числа пациентов и предлагают компенсации, сравнимые с получаемыми в рамках судебной системы, то больницам, вероятно, придется раздавать гораздо больше денег большему числу людей. Руководство может предпочесть рискнуть со старой доброй судебной системой, ведь доступ к ней удается получить крайне малому числу больных, и, даже добившись разбирательства, они обычно проигрывают дело. С точки зрения нерезинового бюджета идея ПВР может показаться проигрышным предложением.
Мишель Мелло – правовед, писавшая о судах здравоохранения, – взялась изучить именно этот вопрос. Вместе с коллегами она исследовала ситуацию в четырех бостонских больницах, где были введены ПВР. Они посчитали, сколько денег потратили учреждения на компенсации за первые четыре года существования программы, и сравнили их с четырьмя похожими клиниками, где не было этой системы. В конечном счете они пришли к выводу, что ПВР не повышают расходы больниц – более того, они привели к сокращению количества судебных исков 2. Исследователи предположили, что благодаря открытому и откровенному обсуждению неблагоприятных событий с пациентами у многих отпадает желание начинать разбирательство. Это вполне логично, если учесть, что многие люди – подобно Нэнси и Мелиссе – подают в суд именно из-за того, что не могут получить информацию о произошедшем.
Принципы ПВР показались привлекательными для Нэнси – особенно акцент на прямом взаимодействии с пациентами и их родными, – и она предложила использовать часть полученных ей в качестве компенсации денег на финансирование этих программ в Канзасе. Том Галлахер согласился помочь, и через пять лет после смерти Гленна в Штате подсолнухов[82] был проведен первый обучающий семинар по ПВР. Это было скромное мероприятие, на котором присутствовали представители 20 местных больниц – в основном администраторы среднего звена. Мелисса первой взяла слово, поблагодарила собравшихся за участие и объяснила, как они пришли к этой идее. Она говорила прямолинейно, используя простые слова, однако у нее в горле все равно встал ком, когда она начала описывать, как ее отца своевременно не перевели в ожоговый центр и как он умер 11 дней спустя. Как бы ей ни было тяжело, девушка мужественно продолжала и 30 минут рассказывала о том, какой путь пришлось преодолеть ее семье, чтобы узнать, что именно случилось с отцом.
«Вот как все было», – решительно сказала она, подведя итог на 33-м слайде, где описывались все телефонные звонки, письма, беседы, запросы информации и долгие часы дачи показаний. «Но вот как все должно было быть, – поспешила продолжить она. – Как только ожоговый центр сообщил больнице, что перевод нужно осуществить сразу же, они должны были связаться с моей семьей».
Мелисса изложила четкий план действий. «Они должны были дать нам знать, что в курсе о случившемся и собираются провести расследование. А через несколько недель им следовало снова связаться с нами и сказать: „Вот что нам удалось узнать. Вот что произошло. А вот те меры, которые мы предпримем, чтобы этого не повторилось в будущем”».
«Если бы они так сделали, – продолжила Мелисса, – тем самым сообщили бы нам, что осознали, как облажались. Дали бы понять, что всерьез воспринимают свою ответственность, это показало бы их добросовестность. Если бы они так сделали… – девушка сделала паузу, и в движении ее руки, показавшей на испещренные информацией слайды на экране, чувствовалась вся усталость от многолетней борьбы, – ничего из этого бы не произошло».
Нэнси выступила сразу после нее. Первым слайдом презентации был портрет Гленна, выполненный по типу школьной фотографии: с экрана на собравшихся смотрел улыбающийся добродушный мужчина в коричневом пиджаке с галстуком. Он был директором, к которому всегда можно обратиться за помощью и двери кабинета которого всегда открыты.
В своей презентации Нэнси изложила подробности оказанного Гленну медицинского ухода, факты, на раскрытие которых ушли годы кропотливой работы. Она говорила приглушенным спокойным тоном учительницы четвертого класса, которой и была. Ее голос дрогнул лишь в конце презентации, когда она рассказала о том, как врачи ожогового центра рекомендовали ей отключить приборы жизнеобеспечения. «Это было самое тяжелое решение в моей жизни, – призналась женщина едва слышно из-за захлестнувших ее эмоций. – Через пять минут его не стало». В зале воцарилась тишина.
На последнем слайде также был портрет Гленна. Казалось, его присутствие придавало ей храбрости продолжать. «Оглядываясь назад, – сказала она набирающим силу голосом, в котором затем почувствовался нескрываемый гнев, – я сожалею о том, что не задала жару, когда тот врач поместил Гленна в палату интенсивной терапии». Ее слова с неистовым напором прокатились по залу, и люди от неожиданности вздрогнули, словно услышав, как учительница начальных классов позволила себе произнести ругательство.
Она продержалась до самого конца презентации, говоря напряженным от решимости и боли голосом. Встав рядом с портретом любимого мужа, с которым они были вместе 46 лет, Нэнси закончила выступление простым заявлением: «Теперь я знаю, что произошло, однако на один вопрос так и не получила ответа: „Почему?”»
14Включаем мозги
«Невозможно прибить к дереву желе».
Именно так Итиэль Дрор, когнитивный нейробиолог, объяснил мне, почему так трудно изменить установившийся порядок. В данном случае мы говорили о медицинском укладе, особенно в отношении врачебных ошибок и их исправления. Иерархия, стиль общения, традиции подготовки, трудовая этика, человеческие эго, социализация, профессиональные идеалы – все эти факторы глубоко укореняются в сложившейся системе и играют значительную роль как в совершении, так и предотвращении ошибок.
Кроме того, имеет место и более широкий уклад, в рамках которого существует медицинское сообщество. Так, например, в США общество традиционно ревностно защищают индивидуализм. Кроме того, оно спокойно относится к сутяжничеству. В европейских же странах люди в целом более охотно идут на ограничение возможностей отдельных людей, как в рамках медицинского обслуживания, так и судебного преследования за врачебные ошибки. Попытки изменить эти порядки, даже с благородным намерением уменьшить количество таких случаев, обречены на неудачу. Это все равно что пытаться прибить к дереву желе.
Жизнь каждой страны и больницы пронизана всевозможными правилами – писанными и неписанными, – обусловленными деньгами, ответственностью и требованиями регулирующих органов. Дрор понимает, что в нынешней системе кардинальных изменений ждать в ближайшее время не приходится. Лучшее, чего мы можем добиться, – это внесение небольших поправок в существующие системы здравоохранения.
Вместе с тем Дрор крайне недоволен тем, как обычно к этим поправкам подходят. Каждый раз, когда мы обучаем больничный персонал разбираться с каким-то одним типом ошибок, вероятнее всего бо́льшая часть указаний будет забыта уже через несколько месяцев. Каждый раз, когда мы вводим очередной чек-лист в электронной системе медицинской документации, очень вероятно, что большинство сотрудников вскоре перестанут обращать на него внимание. Завесьте коридоры сложными для восприятия плакатами, продвигающими последнюю инициативу по улучшению качества медицинской помощи, и можете не сомневаться, что уже через пару недель они сольются со стеной.
«Проблема, – говорит Дрор, – в том, что эти методы не учитывают особенности работы человеческого мозга». В качестве наглядного примера он приводит пароли. У меня, как у типичного сотрудника больницы, есть пароли от системы ЭМК, рабочего компьютера, больничной электронной почты, ящика медицинской школы, базы данных рецептурных лекарств штата, системы записи на прием, графика дежурств, программ просмотра рентгеновских снимков и ЭКГ.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России все значительно проще. Пароль от рабочего компьютера, электронные ключи. Это объясняется тем, что российский врач не имеет доступа к такой обширной базе данных.
И это лишь пароли, используемые медицинскими сотрудниками каждый день по работе. У каждого из нас есть еще добрый десяток личных кодов доступа, которые засоряют мозги. Их приходится менять каждые три – шесть месяцев, и для каждого имеются строгие – и всегда разные – требования по использованию строчных букв, цифр, специальных символов, а также геномного анализа вашего домашнего хомячка. Кроме того, юнцы из IT-отдела, едва доросшие до того, чтобы голосовать на выборах, настаивают на том, чтобы мы никогда не использовали один и тот же пароль дважды. И никогда ни за что на свете не записывали свои коды доступа.
«Эти правила выглядят внушительно на бумаге, – говорит Дрор, – однако они не принимают во внимание человеческий фактор, то, как на самом деле устроен наш мозг». Будучи человеком, который повторно использует одни и те же пароли до бесконечности, а также тайком их все записывает (конечно, храню я их в тайном месте, но все же), я была чрезвычайно рада услышать это. «Не нужно быть когнитивным нейробиологом, – говорит он, – чтобы понимать, что людям приходится записывать пароли и/или использовать один и тот же набор символов в разных системах».
Медицина очень часто идет наперекор особенностям работы человеческого мозга. Так, например, в какой-то момент в ЭМК появилась специальная графа, требующая от врача ответить «да» или «нет» на два разных скрининговых вопроса. Чтобы ответить на первый «да», нужно было нажать цифру 1, и 2 – чтобы ответить «нет». Во втором случае, однако, по какой-то совершенно неведомой причине, ответы «да» и «нет» были закреплены за клавишами «Д» и «Н». Конечно, это мелочь, однако она сводила меня с ума каждый, чтоб его, раз. Мне было чуть ли не стыдно за то, что я раздражалась по такому пустяку, однако он неизменно выводил меня из себя.