С диспенсерами дезинфицирующих средств на спиртовой основе все намного проще – их можно разместить где угодно, однако даже их умудряются каким-то непостижимым образом ставить в неудобных местах. Так, например, чтобы обработать руки в своем кабинете, мне приходится каждый раз поворачиваться к пациенту спиной. Мало того что это вынуждает меня проявлять невежливость по отношению к нему, так еще и лишает его возможности контролировать соблюдение санитарных норм. Если мы хотим, чтобы пациенты могли указывать врачам на такие ошибки, как грязные руки, то они должны иметь возможность видеть, были ли они вымыты. И конечно же, обработка рук дезинфицирующими средствами на основе спирта не является полноценной заменой мытью. Эти средства обезвреживают микроорганизмы, однако не всегда их при этом убивают. В частности, они не помогают против клостридиум диффициле (Clostridium difficile) – микроорганизма, ответственного за бо́льшую часть внутрибольничных кишечных инфекций. Не говоря уже о том, что – как вам подтвердит любой, использующий дезинфицирующие средства по 85 раз в день, – их иссушающая способность просто потрясающая, в результате чего многие из нас ходят с конечностями, напоминающими привезенный из Калахари чернослив.
Для борьбы с инфекциями с помощью инженерно-психологического проектирования не обязательно ограничиваться упрощением мытья рук – есть и другие способы лишать больничные микробы места для обитания. Такими простыми мерами, как запрет длинных рукавов и галстуков, можно значительно снизить частоту передачи микробов между пациентами. Поручни кроватей – где бактерии, пожалуй, чаще всего встречаются с руками – можно производить из антимикробных материалов, таких как медь. Шторки, окружающие койки и смотровые кушетки – равно как белые халаты и медицинские костюмы – также можно делать из материалов, менее гостеприимных для микроорганизмов. Хотя мытье рук и остается главной мерой предотвращения распространения инфекций, подобные решения могут стать дополнительной мерой защиты для людей с перегруженными мозгами, которые нет-нет да и забывают помыть руки.
Для предотвращения ошибок, связанных с лекарствами, была предложена одна многообещающая идея – организовать в больничных аптеках и сестринских постах так называемые островки безопасности для работы с препаратами, где будет яркое освещение и увеличительные стекла для чтения мелкого шрифта. Кроме того, медикаменты должны быть расставлены логичным образом с точки зрения мозга. Так, например, вместо традиционной расстановки всего подряд по алфавиту, система могла бы упростить доступ к самым распространенным лекарствам либо размещать в одном месте все, что нужно для установки капельницы.
Главной же особенностью этих островков безопасности являлось бы то, что они позволили сотрудникам полностью сосредоточиться на работе с лекарствами. На типичном сестринском посту едва удается сосредоточиться, чтобы успешно почесать левое ухо. Кругом звонят телефоны, ревут тревожные сигналы аппаратуры, туда-сюда носится персонал, уборщики моют полы. Пациенты просят принести имбирный лимонад, заблудившиеся посетители разыскивают больных близких, растерянные студенты-медики не могут разобраться с электронным термометром. Ординаторы-хирурги после дежурства хотят поживиться остатками пончиков, санитар в нетерпении ожидает, чтобы доставить мистера Аткинса на рентген. А потом еще и прибегает старшая медсестра, чтобы напомнить привести все в порядок перед предстоящей инспекцией Объединенной комиссии. Ах да, еще и система ЭМК следующие несколько часов будет недоступна из-за очередного обновления, по которому проведут обязательный инструктаж, однако персонала не хватает, так что каждая третья медсестра будет направлена в другое отделение. И вдобавок туалет для сотрудников снова закрыт из-за неисправности, так что придется ходить на другой этаж.
Может, я немного и преувеличиваю, однако описанная мной картина не так уж и далека от реальности типичного сестринского поста в оживленном отделении больницы. Было бы трудно придумать условия менее благоприятные для того, чтобы всегда каждому пациенту безошибочно выдавать именно те лекарства, которые ему нужны, – а именно этого, разумеется, и ждут от медсестер. Таким образом, эти островки безопасности должны стать уединенным, тихим местом, где ничего не будет отвлекать от работы с препаратами. На сестринских постах может быть предусмотрена смежная комната, физически ограждающая от суматохи отделения. Медсестры, занимающиеся подготовкой лекарств, могут даже надевать специальные жилеты ядовито-оранжевого цвета, чтобы все остальные знали, что их лучше не трогать.
Когда я размышляю о диагностических ошибках – самых крепких орешках, – мне на ум приходит идея создать аналогичные огороженные от внешнего мира островки безопасности, где врачи могли бы обдумывать диагнозы пациентов. Только вот система ЭМК лишает нас малейшей возможности на полноценные размышления. Нынешняя модель, в которой мы являемся рабами системы электронных медкарт, способна лишить энтузиазма даже самого преданного делу врача. Если мы хотим, чтобы медицинские работники, следуя завету Грабера и Сингха, дисциплинированно проводили дифференциальную диагностику всем пациентам, уделяли особое внимание данным, не вписывающимся в общую картину, выискивали когнитивные искажения в своем мыслительном процессе и проводили повторную проверку, чтобы убедиться, что не упустили из виду ничего важного, то нужно учитывать, что нашим нейронам нужно время и место, чтобы сделать свое дело. Чем-то определенно придется пожертвовать. Либо мы решим выделять больше времени на прием пациентов (а это решение в конечном счете упирается в деньги), либо следует радикально сократить требования к документации, чтобы у врачей было больше времени на полноценные размышления.
Со всеми этими разговорами о том, как цифровая революция спасет здравоохранение и перенесет нас в технологическую нирвану, я вижу некоторую иронию в том, что одна из самых больших инноваций в области обеспечения безопасности пациентов – островки безопасности для работы с лекарствами – завязана на идее тишины и покоя. Но в том-то и дело: один из ключевых способов уменьшить количество врачебных ошибок заключается в том, чтобы давать врачам и медсестрам время и место для раздумий и чтобы их не прерывали. А раз уж об этом зашел разговор, то подобная тишина и покой пошли бы на пользу и пациентам, которым едва удается сомкнуть глаза в палате на фоне создаваемого современными технологиями шума.
В конечном счете для повышения безопасности пациентов требуется изменение существующего уклада. Мы традиционно представляем врачебную ошибку как что-то конкретное: когда человеку проводят операцию не на той стороне тела или дают не то лекарство. На деле же многие из проблем, которые мы прежде, не задумываясь, воспринимали как «прискорбные, но ожидаемые» побочные эффекты лечения – такие вещи, как связанные с катетерами инфекции и пролежни, – теперь считаются предотвратимыми.
Традиционная система медицинского страхования подразумевает оплату любых медицинских услуг страховыми компаниями. В последнее время, однако, они все чаще отказываются платить за то, чего не должно было случиться. В 2008 году программа Medicare перестала компенсировать больницам расходы на лечение проблем, которые считались предотвратимыми: подхваченных в больнице инфекций мочевыводящих путей и кровеносной системы, падений, тромбозов, последствий переливания крови не той группы, а также неконтролируемого уровня глюкозы. Проведенный анализ более чем 800 тысяч пациентов в 159 больницах показал, что после введения данных изменений произошло отчетливое уменьшение случаев подобных проблем, в особенности инфекций 2.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России существует Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС). При этом в каждом регионе утверждается своя территориальная программа, где описываются все услуги, которые может получить пациент «бесплатно», то есть в рамках этой программы. Конечно, в нее входят далеко не все услуги. Остальное пациент оплачивает самостоятельно.
Нет никаких сомнений, что финансовый стимул заставляет больницы уделять особое внимание этим предотвратимым состояниям. Хотелось бы надеяться, что клиники добиваются этих улучшений, инвестируя деньги в правильные ресурсы – дополнительных медсестер и ЭМК с интерфейсом, который не лоботомирует пользователя, – однако стремление обмануть систему навсегда останется одним их человеческих инстинктов. Когда программа Medicare стала наказывать больницы за слишком высокий уровень повторных госпитализаций пациентов (подразумевавших оказанную изначально некачественную медицинскую помощь), медучреждения открыли «палаты для наблюдения», где повторно госпитализированные пациенты могли находиться до 23 часов. Они считались «амбулаторными», так что формально больница этих пациентов не принимала (даже если они лежали в больничных кроватях в больничных сорочках и питались все той же отвратительной больничной пищей). Хотя палаты для наблюдения действительно могут быть полезны, нет никаких сомнений в том, что некоторые клиники используют их, чтобы искусственным образом сократить количество повторных госпитализаций, избежав тем самым штрафов.
Другое необходимое изменение существующего уклада должно коснуться того, как мы исправляем врачебные ошибки. Чаще всего мы рассматриваем их постфактум, когда что-то плохое уже случилось. Это трудоемкий процесс, так как расследования могут тянуться месяцами, а внедрение изменений – и того дольше. Более того, весь этот процесс обычно подразумевает, что о допущенной ошибке кто-то добровольно сообщит. Даже если медработник и сможет преодолеть дискомфорт, связанный с признанием, системы оповещения об ошибках могут оказаться слишком неудобными в использовании – пожалуйста, придумайте временный пароль, содержащий не менее трех кириллических цифр, двух заглавных латинских склонений, а также какой-нибудь вид грибов на ваше усмотрение, –