После разговора с доктором Дрором я поняла, почему: интерфейсу ЭМК недоставало логики. Мой верный мозг всегда стремится быть эффективным и поэтому не тратит времени на раздумья, когда я наталкиваюсь на первый вопрос, требующий ответа «да» или «нет», – пальцы рефлекторно тянутся к цифрам на клавиатуре, чтобы нажать 1 или 2. Конечно же, я заходила в тупик, когда пыталась повторить действия для следующего пункта, для которого требовалось уже нажать клавишу «Д» или «Н».
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В РФ нет одной утвержденной МИС, где была бы единая ЭМК. В ближайшем будущем, после цифровизации здравоохранении, будет действовать ЕГИСЗ и мы увидим, как она будет работать на практике. Сейчас в ней все «сыро» и неудобно.
Для меня это было бесконечным раздражителем, однако Дрор называл это лишней когнитивной нагрузкой, а значит, и потенциальным источником ошибок. Система ЭМК вынуждала меня тратить драгоценные ресурсы на то, чтобы решить, тянуться мне к цифрам или буквам на клавиатуре. С учетом ограниченных возможностей мозга этот идиотизм – через который мне приходилось проходить со всеми пациентами каждый божий день – расходовал часть моих когнитивных возможностей, необходимых для размышления о реальных проблемах людей и отслеживания ошибок.
Продуманная система ЭМК предлагала бы один-единственный способ отвечать на вопросы типа «да/нет», который был бы одинаковым всегда, независимо от того, нужно ли ответить на вопрос по поводу наличия у пациента аллергии на латекс, замены фирменного лекарства на препарат-дженерик[83] или о том, действительно ли я хочу увеличить шрифт, так как экран компьютера уничтожил последние остатки моей зрительной коры головного мозга.
Вопросы типа «да/нет» – это лишь один микроскопический винтик во всей системе. Однако если учесть все кажущиеся незначительными нелогичности в ЭМК, а также все иррациональные вещи в остальных бесчисленных технологических составляющих медицины (поверьте, лучше мне даже не начинать!), то в итоге получится целая уйма затраченных впустую умственных усилий, которые могли бы быть потрачены на реальную помощь пациентам. Мы должны использовать мозг для предотвращения врачебных ошибок, а не для того, чтобы разбираться с предупреждениями о совместимости препаратов со спиртовыми тампонами; или оповещениями о применении лекарства во время беременности для 70-летних пациентов; или тревожными сигналами в отделении интенсивной терапии, сработавшими из-за того, что больной почесал нос; или преследующими благие цели всплывающими окнами по поводу употребления табака, требующими одинакового количества документации как для бросившего курить полвека назад, так и для того, кто выкуривает по две пачки в день; или полями для назначения лекарств, настаивающими на разнице между капсулами и капсуловидными таблетками; или полями, просящими уточнить, воспользовались ли вы услугами переводчика очно или по телефону, сразу же после того, как вы указали, что и вы, и пациент говорите по-английски. Или же окнами «Медицинского анамнеза», который, как я хорошенько запомнила, всегда шел под номером 18 в поле выбора, однако в какой-то момент в результате добавления нового пункта был сдвинут на номер 19. И теперь под номером 18 оказался «Акушерский анамнез», который я продолжила добавлять в ЭМК каждого пациента в первую неделю после изменения, в итоге обнаружив, что его невозможно удалить. И теперь у целой кучи моих пациентов мужского пола в медицинские карты раз и навсегда добавлен акушерский анамнез. Наверное, я немного отвлеклась…
«Все это не просто вызывает стресс и раздражает, – говорит Дрор, – это угнетает». Более правдивых слов я в жизни не слышала. По окончании 10-часового дня, проведенного в борьбе с бестолковостью системы ЭМК, я чувствую себя не просто опустошенной. У меня такое ощущение, словно нас заставляют прорубать себе путь в джунглях ЭМК с помощью мачете, просто чтобы добраться до места, где мы наконец можем приступить к оказанию медицинской помощи. Если, конечно, к этому моменту у нас вообще останется хотя бы один работающий нейрон.
Появляется все больше исследований того, как токсичные условия работы в области здравоохранения способствует эмоциональному выгоранию среди врачей и медсестер. Конечно, нельзя во всем винить трудности в использовании ЭМК, однако большинство врачей назовут эту систему самой большой головной болью. Все сильнее ощущение, что вместо того, чтобы технологии помогали нам обслуживать пациентов, все перевернулось с ног на голову, и теперь мы обслуживаем технологии. Медицинская помощь была отодвинута в сторону, превратившись в своеобразный придаток главной задачи – ведения подробной документации.
В детстве Итиэль Дрор был очарован историей Пиноккио. Чтобы получить разум, требовалось чудо, какая-то волшебная пыль. Чудовище Франкенштейна, напротив, представляло собой лишь нагромождение частей тела, собранных воедино в лаборатории ученого. Дрор рос на трех континентах – его родители-профессора поочередно брали творческий отпуск – и обожал рассматривать прохожих. Он был заинтригован происходящим у них в голове, той волшебной пылью, по воле которой они совершали всевозможные действия – даже те, которые могли показаться нелогичными или контрпродуктивными. Сначала он изучал философию, однако его заинтересовали курсы по искусственному интеллекту, информатике и психологии. В конечном счете он решил написать диссертацию по когнитивной нейробиологии – казалось, это была золотая середина, пересечение всех этих областей науки.
Итиэль Дрор не является врачом, однако достаточно изучил медицинскую среду, чтобы прийти к выводу, что врачебные ошибки совершенно неизбежны. Они являются неотъемлемой частью системы. Он отмечает, что любая медицинская ситуация связана с целым морем информации – как правило, обрывочной по своей природе, – и зачастую недостает времени, чтобы должным образом всю ее изучить. Ко всему прочему, ресурсы человеческого разума ограничены, в связи с чем он постоянно вынужден выбирать, какой именно проблемой следует заняться в первую очередь. Из-за постоянной нехватки времени вкупе со стоящими на кону высокими ставками мозг нагружается еще больше, в связи с чем этому скромному органу приходится разрабатывать всевозможные стратегии выживания. Так, он фильтрует информацию, уделяя внимание определенным лакомым кусочкам данных, при этом игнорируя все остальное. Он использует различные автоматические реакции и обходные пути, опирается на кладезь предыдущего опыта и библиотеку узнаваемых закономерностей. Возможности мозга ограниченны, и он постоянно совершенствует свои механизмы, чтобы компенсировать собственные недостатки.
Это блестящие стратегии выживания, позволяющие нам достичь того, что в противном случае было бы невозможно за то небольшое количество времени, которое врачи обычно имеют в своем распоряжении для принятия решений. Вместе с тем те же самые механизмы мозга, что обеспечивают столь эффективную мыслительную деятельность, также делают его склонным к ошибкам. Он запросто попадается в такие ловушки, как зашоренность, стадное мышление, чрезмерная самоуверенность и предрассудки на любой вкус.
Как говорит Дрор, люди совершают ошибки не только из-за собственной глупости. Это происходит и из-за ума (эта мысль приносит мне своеобразное утешение). Умные мозги учатся срезать углы – именно это и позволяет им справляться с таким обилием информации, а их владельцам при этом – казаться умными. Срезание углов не является побочным эффектом ума – на самом деле оно лежит в его основе. С этой точки зрения некоторые упущения действительно можно назвать побочными эффектами нашего разума.
Врачебные ошибки, по мнению Дрора, являются неизбежным результатом того, что наша нейрокогнитивная система оказалась втиснута в изнурительную медицинскую среду. Вот почему он пришел к выводу, что устранить их невозможно. Хотя «искоренение» врачебных ошибок и звучит привлекательно в официальном девизе больницы или заявке на грант, этого принципиально нельзя добиться с учетом особенностей нашего мозга и сущности здравоохранения.
Любая медицинская ситуация связана с огромным количеством обрывочной информации, изучить которую порой просто нет времени. Поэтому врачебные ошибки часто неизбежны.
Люди используют два основных типа мышления, часто называемые просто «быстрым» и «медленным». Быстрое мышление срабатывает автоматически, оно основывается на опыте. Медленное же носит более аналитический характер. Большинство обучающих инструментов ориентированы на медленное, аналитическое мышление (когда нужно запомнить новый набор правил, пройти еще один онлайн-курс, заполнить сотый чек-лист, выдержать очередной семинар). Вместе с тем бо́льшая часть того, что мы делаем в медицине, происходит именно в пылу момента. Практически всегда у нас оказывается задействовано быстрое, основывающееся на опыте мышление, в результате чего вся эта тягостная подготовительная работа оказывается напрасной. Мы снова и снова пытаемся прибить к дереву кусок желе.
Дрор считает, что нам следует затачивать любые предлагаемые улучшения для предотвращения врачебных ошибок под то, как работает мозг на самом деле. Вместо того чтобы гоняться за недостижимой идеализированной целью устранить такие случаи, в своих исследованиях он делает упор на смягчении последствий. Поскольку от всех ошибок избавиться попросту невозможно, остается приложить усилия по минимизации урона. Главной задачей в таком случае становится быстрое выявление ошибок и еще более стремительное их исправление1.
Акцент на исправлении ошибок, а не на их предотвращении – более эффективный подход, потому что учитывает особенности функционирования мозга. Такое обучение становится гораздо более результативным. В качестве одного из примеров Дрор приводит мытье рук. Несмотря на то что поддержание чистоты является главным способом борьбы с внутрибольничными инфекциями, медицинские работники до ужаса небрежны. В моей больнице, равно как и во всех остальных, на каждой свободной поверхности висят плакаты, таблички и стикеры, призывающие персонал регулярно и тщательно мыть руки. Как утверждает Дрор, все эти упорные усилия по большей своей части являются пустой тратой времени. Мозг быстро низводит их до фонового шума в попытке сосредоточить ограниченные ресурсы на более насущных проблемах. Но что, если старший врач войдет в палату интенсивной терапии – не вымыв руки – в сопровождении всех своих интернов и ординаторов? А затем, перед тем как засунуть стетоскоп под сорочку пациента, остановится и повернется к подчиненным и, выдержав театральную паузу, спросит: «Кто-то заметил какую-нибудь ошибку?» После того как упущение назовут и обсудят, он может задать еще более важный вопрос: «Почему все промолчали, заметив, что я не вымыл руки?»