Для больных с подавленной иммунной системой, вроде Джея, этот вопрос стоит особенно остро. Если у пациента с нейтропенией, у которого поднялась температура, внутри остается какое-то инородное тело, то на это должна быть веская и четко сформулированная причина. Так, например, если полностью отсутствуют какие-либо варианты венозного доступа и при избавлении от катетера больной не сможет получить жизненно важные лекарства, то врач может принять вынужденное решение оставить катетер на месте. В данном случае, однако, это было не так. Тара с немалой гордостью отметила, что у Джея были «прекраснейшие вены», чего, разумеется, можно ожидать для человека 39 лет, который прежде никогда сильно не болел. Катетер также может быть оставлен и по другой причине: если был четко идентифицирован какой-то другой источник инфекции (например, мочевые пути), однако даже в таком случае большинство врачей все равно бы извлекли катетер, чтобы избежать возможности распространения там болезнетворных микроорганизмов из мочевой системы – особенно у пациента с подавленным иммунитетом.
Тем не менее все сомнения отпадают, как только бакпосев дает однозначные доказательства наличия бактерий. Нейтропения, жар, инородные тела и бактерии в крови – гремучая смесь. Единственное, что можно в данном случае немедленно исправить, – это убрать все инородные тела.
После обнаружения бактерий в крови может понадобиться до 24 часов, чтобы уточнить их вид для подбора антибиотиков.
Следует признать, что после обнаружения бактерий в посеве крови может понадобиться еще до 24 часов, чтобы уточнить их вид для подбора антибиотиков. Кроме того, «положительный результат посева крови» иногда может быть ложной тревогой, если он выявляет непатогенные бактерии, которые оказались там просто за компанию (так называемое загрязнение). Тем не менее в случае, если у пациента с высокой температурой еще и ослаблена иммунная система, уж точно можно не ждать целые сутки, чтобы убедиться, не банальное ли загрязнение всему виной – слишком уж высоки ставки. Таким образом, при одном только намеке на «положительный результат посева крови», медики, как правило, обязаны убрать катетер немедленно.
В полдень в то воскресенье, за два дня до смерти Джея, медсестра сказала о результатах посева крови: «Там куча всякой дряни». Пройдет еще 24 часа, прежде чем микробиологическая лаборатория определит, что это МРЗС. Обнаружение в посеве разных микроорганизмов – если медсестра действительно имела в виду именно это – чаще происходит при загрязнении образца, но точно не исключает инфекции. Джей только что прошел химиотерапию, его иммунная система была ослаблена, и на протяжении 48 часов у него не спадала высокая температура, несмотря на антибиотики широкого спектра действия, которые ему давали. Я не вижу ни одной вразумительной причины оставлять катетер на месте.
Мало того что катетер не извлекли, так в следующие 24 часа его еще и активно использовали для введения физраствора, антибиотиков и переливания крови. Если катетер действительно был источником инфекции, то на протяжении этих суток в кровоток Джея постоянно попадали новые бактерии.
На следующий день обнаруженные в посеве крови микроорганизмы были идентифицированы как МРЗС – у Джея действительно была инфекция. Золотистый стафилококк обитает на коже, так что очевидным источником заражения был именно катетер, который пронизывал кожу мужчины и служил путепроводом в его кровоток. Тем не менее его нельзя было удалить сразу же, потому что уровень тромбоцитов в крови был угрожающе низким и была велика вероятность кровотечения. Понадобилось еще несколько часов, прежде чем Джей получил достаточно тромбоцитов, чтобы катетер можно было удалить без риска. Можно поспорить о точной хронологии событий, однако нет никаких сомнений, что зараженный катетер оставался в организме пациента дольше, чем должен.
Почему Джея не перевели в палату интенсивной терапии? Этот вопрос не давал мне покоя, когда я читала о постепенном ухудшении его состояния на протяжении трех дней госпитализации. Столько раз у меня возникала мысль: «Господи, тут-то бы я точно позвала на помощь» или «Сейчас бы я сама схватила каталку и отвезла пациента в отделение интенсивной терапии». Нужно признать, что это отчасти отражает особенности индивидуального подхода. У каждого врача или медсестры вырабатывается особый стиль работы, и одним из ключевых требований является осознание собственного уровня комфорта и своих предубеждений. Я знаю, что склонна быть консервативной – по крайней мере, с медицинской точки зрения. Так, например, я стараюсь обходить стороной новые лекарства, пока пыль не уляжется. Минусом такой нерешительности является то, что пациенты могут упустить пользу новых препаратов, однако я, надеюсь, смогу избежать каких-то пока еще неведомых катастроф. Другие врачи считают, что потенциальная польза для больных значительно перевешивает риски, и назначают эти новые лекарства, как только они появляются на рынке. Не то чтобы какой-то один подход был правильным, а другой – нет. Это просто два разных стиля врачебной практики.
Доктора Мюллер и Питерсон, возможно, спокойнее относятся к острым заболеваниям, чем я, поскольку в своих специальностях – онкологии и пульмонологии – чаще сталкиваются с пациентами в критическом состоянии. Или же их поведение могло попросту стать отражением общего подхода к врачебной практике, который не может быть правильным или неправильным – все дело в характере отдельно взятого человека.
На одном конце спектра находятся врачи-ковбои, для которых бы перевод пациента в палату интенсивной терапии стал своего рода признанием собственной неудачи, намеком на то, что им не хватает мужества, чтобы справиться. За последние годы подобная ковбойская медицина стала менее распространенной, все теперь менее терпимо относятся к этим движимым собственным эго альфа-врачам. Раз уж на то пошло, по моим наблюдениям, в наши дни маятник качнулся в обратную сторону. Медики запрашивают дополнительные консультации специалистов, когда в них нет необходимости, или же настойчиво добиваются перевода пациента в отделение интенсивной терапии, потому что боятся ухаживать за тяжелобольными в обычной палате. Как правило, это связано с нежеланием брать на себя ответственность вкупе с боязнью иска о халатности (хотя порой так делают из-за банальной лени). Поскольку мне не довелось лично поговорить ни с одним из врачей Джея, я не могу судить о причинах их нежелания переводить его в палату интенсивной терапии. Вполне вероятно, что у них были на то какие-то веские клинические причины. Тем не менее меня поразило то, что медики позволили пациенту, организм которого постепенно отказывал, остаться в обычной палате, в то время как в больнице имелось отделение интенсивной терапии (в клиниках без него приходится принимать во внимание дополнительные риски, связанные с транспортировкой нестабильного больного на машине скорой помощи или на вертолете).
По моему опыту, однако, именно в этот момент медсестра встает и заявляет: «Этого пациента следует немедленно перевести с моего этажа в интенсивную терапию». Младший медперсонал совершенно ясно представляет себе объем медицинской помощи, который может быть оказан в их конкретной клинической среде (обычной палате, приемном покое, послеоперационном отделении, кардиореанимации и т. д.), так что обычно не стесняются говорить, когда это не соответствует нуждам пациента.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В российской системе здравоохранения такие решения имеет право принимать только врач.
К счастью или нет, медсестры обычно гораздо чаще врачей стремятся перестраховаться. Единственная возможная придирка к такому подходу заключается в том, что некоторые слишком строго определяют объем медицинской помощи. И, когда потребности кого-то из пациентов хотя бы на миллиметр выходят за эти рамки, его тут же переводят, прежде чем врач успеет достать из кармана стетоскоп. Таким образом, меня сильно удивило то, что медсестры не стали дружно требовать перевода Джея.
Некоторые медсестры действительно не особо охотно идут наперекор врачам (хотя в больницах подобное обсуждение должно поощряться), однако они уж точно могли доложить старшему, если бы почувствовали, что какая-то ситуация вышла за рамки их компетенций. Старшая медсестра отвечает за то, чтобы в отделении было достаточно сотрудников для ухода за всеми пациентами, и не может позволить, чтобы на одного человека приходилось тратить чрезмерные ресурсы. Зачастую она настаивает на немедленном переводе критически больного в интенсивную терапию исключительно из соображения укомплектованности персоналом.
Первый старший ординатор-гематолог – доктор Амир – предположил, что у Джея может быть острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), после того как ранним утром в четверг назначил газовый анализ артериальной крови. Его предположения, может, и не были подтверждены сделанной позже в тот день компьютерной томографией, однако ОРДС – это одно из тех тревожных слов, к которым медсестры относятся максимально серьезно. Услышав его от кого-либо из врачей – даже от младших, – старшая медсестра, как правило, начинает убеждать лечащего врача немедленно перевести пациента. Дополнительно следует отметить, что типичные признаки ОРДС на рентгеновских и КТ-снимках могут отсутствовать у пациентов с ослабленной иммунной системой. Черно-белые тени, являющиеся для рентгенологов сигналом о наличии проблем, появляются в результате воспалительной реакции. Когда же от лейкоцитов после химиотерапии остается пустое место, организм оказывается попросту не способен вызвать стандартную воспалительную реакцию, в связи с чем у пациента может иметься ОРДС, даже несмотря на отрицательные результаты рентгена.
Глядя на все это, у меня складывается впечатление, что у всех отсутствовало чувство экстренности. Мне известно лишь – правда, и то из вторых рук – то, что неуклонно ухудшающееся состояние Джея не призывало к действию никого из ухаживающих за ним медиков. Врачи, казалось, не предпринимали агрессивных мер, а никто из медсестер не поднял тревогу ни по клиническим причинам, ни из-за нехватки персонала. Было ли дело в том, что они не осознавали тяжесть ситуации? Или им недоставало знаний? Может, они не видели картину целиком, мыслили недостаточно широко? Им не хватило времени, чтобы проанализировать все полученные данные? Я понимаю, что у меня есть несправедливое преимущество