– я могу задним числом изучить всю имеющуюся на тот момент информацию, однако меня все равно настораживает отсутствие какой-либо реакции.
После смерти Джея Тара узнала один необычный факт об отделении трансплантации костного мозга (ОТКМ) в этой больнице. Это было частное отделение. То есть оно работало практически как отдельное учреждение внутри больницы. Таким образом, больного нельзя было просто перевести туда – сначала его нужно было выписать из ОТКМ (как если бы он отправился домой), а затем принять в отделении интенсивной терапии как совершенно нового пациента.
Слишком уж много бумажной работы, особенно если по факту человека нужно просто перекатить с одного этажа на другой. С какой стати больнице отдавать одно из отделений в частные руки, тем самым выставляя все эти бюрократические преграды? Все медсестры ОТКМ, как узнала Тара, работали на стороннее агентство. С какой стати клинике нанимать внештатных медсестер, вместо того чтобы использовать собственных?
Я, может, и покажусь циничной, однако, когда дело касается административных перестановок в системе здравоохранения, как правило, причина (хотя, должна признать, и не всегда) кроется в деньгах. Больницы постоянно ищут способы раздобыть деньги, и некоторые придумали отдавать часть своих услуг в частные руки – зачастую это касается тех структур, которые сами по себе достаточно самостоятельны. Так, например, отделения лучевой диагностики, как правило, существуют достаточно обособленно. Пациенты, нуждающиеся в их услугах, направляются туда лишь на короткое время, после чего возвращаются на «базу» (в терапевтическое, хирургическое отделение и т. д.). Кроме того, для лучевой диагностики и терапии используется дорогостоящее оборудование, на содержание и обслуживание которого расходуется много денег.
Некоторые упущения врачей могут быть объективно объяснены. Например, у людей со слабым иммунитетом на КТ могут отсутствовать признаки дыхательной недостаточности с воспалением в легких.
Частные компании заприметили возможность: они могли открыть частные отделения лучевой диагностики в разных больницах, а затем использовать одних и тех же специалистов для изучения снимков. Этим экспертам даже не нужно было бы присутствовать на месте – они могли просматривать снимки прямо из дома. Например, из Эстонии, где их услуги обходятся дешевле. Для отдельных больниц услуги подобных компаний стоят дешевле, чем самостоятельное обслуживание отделения и наем сотрудников. Частные же фирмы могут получать прибыль за счет совместного использования специалистов и даже оборудования в разных больницах. Казалось бы, все в выигрыше – во всяком случае с финансовой точки зрения.
Помню, как впервые столкнулась с чем-то подобным. Отделение реабилитации в нашей больнице работало как отдельная клиника, хотя и не было отдано в частные руки. Это вечно действовало мне на нервы. Чтобы перевести пациента в любое другое отделение – хирургическое, гериатрическое[88], акушерско-гинекологическое, – было достаточно лишь поговорить с его сотрудниками, а затем передать им больного. Когда же дело касалось отделения реабилитации, нужно было пройти через весь процесс выписки – бесконечные бумаги и хлопоты, которые взваливались на плечи и без того перегруженных работой медиков. Пациента нужно было лишь спустить на четвертый этаж, однако для перевода требовалось столько же документов, как и для полной выписки из больницы.
Вместе с тем организационные неудобство были даже не главной проблемой – сама идея подобной системы казалась мне в корне неправильной. Мы же все являемся частью одной больницы, так ведь? Все службы клиники – акушерство, педиатрия, неотложная медицина, неврология, внутренние болезни, онкология, психиатрия, хирургия, лучевая диагностика, анестезиология, гериатрия, интенсивная терапия, офтальмология, урология, нейрохирургия, аптека, диализ, лаборатории – являются незаменимыми составляющими более крупного и значимого учреждения, которое мы именуем больницей. Хотя одни службы (интервенционная кардиология[89]) и приносят больший доход, чем другие (гинекология), мы все являемся частью этой структуры, призванной удовлетворять весь спектр медицинских потребностей пациентов. Мне кажется в корне неправильным, что некоторые составляющие оказываются обособлены.
Таким образом, пока я пыталась понять, почему Джея не перевели в отделение интенсивной терапии, когда его состояние прогрессивно ухудшалось, мне пришло в голову – равно как и Таре, – что мог иметь место конфликт интересов. (Жена Гленна тоже задумывалась об этом, пытаясь понять, почему ее мужа не перевели в ожоговый центр.) «Выписав» Джея из ОТКМ, медики потеряли бы доходы от ухода за ним. Он бы попал в обычную больницу, которая затем выставила бы им счет.
Впрочем, как бы ни старалась, я просто не могу заставить себя поверить, что деньги могли повлиять на это решение. Называйте меня сердобольным идеалистом, однако я считаю совершенно невозможным, чтобы какой-то врач, стоя у кровати умирающего пациента, мысленно рассчитывал потерянные доходы. Да, я знаю, что медики могут быть таким же недалекими, жадными, эгоистичными, тщеславными, самовлюбленными (продолжать?), как и любые другие люди. Тем не менее существует какой-то базовый клинический инстинкт, и я не могу представить, чтобы какой-либо врач или медсестра могли проигнорировать его: когда у пациента прямо на глазах отказывает организм, невозможно думать о деньгах. Мне было бы трудно – и невероятно больно – поверить, что финансовые вопросы могут перевесить всю неотложность клинической ситуации.
Тем не менее не стоит недооценивать факторы, оказывающие неявное давление. Интересно, не велело ли руководство ОТКМ персоналу избегать перевода пациентов в отделение интенсивной терапии без крайней необходимости? Или же им могли сообщить, что их бюджет трещит по швам, что сотрудников могут распустить, а повышение зарплаты – отложить. От работников могли потребовать вести более подробную документацию, чтобы в ней должным образом была отражена тяжесть состояния пациентов (за тяжелобольных полагаются большие выплаты). Им могли напомнить о том, что ОТКМ – это «многофункциональное» отделение, способное позаботиться о людях с клиническими потребностями любого уровня. Их могли призвать «тщательно обдумывать целесообразность», прежде чем выписывать пациента в отделение интенсивной терапии. Давление подобных факторов, пускай и неявное, может быть очень сильным (если бы это было не так, то мы бы не видели, как торговые представители фармацевтических компаний осыпают врачей ручками, кружками и обедами в суши-барах).
И даже если бы финансовые вопросы – явные или скрытые – и не мешали переводу пациентов из ОТКМ в отделение интенсивной терапии, этому, безусловно, могли воспрепятствовать проблемы организационного характера. Для выписки необходимо заполнить множество документов, особенно медсестрам, и это запросто можно представить сдерживающим фактором для перевода.
Через год после смерти Джея Тара принимала участие в тренинге выходного дня по сестринскому делу в реанимации (все медсестры обязаны проходить переаттестацию с помощью программ непрерывного образования). Во время перерыва она обратила внимание, что у одной женщины на толстовке был логотип больницы, в которой лежал Джей. Не упоминая о собственном горьком опыте, Тара завела разговор с этой медсестрой отделения интенсивной терапии. Лекция, которую они только что прослушали, была посвящена септическому шоку, так что разговор сам по себе перешел к выражению сочувствия пациентам с нейтропенической лихорадкой[90] и сепсисом, которых вечно переводят в отделение интенсивной терапии слишком поздно.
«У пациентов, которые попадают к нам в реанимацию, – сказала медсестра, глубоко затянувшись сигаретой, – нет ни единого шанса». Она язвительно усмехнулась. «Уходит целая вечность, чтобы перевести их в реанимацию, так как у нас есть ОТКМ» («Да ты что?» – переспросила Тара). «Больных не могут доставить прямиком в реанимацию, – объяснила медсестра, – потому что их нужно заново полностью оформлять как новых пациентов. К тому времени, когда они все-таки попадают к нам, им уже ничем не помочь». Тара поинтересовалась у медсестры, докладывала ли она когда-либо руководству об этих проблемах. Женщина лишь закатила глаза и сделала еще одну внушительную затяжку.
Мы с вами рассмотрели три конкретных проблемных момента в медицинском уходе за Джеем – повторное использование упавшего вакутейнера, задержка с извлечением постоянного катетера, а также отказ переводить пациента в отделение интенсивной терапии. Я предположу, что намеренного злого умысла в действиях персонала не было. Несмотря на усталые наблюдения этой медработницы, я, честно говоря, не верю, что все врачи и медсестры отделения онкологии подумали: «Хм-м-м, у нас тут лежит пациент в критическом состоянии. Давайте не будем его переводить в отделение интенсивной терапии» (хотя на их действия и могли повлиять какие-то скрытые факторы). Как по мне, реальная ошибка заключалась в том, что медики, судя по всему, просто не понимали – или не воспринимали всерьез – всю тяжесть состояния Джея. Это приводит нас с вами ко второй категории ошибок, которые не так очевидны.
Впервые изучая вместе с Тарой подробности этого случая, я всячески старалась не быть предвзятой, однако едва сдерживала себя, читая, как, словно по учебнику, у Джея развивался сепсис.
Сепсис – это одна из парадоксальных медицинских ситуаций, когда защитные механизмы организма дают обратный эффект и в конечном счете причиняют вред пациенту. В ответ на инфекцию тело обычно вырабатывает целый каскад борющихся с ней веществ. В подавляющем большинстве случаев они со своей задачей справляются и болезнь оказывается повержена. Между тем иногда этот каскад может зажить собственной жизнью, вызывая сокрушительный воспалительный процесс, который сеет разрушение в организме. Даже если бороться с бактериями эффективными антибиотиками, сепсис может продолжить развиваться сам по себе, приводя к полиорганной недостаточности