[91], как это случилось с Джеем.
Хотя от сепсиса не застрахован никто, он обычно развивается у пациентов, особо подверженных инфекции или зараженных каким-то особенно опасным микроорганизмом. Джей, к несчастью, угодил сразу в обе категории. А когда у него поднялась температура, появились и благоприятные условия для развития сепсиса. Жар может стать следствием не только инфекции, однако стандартной медицинской практикой является рассмотрение лихорадки именно как ее проявление, пока не доказано обратного. Когда после первого курса химиотерапии у Джея поднялась температура, врачи поступили правильно: положили его в больницу и начали внутривенно вводить антибиотики широкого спектра действия, а также противогрибковые и противовирусные препараты (дома он принимал их в виде таблеток, однако теперь ему требовалась более высокая доза).
Первоначальная клиническая оценка пациента с высокой температурой играет важнейшую роль. Из-за того что изначально врачам неизвестно, с каким именно возбудителем они имеют дело, диагностика похожа на детективную работу. Жжение при мочеиспускании навело бы на мысль об источнике в мочеполовой системе. Неврологические нарушения или изменения психического статуса могут говорить о менингите или энцефалите. Тошнота, рвота, понос или боли в животе могут указывать на источник в желудочно-кишечном тракте, хотя данные симптомы могут появиться – в виде неспецифических – при развитии инфекций и в других системах организма.
Качественный клинический анализ подразумевает изучение мельчайших подробностей, которые укажут на то, какие именно микробы могли устроить весь этот кавардак. Где пациент вырос, кем он работает? Не болеет ли кто-то у него дома? Какие у него домашние животные? Не разводит ли он попугаев? Не отдыхал ли недавно в тропиках и не участвовал ли в хадже[92], не ходил ли в поход в лес? Не увлекается ли садоводством? Не держит ли дома аквариум? Не лежал ли недавно в больнице или не сидел ли в тюрьме? Не живет ли в доме престарелых, студенческом общежитии или приюте для бездомных? Все ли необходимые прививки были ему сделаны? Какие лекарства он принимает? Не мог ли употребить какие-то наркотические вещества? С кем занимался сексом и с кем вступал в контакт его партнер?
Важнейшую роль играет и тщательный физический осмотр пациента. Сердечные шумы могут указывать на инфекцию сердечного клапана (эндокардит). Хрипы и другие ненормальные звуки в легких могут свидетельствовать о пневмонии. Опухшие суставы и лимфоузлы, характерная сыпь, увеличенная селезенка – все это может натолкнуть на мысль об определенных типах инфекций.
Не знаю, насколько тщательная клиническая оценка была дана состоянию Джея при его поступлении. Мне самой уж точно доводилось видеть, как медики ограничивались самым что ни на есть поверхностным осмотром. Так, будучи еще студенткой, я знала одного старшего врача, который имел привычку прикладывать стетоскоп к центру туловища пациента, нелепым образом пытаясь одновременно прослушать сердце, легкие и брюшную полость. С другого конца спектра расположен легендарный врач Винсент Маколифф, старший инфекционист, работавший в Бельвью в первые годы эпидемии СПИДа.
Как-то раз, когда я была ординатором, у меня возникли серьезные проблемы с одним сложным пациентом – дело было в 11 часов вечера в пятницу. Старший врач уже давно покинул рабочее место, я осталась у руля одна, и мой медицинский корабль стремительно шел ко дну. Я вызвала доктора Маколиффа и не была удивлена, что в столь поздний час он был все еще в больнице. Он сразу же подошел, чтобы мне помочь, хотя мы и не работали вместе и это был не его пациент. Что я помню лучше всего, даже спустя все эти годы, так это то, что он целый час провел с больным, оценивая его состояние. Врач задавал подробные вопросы и внимательно вслушивался в ответы. Затем он провел самый тщательный физический осмотр, который я когда-либо видела, прощупав каждую складку на теле пациента, осмотрев каждый ноготь, простукав и прослушав все органы. Это был высший пилотаж. Завершив оценку, он сделал запись в медицинской карте, которая словно сошла со страниц учебника – с одиночным интервалом, красной ручкой, – в которой подробно описывались результаты осмотра, свои рассуждения и сделанные по итогам выводы.
Немногие врачи способны повторить мастерство доктора Маколиффа в обследовании пациентов, однако я не перестаю надеяться, что состояние Джея достаточно хорошо оценили при поступлении в больницу. После этого оставалось лишь ждать, пока бакпосев даст результат, но не забывая при этом и наблюдать, особенно с учетом того, что у пациента была нейтропения, а его состояние ухудшалось быстрее, чем вы успеете произнести МРЗС.
Если виновные в болезни микроорганизмы чувствительны к антибиотикам, то пациент должен пойти на поправку в течение суток-двух. Жар должен спасть, а артериальное давление, пульс, дыхание и уровень лейкоцитов – начать приходить в норму. Если этого не произошло, то дело может быть в том, что нужны другие препараты – в лучшем случае. В худшем же случае антибиотики подобраны правильно, просто сепсис вырвался вперед сам по себе. Несмотря на все феноменальные достижения медицины, в таком случае велики шансы, что догнать его так и не получится.
За первые двое суток пребывания Джея в больнице его клиническое состояние не улучшилось – более того, оно неумолимо ухудшалось. Симптомы указывали на то, что инфекция захватывала одну систему органов за другой. Диурез упал, что было тревожным признаком отказа почек. У пациента были раздутый живот и боль в правом подреберье, которая указывала на возможное поражение печени – скопление жидкости или, хуже того, абсцесс. Руки и ноги отекли от скопившейся жидкости – это говорило о том, что сосуды расширились и не могли удерживать ее внутри своих стенок. Галлюцинации («измененный психический статус» пациента) указывали на поражение нервной системы. Это мог быть просто горячечный бред, однако точно так же это могло быть проявлением менингита, энцефалита или лейкемических метастазов. Усугубляющиеся проблемы с дыханием указывали на то, что патологический процесс затронул и легкие. Эти симптомы могли быть вызваны скоплением жидкости или образованием тромбов, пневмонией, метастазами или, как изначально предположил старший ординатор гематологии, ОРДС. Бледность и пятна на коже свидетельствовали о недостаточном кровоснабжении.
И конечно же, все время, что Джей находился в больнице, у него не спадала температура – явный показатель того, что оказанная ему медицинская помощь не давала никаких результатов в борьбе с основной инфекцией. Меня лично в той палате не было, и я прекрасно знаю, что даже серьезные изменения состояния пациента могут подкрасться незаметно. Иногда они очевидны, лишь когда анализируешь случай задним числом. Но даже с этими оговорками я была поражена тем, что никто из ухаживавших за Джеем медиков, казалось, не реагировал на его неумолимое угасание.
Доктор Питерсон был специалистом по пульмонологии – области медицины, из которой развилась интенсивная терапия. Более того, по окончании ординатуры будущие пульмонологи проходят обучение по программе «Пульмонология / интенсивная терапия». Таким образом, если кто-то в больнице и знает, когда пациенту необходима медицинская помощь на уровне палаты интенсивной терапии, то это именно доктор Питерсон.
Возможно, доктор Питерсон не считал состояние Джея слишком серьезным. Я понимаю, что человеку, которого там не было и который не видел в точности того же, что и он, рискованно высказывать свое мнение. Возможно, недавняя доза морфина облегчила затрудненное дыхание Джея в достаточной степени, чтобы он выглядел менее больным в тот момент, когда пульмонолог находился возле его кровати. Вместе с тем пациент явно был в очень тяжелом состоянии (он умер спустя пять часов после визита врача).
Что касается доктора Питерсона, меня поразило то, что он словно применял только знания пульмонолога, совершенно не используя квалификацию в области интенсивной терапии. Казалось, в своей оценке он сосредоточился исключительно на легких и, убедившись, что эти два воздушных мешка не являются основными факторами ухудшения состояния Джея, покинул сцену. После прохождения специализированного обучения по программе «Пульмонология / интенсивная терапия» одни врачи действительно строят дальнейшую карьеру именно в первой области, в то время как другие делают выбор в пользу второй (их зачастую называют «реаниматологами», и они руководят отделениями интенсивной терапии и реанимации). Вероятно, доктор Питерсон был убежденным пульмонологом, что вполне нормально, однако невозможно забыть подготовку в области интенсивной терапии. Я не понимаю, как медик мог не обратить внимания на непрекращающийся жар, боли в животе, снижение диуреза, галлюцинации и отекшие конечности, направившись прямиком к легким со своим стетоскопом.
Это подводит меня к выводу, что никто – ни доктор Питерсон, ни доктор Мюллер, ни медсестры, – казалось, по-настоящему не смотрел на пациента.
Есть одна знаменитая клиническая мудрость, которой делятся со студентами-медиками. Им задается вопрос: «Как понять, что пациента пора интубировать?» Обучающиеся, как правило, начинают отвечать: по уровню насыщения кислорода, углекислого газа, альвеолярно-артериальному градиенту. Ответ опытного старшего ординатора звучит так: «Ничего из вышеперечисленного». Принимать решение нужно на основании того, как выглядит пациент. По одному только взгляду на больного с другого конца палаты должно быть ясно, пора ли его интубировать.
Возможно, такой ответ слишком упрощенный, однако он иллюстрирует одну ключевую идею медицины. В огромном количестве данных, поступающих от оборудования, запросто можно запутаться – и отвлечься на них. Каждую смену обрабатываются сотни единиц информации, от которых порой голова идет кругом. Даже опытные врачи могут не увидеть за деревьями леса. Не говоря уже о том, что любящий срезать углы мозг с