Дрор называет эту методику «Ужасом ошибки» (Terror of Error), и в ее основе лежат подобные неприятные, однако в конечном счете запоминающиеся ситуации. В особенности связанные с дискомфортом из-за необходимости возразить вышестоящему сотруднику. Все, у чего есть эмоциональная составляющая, проходит в мозге по иному когнитивному пути, чем бесконечные плакаты об обязательном мытье рук, развешенные в коридоре. Каждый раз, когда у какой-то ситуации имеется эмоциональная составляющая, она гораздо сильнее врезается в память – мы запоминаем ее на интуитивном уровне.
Как-то раз, когда я была интерном, мне нужно было провести физический осмотр пациента перед старшим врачом в рамках проверки по завершении прохождения практики в одном из отделений больницы. Либо от волнения, либо в спешке я забыла помыть руки. Когда старший врач указал на это – прямо перед пациентом, – я пришла в ужас. С раскрасневшимися щеками я смущенно подошла к раковине и выдавила на руки целый литр антибактериального мыла. Как бы то ни было, тот случай я запомнила до конца жизни – это был «Ужас ошибки». Прошли десятки лет, а я до сих пор отчетливо помню, в какой именно палате это происходило, что это был за врач, какой диагноз был у пациента, и, разумеется, полученный горький урок о необходимости мыть руки. Мои нынешние пациенты, наверное, думают, что у меня обсессивно-компульсивное расстройство, ведь я мою и перемываю руки до и после – а иногда и прямо во время – малейшего физического контакта. Публичное унижение, разумеется, не является рекомендованным педагогическим методом, однако оно подчеркивает всю силу подкрепленного эмоциями урока. Не говоря уже о необходимом наличии диспенсеров с мылом для рук у каждой раковины.
Хотя всем и хотелось бы полностью избавиться от врачебных ошибок, гораздо более реальной выглядит перспектива уменьшения их количества. Ведь их предполагает сам тип человеческого мышления.
Личные неудачи запоминаются гораздо лучше любых заученных правил. Они создают эмоциональный образ, который внедряется в глубины мозга. Этот механизм на самом деле вполне мог стать способом эволюционной адаптации. Представьте себе, как в эпоху палеолита новость о нападениях койотов в каких-то отдаленных местах достигла племени охотников-собирателей. Его вожаки могли попытаться предотвратить нападения, предупредив соплеменников: «Будьте бдительны!» или «Глядите в оба!». Они могли попытаться привить всем «Культуру безопасности». Можно напоминать людям: «Если что-то увидите, сообщите остальным». Только вот проблема в том, что среднестатистические охотники-собиратели направляют ограниченные когнитивные ресурсы, как вы правильно подумали, на охоту и собирательство. Они быстро перестают обращать внимание на эти призывы, какими бы броскими или выверенными ни были формулировки.
Но стоит только койоту схватить первого ребенка, как все в мгновение ока меняется. Эмоциональные переживания обрабатываются уже в другой части мозга, чем надоедливые предупреждения. Эти реальные чувства по определению значат гораздо больше с точки зрения выживания – возможно, именно поэтому данная когнитивная стратегия оказалась успешной в эволюционном плане.
Между тем, к счастью для нас, даже искусственно вызванные реальные переживания могут быть эффективными. Так, например, нужно, чтобы досмотрщики тщательно проверяли багаж на наличие оружия и бомб. Сотрудники, вкалывающие в аэропорту изо дня в день, воспринимают развешенные повсюду плакаты «Будьте бдительны!» как какое-то абстрактное искусство. Стоит, однако, прогнать через охрану пару поддельных бомб, и их внимание точно удастся привлечь – этот случай надолго врежется в память.
Чтобы в полной мере осознавать возможные ошибки, человек должен понимать, какие именно обходные когнитивные механизмы к ним приводят. И этому Дрор пытается учить медсестер и врачей. Помогая больницам организовывать программы по моделированию различных клинических ситуаций, он создает такие условия, чтобы сотрудники непременно допустили ошибки. Только в его сценариях пациент в итоге вовсе не обязательно выживает – как в большинстве случаев – Дрор делает так, чтобы медработники непременно столкнулись со смертью, пускай и гипотетической. Когда дело касается ситуаций, в которых ставки особенно высоки – таких как сепсис, остановка сердца, интубация, хирургические ошибки и просчеты с лекарствами – важно, чтобы люди почувствовали, как в результате их решений и действий все может выйти из-под контроля. За счет практического аспекта обучения они с наибольшей вероятностью воспользуются полученными знаниями при взаимодействии с реальными пациентами.
Моделирование подобных ситуаций является более предпочтительным вариантом, так как в реальности такие катастрофы могут терять педагогическую эффективность, принося человеку чрезмерные страдания. Помню, как я, будучи ординатором, напортачила с пациентом, у которого был диабетический кетоацидоз[84], чуть было не доведя его до остановки сердца. Я закончила интернатуру всего несколькими днями ранее и была настолько опустошена случившимся, что два дня не могла отскрести себя от линолеума, не говоря уже о том, чтобы проанализировать случившееся и понять, как нужно поступить в следующий раз, чтобы больше подобного не допустить. Таким образом, мне нравилось то, что Дрор предпочитал смоделированные ситуации личному опыту. Думаю, можно смело предположить, что пациенты тоже предпочтут вымышленную ситуацию реальному «Ужасу ошибки».
Дрор назвал еще несколько причин, делающих личные переживания не самым эффективным инструментом обучения. Подобные ситуации зачастую связаны с редкими болезнями или случайностями, которые не всегда можно обобщить. Кроме того, люди склонны перебарщивать в стремлении не допустить повторения того, с чем столкнулись лично, в особенности если речь идет о какой-то трагедии. Моделируя различные ситуации, можно – как это изящно называет исследователь – «откалибровать эмоциональную травму», а затем обсудить произошедшее, чтобы этот опыт наверняка стал конструктивным, а не деструктивным.
Кроме того, чрезвычайно важно проводить обучение в группах, а не индивидуально. Во-первых, чаще всего медицинская помощь оказывается коллективно, а огромное количество ошибок связано с неэффективным обменом информацией между сотрудниками. Кроме того, на деле информация зачастую рассеяна между персоналом. Медсестры в курсе основных жизненных показателей, интерн знает результаты КТ, старшему врачу известен общий анамнез, физиотерапевт имеет представление о самых слабых местах пациента. Таким образом, групповое обучение смягчению последствий ошибок больше соответствует реальности. Кроме того, в условиях коллектива люди могут заниматься гораздо более простой задачей выявления ошибок, совершенных другими, прежде чем со всей строгостью рассмотреть собственные действия.
Можно было бы организовать тренинг по обучению необходимым действиям в случае низкого давления у пациента в палате интенсивной терапии. Группа врачей и медсестер помещается в смоделированную ситуацию, в которой у больного развивается гипотония. Каждый из них владеет какай-то частью информации о пациенте, и совместными усилиями им необходимо определить, как справиться с гипотонией и поддержать почки и мозг в рабочем состоянии, избежав при этом скопления жидкости в легких и не спровоцировав аритмию сердца.
Подобные смоделированные ситуации быстро начинают казаться участникам реальными, особенно если один из них, будучи представителем обучающего персонала, незаметно вносит ошибки в процесс (предлагает лекарство, на которое у пациента аллергия, путает кнопки на инфузионном дозаторе, забывает базовые протоколы, обращаясь не к тем сотрудникам по поводу проблем, которые не в их компетенции). В рамках обучения оборудование может быть переставлено так, чтобы все было не на привычном месте. Можно использовать реальные отвлекающие факторы: пусть кому-то из сотрудников напишут на пейджер или позвонят, а в расположенной неподалеку микроволновой печи кто-то из коллег будет разогревать рагу. Медиков можно поставить в условия нехватки персонала, «вызвав» одну из медсестер на помощь другой медицинской группе, так как их сотрудница заболела. Чрезвычайно важное лекарство может не поступить вовремя. Пациент может говорить на испанском, а администратор по ошибке – послать переводчика с исландского. Организаторы могут устроить пожарную тревогу. Система ЭМК – оказаться временно недоступной из-за планового обслуживания, но «спасибо за понимание».
Очень часто причиной врачебных ошибок становится проблема коммуникации в медицинском коллективе, ведь качественное лечение возможно только в команде.
Дрор выступает за использование подобных «саботажных» методов, потому что они позволяют вызвать контролируемые ошибки. Они обостряют восприятие промаха в конструктивном ключе, особенно если ситуация оборачивается катастрофой. И разумеется, эти диверсии имитируют то, что случается в реальной жизни, так что их можно назвать практической подготовкой. Между тем огромным преимуществом является то, что сотрудникам гораздо проще выявлять и анализировать эти намеренно спровоцированные ошибки во время итогового обсуждения. Размявшись с ними, они могут перейти к неприятной задаче выявления своих собственных ошибок и промахов.
Эти методики особенно действенны в вопросах коммуникации. Нам без конца твердят, что неэффективное взаимодействие приводит к ошибкам. Только вот, если доставать врачей и медсестер призывами к полноценному общению, это приведет к примерно такому же результату, что и повтор этого совета маленьким детям (либо подросткам, либо хомякам). Если медики начинают в процессе выполнения такого упражнения терять пациента из-за плохой коммуникации, то хорошенько усваивают полученный урок и гораздо более вдумчиво обсуждают случившееся после.
Обучение становится еще более эффективным, когда происходит неожиданно. Так, например, целью упражнения, представленного как тренинг по поддержанию нормального артериального давления при гипотонии, на самом деле может быть обучение навыкам выявления и лечения сепсиса. Если бы занятие назвали «тренингом по сепсису», то все бы только и думали, что о сепсисе и ничего бы не усвоили о его