случалось в какой-то момент в палатах Бельвью.
Как я уже говорила ранее, современные технологии способны приводить ко всевозможным ошибкам. Вместе с тем они, разумеется, способны и их предотвращать, для чего изначально большинство из них и были разработаны в первую очередь. По мнению Итиэля Дрора, главное при создании новых технологий – учитывать когнитивные ограничения человека. Идея в том, чтобы совершенствовать систему – а не людей – для повышения безопасности работы с ней. Чтобы добиться снижения уровня ошибок, технологии не обязательно должны быть слишком сложными, но всегда – удобными в использовании. Этого зачастую можно добиться самыми простыми средствами. Так, например, в операционных у анестезиологов есть доступ к кислороду и азоту. В прошлом пациенты порой умирали, когда им по ошибке давали не тот газ. Чтобы это предотвратить, баллоны стали окрашивать в разные цвета, однако ежегодно все равно происходило несколько случаев, когда шланги оказывались перепутаны. Наконец, кто-то придумал изменить дешевые маленькие разъемы, сделав их разного размера для каждого из газов. С тех самых пор подсоединить шланг к баллону с не тем содержимым просто физически невозможно.
Еще одним решением в этом когнитивном ключе стало стандартное размещение оборудования и материалов. Так, например, в реанимационной тележке – используемой для реанимации пациентов с остановкой сердца – все должно быть размещено строго определенным способом, чтобы можно было быстро найти необходимые лекарства, не рискуя при этом ничего перепутать. А еще лучше положить все так, чтобы это было удобно для мозга. В ходе одного исследователя ученые предложили фармацевтам и медсестрам разложить препараты в реанимационной тележке в соответствии с тем, как они их применяли на практике. Использование нового варианта раскладки позволило сотрудникам быстрее и с большей точностью использовать лекарства в сравнении с традиционно применяемым вариантом 3.
У некоторых лекарственных препаратов названия очень похожи. Ну как можно хоть раз не перепутать, например, лунесту и неуласту?
Другие ошибки можно свести к минимуму, решив проблему схожих названий препаратов, которые мозг с трудом различает. Не нужно копаться в этимологических глубинах языка, чтобы вообразить возможные ошибки с лекарствами с названиями вроде дитропан и диприван. Вы вряд ли обрадуетесь, если случайно вырубите внутривенным анестетиком человека со слишком активным мочевым пузырем. Точно так же лучше не путать лунесту и неуласту, чтобы не ввести страдающему от бессонницы несчастному полный шприц стимулятора работы костного мозга.
Из всех букв алфавита можно составить больше септиллиона[87] слов. Таким образом, нет никакой логической причины для того, чтобы целекса, целебрекс и церебикс сосуществовали в одной фармакологической вселенной, учитывая то, что они лечат депрессию, боли и судороги соответственно. То же самое касается ламиктала и ламизила, если, конечно, вы не собираетесь лечить судорожные припадки противогрибковым кремом.
И раз уж мы заговорили об этом, следует также заняться опаснейшим образом созвучными препаратами, которые в качестве дополнительного бонуса еще и совершенно невозможно произнести. Мне очень интересно, что за гении придумали фарсигу и фетзиму? Их креативность сделала возможной случайное лечение диабета антидепрессантами, заставив врача в процессе сломать язык. Созвучные и труднопроизносимые названия лекарств – отличный пример непродуманных мелочей, захламляющих современную медицину. Из-за всех них впустую тратится огромное количество мыслительной энергии, которая должна быть направлена на уход за пациентами.
Чтобы свести к минимуму ошибки и повысить безопасность больных, нам необходимо принять во внимание человеческий фактор и разрабатывать системы и методы обучения, заточенные под особенности нашего серого вещества. Когда называются приоритетные задачи здравоохранения, необходимость принимать во внимание тонкости работы мозга обычно не попадает в первый десяток. А должна. Иначе мы просто продолжим прибивать к дереву кусок желе.
15Все по порядку
Когда в больнице что-то идет не так, традиционно проводится собрание по заболеваемости и смертности. На нем случившееся разбирается в мельчайших деталях с целью сосредоточиться на конкретных упущениях в медицинском уходе. Более широким подходом к разбору ошибок является так называемый анализ первопричин, в ходе которого разбирается не только то, что пошло не так, но и то, какие слабые места в системе сделали это возможным (и разумеется, как не допустить такого в будущем).
Случай Джея иллюстрирует тот факт, что врачебная ошибка редко бывает вызвана каким-то одним конкретным действием. На самом деле – что мы также наблюдали в случае с Гленном и Джеком Эдкоком – большинство из них становятся результатом целой череды действий, которые усугубляют последствия друг друга. Каждая мелочь в отдельности не может привести к печальному исходу, однако вместе они становятся на это способны.
Напомню, что Джей был здоровым мужчиной 39 лет, которому диагностировали острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). Он прошел первый курс химиотерапии (индукционную химиотерапию), и несколько дней спустя его пришлось снова положить в больницу с жаром и низким уровнем лейкоцитов (нейтропения). На протяжении трех дней ему становилось все хуже. Его лечили от инфекции крови, вызванной метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МРЗС), однако в итоге у него остановилось сердце, и он умер.
«Хочу, чтобы вы знали, – написала мне Тара, – что я понимаю: ОМЛ с трисомией 11-й хромосомы – штука очень серьезная, так что прекрасно осознаю, что статистика была не на стороне Джея. Тем не менее моего мужа убил не рак – его убила невылеченная инфекция».
Давайте же попробуем разобрать ошибки, допущенные в случае Джея, которые привели к трагическому исходу. Тщательно все обдумав, я смогла выделить несколько конкретных действий, которым довольно легко дать оценку, таким как решение об извлечении центрального катетера или переводе Джея в палату интенсивной терапии. Были сделаны и другие, менее очевидные ошибки, которые не так просто описать, – промахи, связанные со взаимодействием между людьми и больничным укладом. Их гораздо труднее втиснуть в рамки строгих алгоритмов, однако они вносят во врачебную ошибку не меньший вклад.
Имеет смысл рассмотреть каждую из этих ошибок по очереди, так как из каждой можно извлечь немало информации. Кроме того, они демонстрируют, как связаны в медицине конкретные и менее осязаемые аспекты оказываемой помощи. Они проливают свет на трудности предотвращения врачебных ошибок: можно без труда создать чек-лист по определению причин жара или составить правила удаления постоянного катетера, однако невозможно придумать контрольные списки по тщательности, внимательности, эффективному общению, самокритичности или профессиональной ответственности.
Спустя два дня после выписки Джея из больницы после индукционной химиотерапии у него брали кровь на анализ в кабинете врача. Медсестра, которая этим занималась, никак не могла подсоединить вакутейнер к его постоянному катетеру. В какой-то момент прибор и вовсе упал на белую бумагу, которой была застелена смотровая кушетка, где сидел пациент. Медсестра подняла вакутейнер, заново подсоединила его и продолжила брать кровь, после чего промыла катетер физраствором.
Тара убеждена, что инфекция в крови Джея стала результатом именно этого действия и вакутейнер был заражен в момент прикосновения к кушетке, после чего инфицировал и катетер. МРЗС способен жить вне человеческого организма в течение несколько дней и даже недель, так что ее предположение вполне правдоподобно (МРЗС обнаруживали на стетоскопах, медицинской одежде, поручнях кровати и больничных занавесках, а также известны случаи связанных с ними вспышек внутрибольничных инфекций). Разумеется, подтвердить теорию Тары могло бы лишь обнаружение штамма стафилококка, идентичного найденному в крови Джея, в бакпосеве, взятом с того самого вакутейнера.
Чтобы пациент умер, одной врачебной ошибки мало: обычно к такому исходу приводит целый ряд просчетов, проблем и упущений.
Тем не менее, даже если прибор и не стал причиной инфекции, действия медсестры все равно были недопустимыми. Устройство для забора крови, упавшее на смотровую кушетку, следует незамедлительно выбросить (или провести его полную стерилизацию перед повторным использованием). Для пациентов с ослабленной иммунной системой это особенно важно. Медики, ухаживающие за пациентами с подавленным иммунитетом, должны быть в этом плане осторожнее.
Таким образом, совершенно ясно, что в обращении с вакутейнером была допущена ошибка, однако невозможно утверждать, привели ли действия медсестры к попаданию МРЗС в кровь Джея. Данный случай подчеркивает тот факт, что наличие ошибки и неблагоприятного результата не обязательно означает, что они связаны между собой. Более того, даже если бы неправильно использованный вакутейнер действительно привел к заражению, все равно нельзя было бы утверждать, что это событие стало главной причиной смерти Джея. Как в случае со многими врачебными ошибками, обычно требуется огромное количество просчетов большого числа людей, чтобы вызвать смерть пациента.
Когда я впервые читала о случае Джея, помню, все больше нервничала по мере ухудшения его состояния. Медперсонал сопротивлялся тому, чтобы взять и вытащить из него этот злосчастный катетер. Если что-то и удается вбить в голову людям за год интернатуры, так это то, что, как только у любого пациента подскакивает температура, все инородные тела (центральные, мочевые, артериальные катетеры) необходимо немедленно извлечь, если отсутствуют веские причины этого не делать.