распознании, что – как мы с вами видели – может быть очень непростой задачей.
Аналогично, если бы практическое занятие было названо «тренингом по общению», то прозвучало бы столько «пожалуйста», «прошу прощения» и «благодарю», что можно было бы подумать, будто это вечерний прием у английской королевы. В конце концов, мы все обучены прилежно делать то, что, как нам кажется, ожидает увидеть или услышать оценивающий наши старания человек. Лучше уж устроить тренинг по лечению астмы, при проведении которого будут отработаны ошибки, возникающие в результате плохого взаимодействия.
Что самое главное, такие занятия никогда не должны называться «Исправление врачебных ошибок». Трудно представить себе ярлык, который бы более активно призывал участников соответствовать всем предъявляемым требованиям. Вместо этого такие тренинги должны быть незаметно интегрированы в стандартное обучение действиям при остановке сердца, надпочечниковой недостаточности или остром психозе, чтобы ошибки стали лишь частью процесса изучения этой темы.
Когда сотрудники извлекают урок на своем личном опыте – придумывают, как сплотить неорганизованную группу или что делать, если нет какого-то оборудования, – то полученный урок врезается в память. Основное внимание уделяется не предотвращению ошибок, а скорее их выявлению и немедленному исправлению. Разбираться с этим на ходу, в то время как (гипотетический) пациент находится при смерти, – это само воплощение того, что Итиэль Дрор называет доходчивым обучением. Сравните такой подход с тем, как обычно преподают медицину: затемненный до мрака планетария лекционный зал, огромная простыня быстро сменяющих друг друга слайдов в PowerPoint, на каждом из которых перечень из 87 пунктов, написанных шрифтом субатомного размера, в сопровождении серии непостижимых графиков, и монотонно бубнящий лектор, который, как бы извиняясь, говорит: «Я понимаю, что разглядеть трудно, но…» Трудно придумать менее доходчивый метод обучения. С тем же успехом можно раздать всем собравшимся в зале по таблетке валиума и распустить по домам. Объем усвоенного материала при этом не изменится, однако вы по завершении курса, наверное, получите хвалебные отзывы от студентов.
Смоделированные ситуации могут поражать своей реалистичностью. Одним теплым весенним днем я выполняла весьма необычные обходы палат в одном из огромных кирпичных зданий больницы Бельвью, построенных в 1905 году. За последние 100 лет отделение прошло полный цикл. На протяжении поколений в нем ухаживали за самыми больными жителями Нью-Йорка, однако, когда было возведено новое здание, его отвели под офисные и складские помещения. Теперь же оно снова вернулось к роли больничного отделения с полностью оборудованными палатами и суетящимся персоналом в белых халатах или синих хирургических костюмах. В роли пациентов были все те же коренные жители Нью-Йорка – разве что актерского таланта у них теперь было побольше.
Через зеркало Гезелла[85] я наблюдала за пациентом, ерзающим в распахнутой сзади хлопчатобумажной больничной сорочке. Периодически раздавался сухой кашель. Его партнер нервно расхаживал по палате, время от времени присаживаясь на стул и наклоняясь к кровати. Мужчины сжимали и разжимали руки, пытаясь успокоить друг друга. Несмотря на антибиотики, у пациента с пневмонией не наблюдалось улучшений. Рентген грудной клетки показал, что вокруг легкого скапливается все больше жидкости. Если она была лишь реакцией организма на пневмонию, то, скорее всего, ушла бы сама собой. С другой стороны, если жидкость была гноем – эмпиемой плевры, – то хирургу для ее выведения нужно было установить в грудную полость пациента широкую дренажную трубку. Кроме того, за пневмонией мог скрываться рак легких, и в таком случае жидкость таила в себе злокачественные клетки.
Чтобы выяснить, в чем именно дело, врачам нужно было выполнить прямо в палате плевральную пункцию – взять образец жидкости на анализ. Для этого через мышцы спины вводится игла среднего размера – достаточно глубоко, чтобы добраться до жидкости, но чтобы при этом (упаси боже!) не проткнуть легкое. Перед этим, однако, нужно, чтобы пациент подписал форму информированного согласия. Поскольку это был академический центр, выполнять задачу отправили студентку-медика.
В накинутом поверх медицинского костюма коротком белом халате, студентка, вцепившись пальцами в прижатый к груди планшет для бумаг, объяснила ситуацию, а также причину проведения пункции. Пациент и его партнер заметно побледнели, когда она стала перечислять возможные риски: коллапс легкого[86], внутреннее кровотечение, а также распространение инфекции. Впрочем, девушка сама побледнела от осознания всего ужаса описываемых ею потенциальных последствий. Казалось, ее не меньше пациента беспокоит мысль о том, что игла может проткнуть один из его жизненно важных органов. Она постаралась не особо запугивать больного, однако это казалось невозможным. Пациент и его партнер колебались между робким подбадриванием и безумной паникой, осыпая студентку вопросами, не на каждый из которых она знала ответ, о процедуре, которую сама никогда не проводила.
В следующих трех палатах другие студенты-медики одновременно подвергались тем же самым пыткам, добиваясь информированного согласия у больных пневмонией и их взволнованных партнеров.
В четырех палатах дальше по коридору обучающиеся пытались решить, что делать после операции с пациентом, у которого перестала выделяться моча, в то время как медсестра в стерильном костюме нетерпеливо ждала их ответа. Было ли это предвестником почечной недостаточности? Был ли пациент на предсмертном одре? По другую сторону коридора располагались четыре палаты, в которых студенты-медики пытались совладать с жалующимися на головную боль пациентами, у которых чудовищно подскочило давление. Была ли головная боль независимым симптомом или же служила признаком назревающего кровоизлияния в мозг? Пациенты были подставными, однако испытываемый студентами стресс – самым что ни на есть настоящим.
Эти врачи заканчивали обучение, и вскоре им предстояло стать дипломированными интернами. Они участвовали в тренинге под метким названием «Первое ночное дежурство» – эту программу моделирования реальных клинических сценариев разработала преподавательская группа под руководством моих коллег из Нью-Йоркского университета Адины Калет и Сондры Забар. У студентов было 10 минут, чтобы разобраться с этими напряженными ситуациями – с участием невероятно убедительных актеров, – после чего им нужно было рассказать о пациентах (настоящим) старшим ординаторам или лечащим врачам, которые должны были с пристрастием расспросить их о клинических подробностях. Затем обучающиеся должны были принять участие в том, что многие по праву считают самой ценной составляющей тренинга, – групповом обсуждении для анализа своих действий в смоделированной ситуации. Член кафедры помогает проводить обсуждение, однако именно студенты разбираются в обнаруженных проблемах: медицинских, эмоциональных, организационных или связанных с больничной иерархией. Они раз за разом называют такие тренинги одними из самых эффективных методов обучения в медицинской школе.
Но действительно ли они помогают справиться с врачебными ошибками? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно было бы собрать достаточно большое количество актеров (а также наблюдателей, да еще и подготовить соответствующее число палат), чтобы по полученной выборке можно было с достаточной уверенностью судить об изменении уровня ошибок – последствий, которые мало того что редко случаются, так еще выявляются с большим трудом. Таким образом, потребовались бы грандиозные усилия, которые дали бы весьма сомнительный результат. Тем не менее уже были получены обнадеживающие данные 2. Подобные тренинги для таких процедур, как установка центральных катетеров, интубация пациентов и проведение колоноскопии, дали положительный результат для пациентов: количество инфекций снизилось, а процент успешно проведенных интубаций и колоноскопий повысился. Очевидно, оценивать качество проведенных процедур гораздо проще, чем анализировать эффективность процесса получения информированного согласия или выяснения причин, по которым у пациента прекратилось выделение мочи. Однако моделирование клинических ситуаций является многообещающим методом повышения безопасности больных, который избавляет их от необходимости выступать в качестве подопытных кроликов.
Моделирование клинических ситуаций в условиях, приближенным к реальным, – отличная мера профилактики врачебных ошибок. Ведь личный опыт запоминается лучше правил.
Наблюдая за этими тренингами, я не переставала удивляться тому, насколько реальным выглядело происходящее. Актеры ни на секунду не давали студентам расслабиться – они задавали им трудные вопросы, захлебывались кашлем и были переполнены эмоциями. Хотя учащиеся и знали, что все было не по-настоящему, позже они признавались мне, что, оказавшись в палате, полностью погружались в происходящее, словно это был реальный случай во время работы.
Единственным заметным отличием от настоящего ночного дежурства в Бельвью было то, что актеры, пока студенты докладывали старшим врачам, в подсобном помещении обменивались впечатлениями о своих многочисленных прослушивания и театральных постановках. В день, когда я была наблюдателем на тренинге, два актера – один в сорочке пациента, другой в костюме медсестры – выяснили, что оба участвовали в мюзикле «Кордебалет», хотя и в разное время. Не теряя ни секунды, они пустились в пляс, исполнив прекрасный бродвейский номер. Сорочка была не до конца завязана сзади и поэтому вздымалась, словно парус во время резких пируэтов. Когда оба танцора невероятно слаженно закончили свой номер, вызвав бурю аплодисментов случайных зрителей, сорочка лениво опустилась на место.
Впрочем, если подумать, то нечто подобное наверняка уже