клонен отбирать те данные, которые подкрепляют наши убеждения.
Трудно переоценить то, насколько важно сделать шаг назад и внимательно осмотреть пациента с ног до головы, особенно в запутанных ситуациях. Случай Джея был, вне всякого сомнения, сложным редкая и тяжелая форма ОМЛ; стандартные антибиотики не эффективны; симптомы как будто не связаны между собой. За Джеем ухаживала целая толпа медиков из различных областей и разных смен, однако было такое чувство, словно каждый из них занимался лишь определенным аспектом состояния пациента: его дыханием, коленом, цветом кожи, повышенным возбуждением. Казалось, никто не удосужился взглянуть на всю картину в целом или, раз уж на то пошло, на него, в то время как он изо всех сил боролся с последствиями происходящего внутри него неумолимого метаболического распада.
Сепсис действительно может проявляться по-разному, и разобраться с ним зачастую не так-то просто. Ситуация может быть туманной, особенно поначалу, однако при этом состоянии нельзя позволить себе такую роскошь, как ожидание прояснения ситуации, – нужно действовать, пока пациенту еще можно помочь. В отличие от некоторых других болезней, сепсис не станет ждать, пока вы разберетесь, что именно происходит.
Именно это и случилось с Джеем. Никто не сложил в единую картину признаки и симптомы, демонстрируемые каждой из систем органов в отдельности. Медсестры списали его симптомы на побочные эффекты химиотерапии. Врачи, похоже, не видели никаких поводов для тревоги и активных действий. Проведенная общая клиническая оценка его состояния показалась мне на удивление вялой, особенно с учетом места госпитализации пациента. Нейтропеническая лихорадка и сепсис, может, и были бы чем-то немыслимым в ортопедическом отделении, однако он лежал в отделении трансплантации костного мозга. У каждого пациента в ОТКМ по определению ослабленная иммунная система, будь то из-за болезни, лечения или того и другого. Можно было бы ожидать от сотрудников, что они будут особенно внимательны к вероятности развития сепсиса, подобно тому, как работники гериатрического отделения внимательны к риску падения, а психиатрического – самоубийства.
Таким образом, мой вывод о проведенной клинической оценке состояния Джея следующий: врачи были гораздо медлительнее в распознании симптомов и диагностике сепсиса, чем должны. Но что насчет терапии?
В лечении сепсиса не обойтись без антибиотиков, однако только их уже недостаточно, так как иммунная реакция организма вышла из-под контроля и уже никак не привязана к вызвавшей ее инфекции. Таким образом, основное «лечение» сепсиса заключается в поддержании жизни пациента (то, что скромно именуется «поддерживающим уходом»). Нужно попытаться перехитрить запущенный организмом механизм саморазрушения и выиграть достаточно времени, чтобы антибиотики сделали свое дело. Поддержание жизни пациента, однако, процесс напряженный и трудный.
Основным вспомогательным инструментом в данном случае является агрессивная гидратация организма для поддержания работы отказывающей системы кровообращения. Как и у людей с ожогами вроде Гленна, агрессивная гидратация может привести к обратному результату и вызвать гиперволемию, так как кровеносные сосуды у пациентов с сепсисом также чрезмерно расширены и плохо справляются с продвижением крови к нуждающимся в ней органам и тканям. Таким образом, необходимо тщательно подбирать дозировку физраствора, чтобы нащупать золотую середину.
Часто к врачебным ошибкам может приводить сам человеческий мозг: он склонен подбирать аргумент в пользу наших убеждений, а не против. Что может противоречить объективным фактам.
Если одного только физраствора оказывается недостаточно для поддержания нормального артериального давления, больным необходимы вазопрессоры для искусственного сужения кровеносных сосудов, чтобы направить кровь к жизненно важным органам. Эти препараты, однако, могут перегрузить сердце и вызвать аритмию. Чрезмерное сужение сосудов может парадоксальным образом лишить кровоснабжения почки и другие жизненно важные органы.
У пациентов с сепсисом зачастую развивается дыхательная недостаточность и необходима интубация и подключение к аппарату ИВЛ. Если почки затронуты, то может понадобиться экстренный диализ. Эти вспомогательные меры, дай бог, помогут сохранить жизнь больного до тех пор, пока не подействуют антибиотики. Таким образом, за пациентами с тяжелыми формами сепсиса проще всего ухаживать в палате интенсивной терапии, в связи с чем лучшее «лечение» этого состояния – это его своевременное выявление и перевод пациента в специальное отделение.
Выжил бы Джей, если бы его перевели в интенсивную терапию на более раннем этапе? Неизвестно. Уровень смертности от сепсиса варьируется от 15 до 60 %, в зависимости от того, сколько систем органов затронуты. Сильная нейтропения и особенно агрессивная форма ОМЛ значительно снижали шансы Джея. Своевременная диагностика сепсиса и агрессивный поддерживающий уход в палате интенсивной терапии создали бы наиболее благоприятные условия для выздоровления, однако Джей все равно могу умереть даже при самом тщательном медицинском лечении.
Больше всего недоумения в данной истории у меня вызывает то, насколько пренебрежительно медики относились к наблюдениям Тары. Врачи видят пациентов один-два раза в день по несколько минут, когда делают обход, так что полагаются на медсестер, которые больше времени проводят в палате. Последним нужно заботиться и о других больных, так что они зачастую рассчитывают, что подопечные – или их родные и близкие друзья – дадут им знать, если что-то не так.
Взаимодействие между медиками и членами семьи может развиваться по разным сценариям. Иногда все проходит гладко – налаженный диалог, взаимное уважение, тарелки с брауни, – и медики совместно с родственниками стараются помочь пациенту. Однако зачастую все бывает не так идеально. Различные характеры, приоритеты и даже тела сталкиваются друг с другом в тесном пространстве душной больничной палаты. Обида и неуважение могут привести к откровенной враждебности.
Между тем ситуация может стать особенно сложной, если кто-то из членов семьи сам работает в сфере здравоохранения. Одни сотрудники приветствуют их медицинский вклад, однако другим от этого может стать некомфортно – у них может сложиться впечатление, будто их критикуют. Родственники-медики могут стать полезными дополнительными глазами и ушами, следящими за состоянием пациента, однако порой они дают непрошенные – или неправильные – советы.
Тара описала очень комфортные отношения с персоналом в процессе индукционной химиотерапии и первых амбулаторных приемов: «К нам с Джеем относились с уважением. У нас были исключительно положительные впечатления». Конечно, с медицинской точки зрения у Джея все складывалось относительно хорошо, так что особых поводов для разногласий не было.
Когда же его положили в больницу с нейтропенической лихорадкой, отношения с персоналом стали натянутыми. Казалось, каждый раз, когда Тара пыталась обратить внимание медиков на какой-то тревожный знак, они воспринимали это в штыки. Казалось ли им, будто женщина намекает на некомпетентность? Или они видели в ней конкурента? Может, она просто по-человечески им не нравилась?
Разумеется, тому, кто не присутствовал там лично, невозможно судить, однако мне не дает покоя то, что медики, казалось, игнорировали беспокойство Тары, а то и вовсе относились к ее замечаниям с едва скрываемым пренебрежением. Многие из ее наблюдений касались объективных вещей – частоты дыхания и сердцебиения, диуреза (выделяемой мочи). Эти показатели повсеместно используются медсестрами, и кажется очень странным, что медсестры отделения не реагировали на них, независимо от личного отношения к Таре. Возможно, они воспринимали ее действия как посягательства на свою территорию. Может быть, будучи сотрудниками престижного онкологического центра, они попросту не хотели воспринимать всерьез какую-то медсестру из муниципальной больницы. А может быть и так, что они в первый же день списали ее со счетов как «трудного» члена семьи и просто не обращали внимания на все, что она говорила.
Тара охотно признавала, что ничего не знает о лейкемии. «Я ничего в ней не смыслила», – сказала она. Женщина взяла в медицинской библиотеке учебник в надежде получить общее представление, однако оказалось, что книга была написана для врачей-гематологов («Она оказалась мне не по зубам, – вспоминала Тара. – Первая глава взорвала мне мозг!»). Тем не менее она мужественно дочитала учебник до конца, чувствуя, что должна сделать это ради Джея. Именно эту книгу она листала в момент первой встречи с доктором Мюллер, воскресным утром после того, как ее мужа госпитализировали с нейтропенической лихорадкой.
Паника, беспомощность, переживания, боль – в больнице это повседневные проблемы, способные превратить даже самых уравновешенных людей в безумных.
«Я видела, как она ухмыльнулась, прочитав название, – вспоминала Тара. – Мне точно не показалось. Она могла просто не обратить на это внимания или, может, предложить что-то попроще на эту тему. Вместо этого она ухмыльнулась». Тара поспешила прикрыть книгу рюкзаком и больше никогда ее не приносила. Потом, однако, она заметила, что медсестры стали вести себя с ней более резко, хотя она и помогала им с самой тяжелой работой. «Я носила Джею воду, меняла его простыни, убирала за ним. Я помогала следить за его диурезом, однако что-то необъяснимым образом изменилось».
Додумала ли все это Тара? Может, у нее началась паранойя? Возможно. Как ей показалось, они увидели в ней «безумную, властную, мнительную, любящую раздавать приказы медсестру приемного покоя из вшивой больнички в каком-то захолустье».
Опять-таки, я не могу об этом судить, так как меня там не было. Однако мне известно, что врачи и медсестры должны – совершенно справедливо, по моему мнению, – терпимо относиться к различным реакциям пациентов и членов их семей. Мало что вызывает столько же стресса, как болезнь. Паника, беспомощность, переживания, боль – в больнице это повседневные проблемы, способные превратить даже самых уравновешенных людей в буйно-помешанных. И конечно же, мы понимаем – или должны понимать, – что имеем дело не с сумасшествием, а со страхом и чувством сильной уязвимости. В некоторых областях можно выбирать, с какими клиентами работать. В медицине такой возможности нет. Приходится заботиться обо всех пациентах и их родных, нравятся они вам или нет. Это наша работа.