Может, Тара действительно была безумной, властной, мнительной и любящей раздавать приказы. Возможно, она была самым надоедливым, неприятным родственником во всем отделении. Но, даже несмотря на это, ее наблюдения о прогрессирующем септическом шоке у Джея были по большей части верными. Остановка сердца и смерть стали печальным подтверждением ее клинических наблюдений. Медики допустили ошибку – возможно, роковую, – не придав значения ее словам.
Трудно представить более мучительное доказательство собственной правоты.
Когда Тара настаивала на переводе Джея в отделение интенсивной терапии, доктор Мюллер ответила: «Может, в больнице поменьше его бы уже и положили в реанимацию, но не здесь». Нет никаких сомнений в том, что у крупного онкологического центра гораздо больше возможностей, чем у муниципальной больницы. Тем не менее, как сказал мне Марк Грабер, исследователь проблемы диагностических ошибок: «Чрезмерная самоуверенность – огромная проблема, как в личном плане, так и на уровне организаций».
Одно исследование связи чрезмерной самоуверенности и врачебных ошибок показало, что самонадеянность доставляет больше проблем в простых, а не в сложных случаях 1. Столкнувшись с тяжелыми или необычными пациентами, врачи и медсестры вынужденно осознают пределы своих возможностей и, как правило, обращаются за дополнительной помощью. Именно в ситуациях, которые кажутся рядовыми, самоуверенность сбивает их с толку. «Метакогнитивный страх», вызываемый сложными клиническими случаями, отсутствует, так что медики перестают думать и просто действуют на автомате. Не это ли случилось с Джеем? Доктор Мюллер и медсестры ОТКМ видели в его симптомах типичную реакцию организма на химиотерапию, так что, возможно, просто перестали активно думать о том, в чем еще могло быть дело.
Должна, однако, признаться, что была ошеломлена, когда доктор Мюллер сказала Таре: «В этой больнице мы не проводим плановую интубацию». Одно дело сказать: «В этой больнице мы не делаем пересадку сердца», когда в клинике действительно нет такого отделения. Однако совсем другое дело сказать: «Мы не прибегаем к тому, что является вполне разумным и эффективным методом лечения».
Можно было бы еще понять, если бы доктор Мюллер сказала: «В этой больнице мы стараемся избегать плановой интубации», с учетом того, что эта серьезная процедура с определенными побочными эффектами. Однако после подобного заявления должно прозвучать что-то вроде: «Вот что мы делаем, когда у пациента возникают трудности с дыханием», с дальнейшим описанием неинвазивных методов вроде использования БИПАП-аппаратов или другой респираторной терапии.
Я могу представить себе врача, говорящего «В этой больнице мы не проводим плановую интубацию» лишь в одном случае: когда в учреждении нет аппарата ИВЛ. Такое возможно в сельских клиниках и развивающихся странах, однако совершенно немыслимо в крупном медицинском центре, выполняющем такие связанные с повышенным риском процедуры, как пересадка костного мозга. Как бы то ни было, плановая интубация не относится к каким-то правилам («В этой больнице запрещено курить»), равно как и не является неким прежде принятым методом, эффективность которого была в итоге опровергнута (например, «В этой больнице мы не проводим кровопускание»).
Сказать «В этой больнице мы не проводим плановую интубацию» – это все равно, что сказать «В этой больнице мы не проводим экстренное кесарево сечение». Никому не хочется рожать ребенка в спешке, однако, если того требует клиническая ситуация, выбирать не приходится.
Я должна как минимум рассмотреть и возможность того, что доктор Мюллер совершенно ничего не смыслила в сепсисе. Мне с трудом в подобное верится, потому что у любого старшего врача-гематолога – да даже младшего – за плечами целая ординатура клинических катастроф. Достаточно принять участие в паре интубаций – плановых или экстренных, – чтобы понимать, что они проводятся, когда возникает такая необходимость.
Не могу утверждать наверняка, что именно чрезмерная вера в возможности ОТКМ стала причиной подобных слов доктора Мюллер, однако такие бескомпромиссные заявления явно ограничивают эффективность предоставляемой медицинской помощи. Может быть, в дело вступило ее эго. Возможно, когда медсестра (или, что еще хуже, член семьи) поставила под сомнение ее план лечения, она возмутилась и встала в оборонительную позицию. Нам никогда не узнать, что именно побудило доктора Мюллер отказаться от плановой интубации. Что нам, однако, известно, так это то, что никто из ОТКМ не взял ответственность за ситуацию на себя, что, как по мне, стало определяющей ошибкой в случае с Джеем.
Ухаживать за тяжелобольными всегда нелегко. А когда их клиническое состояние ухудшается по не совсем понятным причинам, это может вызвать у врачей и медсестер почти такой же страх, как и у пациента и его семьи. Когда мы чувствуем, как земля уходит из-под ног больного, а мы не до конца уверены, в чем именно проблема, нам самим становится дурно. Каких только патологий не бывает – инфекционные, воспалительные, метаболические, аутоиммунные, сосудистые, травматические, токсические, опухолевые, врожденные, ятрогенные, идиопатические[93], – и может показаться, что течение болезни выходит из-под контроля.
Вслед за смятением и упадком появляется соблазн сосредоточиться на мелочах, потянуть время, пока не заступит другая смена. Это может привести к каким-то формальным улучшениям – уровень калия может нормализоваться после приема добавок, парацетамол может сбить жар, – однако основной патологический процесс при этом не выявляется и никак не лечится. А этого не произойдет, пока кто-то не возьмет под личный контроль как ситуацию, так и пациента.
За все время пребывания Джея в больнице никто не сказал: «Это мой пациент. Я никуда не денусь, пока не выясню, в чем дело». Это не значит, что в каждой клинической проблеме должен разбираться кто-то один: это просто нереально. Тем не менее лечащий врач должен брать происходящее под личный контроль, особенно когда дела складываются не очень хорошо. Это может проявляться во многом. Первым делом необходимо выделить время и осмотреть пациента с ног до головы. После этого следует потратить не меньше времени на полный анализ клинической ситуации, от начала и до конца. Нужно начать с чистого листа, методично прорабатывая все данные и течение болезни, чтобы наверняка ничего не упустить (доктор Маколифф был в этом плане образцом для подражания).
Может также потребоваться встряхнуть систему, чтобы ускорить процесс – звякнуть в кабинет компьютерной томографии и настоять на немедленном снимке брюшной полости. Возможно, придется попросить о помощи – например, запросить консультацию специалиста по инфекционным заболеваниям, даже посреди ночи, потому что у пациента не спадает жар, несмотря на правильно подобранные антибиотики. Может потребоваться позвонить кому-то из коллег, чтобы посоветоваться – в данном случае, например, можно было бы связаться с доктором Эвереттом, амбулаторным гематологом, который проводил Джею химиотерапию и был знаком с медицинскими тонкостями его случая. Наконец, нужно уметь понять и признать, если зашел в тупик, и перевести пациента в более подходящие для него отделение.
Когда пациенту становится все хуже, кто-то один должен взять на себя ответственность и контроль, чтобы действия медперсонала были скоординированными и нужными.
Иногда нужно просто сесть у постели больного и не уходить оттуда, пока не поймешь, что с ним творится, либо пока его состояние не стабилизируется или его не переведут в более подходящие клинические условия. Как ни посмотри, нужно взять медицинский уход за пациентом под свою полную ответственность, а не перекладывать ее. Это не означает, что нужно быть мучеником, который каждый день остается на работе до двух ночи, и это не должен быть одиночный полет. Необходимо взять на себя роль лидера и позаботиться о том, чтобы было сделано все необходимое.
Кто должен был взять на себя роль лидера в случае Джея? Двадцать лет назад был бы только один основной врач для стационарной и амбулаторной помощи. В этой модели доктор Эверетт – основной гематолог, занимавшийся лечением ОМЛ, – должен был взять на себя полную ответственность за оказываемую больному медицинскую помощь, будь то приемы в кабинете, амбулаторная химиотерапия или размещение в стационаре. С ростом сложности (и темпов) оказания медицинской помощи одному врачу стало нецелесообразно брать на себя всю амбулаторную и стационарную медицинскую помощь, поэтому во многих медицинских центрах используется модель, в которой уход за госпитализированными пациентами берут на себя врачи, все время работающие в условиях стационара (так называемые «госпиталисты»).
Но даже такое описание является слишком упрощенным. Обычно помощь пациентам оказывают различные консультативные службы, охватывающие всю больницу, а зачастую и несколько разных учреждений. В каждой из этих консультативных служб могут быть несколько уровней иерархии – младшие и старшие ординаторы, лечащие врачи. Одна только организационная работа превращает координирование медицинской помощи в сущий кошмар, но настоящая опасность заключается в потенциальной потере чувства ответственности. Нередко бывает, особенно со сложными пациентами, что каждая клиническая служба перекладывает ответственность на другую – никто не хочет брать ее на себя.
В случае Джея доктор Мюллер – лечащий врач-гематолог в стационаре ОТКМ – была тем человеком, который должен был взять ситуацию в свои руки. Будучи старшим врачом отделения, в которое положили пациента, она несла первостепенную ответственность за оказываемую ему медицинскую помощь. Это не означает, что она отвечала за каждый мельчайший аспект медицинского ухода за больным и что все допущенные ошибки были ее виной, однако женщина должна была контролировать оказываемую Джею помощь, направлять ее в нужное русло, координировать работу консультантов, а также принимать окончательные решения. Прежде же всего, ее работой было взять все в свои руки, когда ситуация начала ухудшаться. Вместо этого, как ни странно, она отстранилась. Этот момент вызвал у меня наибольшее недоумение.