– в оказание квалифицированной медицинской помощи, дополненной проявлением сострадания. Мы гордились пропущенными обеденными перерывами и 12-часовыми дежурствами без перерывов на туалет – и все это во имя заботы о больных. Разве можно представить более благородное занятие?
Полное предательство со стороны коллег-медиков оставило в моей душе такую глубокую рану, на излечение которой ушли годы исключительного упорства. На протяжении почти 10 лет после этого я видела в зеркале наполненного гневом незнакомого человека».
16Так что же делать пациентам?
Пережитые Тарой, Мелиссой и Нэнси гнев и предательство – к несчастью, обычное дело для людей, столкнувшихся с врачебной ошибкой. И это неудивительно, так как система здравоохранения должна быть спасительным убежищем, где о тебе позаботятся. Большинство людей совершенно правильно верят в то, что все сложится хорошо (медсестры постоянно возглавляют список профессий, которым люди доверяют больше всего – следом за ними идут врачи и фармацевты). Таким образом, когда что-то идет не так, это воспринимается крайне болезненно.
Несмотря на постоянные и выдающиеся усилия огромного количества людей, стремящихся улучшить текущее положение дел, реальность такова, что здравоохранение является – и всегда будет оставаться – несовершенной системой. Пациентам, к сожалению, приходится сохранять бдительность и здоровую долю скептицизма. Массовая пресса зря времени не теряла, искусно удовлетворяя такую потребность читателей. Повсюду появились чек-листы и статьи с советами о том, как обезопасить себя в больнице. От обилия всего, что предлагается делать пациентам – составлять списки, проверять документы о квалификации, обращаться за консультацией к третьим лицам, запрашивать копии своих снимков, изучать информацию о взаимодействии лекарств, проверять данные о получении врачами выплат от фармацевтических компаний и наличие поданных против них исков о халатности, все время держать под рукой весь медицинский анамнез, а также проводить полномасштабный допрос любого, кто сунется ближе, чем на два метра от вашего эпидермиса, – запросто может разболеться голова. Это сложная задача даже в самые лучшие дни, а когда все время и силы уходят на болезнь, она превращается в настоящую каторгу.
Как по мне, для того чтобы защитить себя в больнице, нужны не какие-то списки, а понимание происходящего. Если бы мне нужно было предложить сосредоточиться на чем-то одном, то это было бы осознание того, что здравоохранением – а это понятие для меня включает больницы, кабинеты врачей, поликлиники и приемные покои – занимаются живые люди. Эта система была создана, изучена и управляется людьми. Слишком часто складывается впечатление, что медицинская сфера отличается научным совершенством. Я ни в коем случае не приуменьшаю важность поистине чудесных достижений, благодаря которым, например, из безжалостного убийцы всех подряд СПИД всего за несколько лет стал контролируемой хронической болезнью.
Чтобы защитить себя в больнице, нужно понимать происходящее. А для этого должен быть контакт с медперсоналом. Добивайтесь его.
Тем не менее между достоверностью научного прогресса в целом (для всего населения) и глубокой неопределенностью медицинского опыта для любого отдельно взятого человека разница размером в пропасть. Похожее обескураживающее несоответствие наблюдается между впечатляющими результатами клинических исследований, на которые были потрачены миллионы долларов, и невозможности гарантировать эти умопомрачительные результаты для любого отдельно взятого пациента.
Нам всем хочется, чтобы врачебных ошибок не было вовсе – это ежу понятно, однако ситуация слишком сложная, чтобы хотя бы приблизиться к этому. У любого совершаемого нами действия есть какие-то риски и ожидаемая польза. Пересекая Третью авеню, мы хотим добраться до булочной на другой стороне улице, однако рискуем нарваться на водителя без опыта, страдающего от похмелья или просто с телефоном в руках. Польза от цельнозернового бейгла с лососем и каперсами должна быть сопоставима с риском быть раздавленным двумя тоннами стали. Вероятность быть сбитым невелика, однако последствия даже одного такого события будут трагичны. Таким образом, каждый раз, сходя с тротуара, мы должны учитывать частоту возможных плохих исходов, то, насколько они плачевны, необходимость перейти улицу, а также последствия того, что нам придется давиться на завтрак черствой булочкой из больницы. И это всего лишь одно-единственное решение.
В медицине приходится принимать десятки, сотни и даже тысячи решений, учитывая бесчисленные хитросплетения человеческого организма. Тут уже не обойтись чек-листами, как в авиации. Количество разных моделей самолетов ограниченно, а отдельные экземпляры каждой из них, слава богу, полностью идентичны. С людьми все иначе – биологическое разнообразие болезней усложняется еще более многочисленными вариациями социальных факторов, влияющих на течение заболевания.
Более реалистичным подходом к медицине является концепция снижения вреда. Можем ли мы, скажем, уменьшить на пять количество ошибок, с которыми сталкивается пациент за время пребывания в больнице? Возможно ли снизить число случаев путаницы с лекарствами на 20 %? Можем ли мы принять такие меры предосторожности, чтобы вдвое уменьшить количество падений в доме престарелых? Подобные скромные цели больницы вряд ли захотели бы размещать на рекламных щитах, установленных вдоль ближайших автомагистралей и в аэропортах (там уместны лишь передовые, инновационные, современные формулировки).
Точно так же скромные цели по уменьшению вреда особо не впечатляют пациентов, которые совершенно справедливо хотят, чтобы в оказываемой им медицинской помощи ошибок не допускалось вовсе. Кто захочет ложиться в больницу, которая стремится снизить количество нежелательных событий до 248 с 320? Кто захочет довериться учреждению, главной целью которого является сокращение внутрибольничных инфекций на жалкие 22 %?
Тем не менее эти невпечатляющие поэтапные цели – самое большее, что может быть достигнуто в попытке развернуть гигантский линкор системы здравоохранения. Если потребовать полного избавления от ошибок, то это непременно приведет к повальному обману системы и чрезмерному использованию бессмысленных модных словечек, а такая ситуация, пожалуй, будет для пациентов еще менее безопасной.
Стратегии снижения вреда получили широкую огласку во время эпидемий СПИДа и гепатита С (а позже и с опиоидной эпидемией[94]). Они разжигали споры в СМИ, так как эти медицинские кризисы затрагивали слои населения, типы поведения и условий проживания, которые так и провоцируют нравоучения: гомосексуалов, наркоманов, проституток, однополый секс, беспорядочные половые связи, совместное использование игл, нищету. Считалось, что проблем бы не было, если бы все просто нормально себя вели. Тем не менее для людей, которые непосредственно имели с этим дело – как пациентов, так и работников здравоохранения, – было совершенно очевидно, что от таких высокопарных наставлений толку особого не было. Люди умирали пачками, и срочно требовалось остановить эти потери любыми возможными средствами. Распространение бесплатных презервативов и стерильных игл среди наркоманов помогло быстро добиться снижения смертности, выиграв исследователям достаточно времени для разработки более эффективных методов лечения.
Эти стратегии снижения вреда выводили из себя многих политиков, так как им казалось, что тем самым неприемлемое поведение принималось и даже «поощрялось». Только вот эти меры действительно спасали жизни. Конечно, спасти удалось далеко не всех, однако меньше пациентов оказались заражены ВИЧ и гепатитом С. Эти методы не решили всех проблем, однако уменьшили страдания людей. То же самое может быть сказано по поводу распространения шприцов с налоксоном для спасения при передозировке опиатами, а также предоставления метадона и бупренорфина пациентам с опиоидной зависимостью. Такие меры спасают жизни и выигрывают время.
Эти стратегии не призваны замалчивать реальную опасность употребления наркотиков и незащищенного секса. Скорееони наглядно демонстрируют практическое признание того, что эти опасные вещи действительно существуют, однако мы все равно можем работать над минимизацией причиняемого ими вреда.
Аналогично, врачебные ошибки являются неотъемлемой составляющей здравоохранения, и их невозможно легко или быстро – или, скорее всего, вообще когда-либо – искоренить. Вместе с тем распространенность и тяжесть ошибок можно свести к минимуму за счет подхода снижения вреда (пока медицинские исследователи занимаются разработкой системных решений).
Так что же может сделать пациент, чтобы свести вред к минимуму? Для начала важно знать собственный медицинский анамнез. Это может быть слишком очевидным, однако меня не перестает поражать, как часто у пациентов с этим возникают проблемы. Будет неплохо перечислить на одной странице все свои диагностированные заболевания, принимаемые лекарства с указанием дозировки, перенесенные операции, а также аллергии.
Не нужно писать 40-страничный трактат с одинарным интервалом и перекрестными ссылками, в котором бы перечислялись все перенесенные вами простуды, прыщи в подростковом возрасте, ушибленные мизинцы на ногах и тот факт, что чесночный порошок вызывает у вас икоту. Этот перечень должен быть простым, четким и актуальным (исключение может быть сделано для таких сложных процедур, как химиотерапия или пересадка сердца, в таком случае вы можете составить отдельный перечень с указанием всех мельчайших подробностей).
Если на каждый прием вы будете приносить с собой этот перечень базовой информации, то поможете избежать таких распространенных ошибок, как назначение препарата, на который у вас аллергия или который противопоказан вам из-за какой-то болезни.
Самый главный инструмент диагностики для врача – это хороший контакт с пациентом.