– Вам ничего лишнего не придется делать, – продолжил он. – Вы сможете потратить все выделенное время на общение с пациентом. С помощью технологии обработки естественной речи система ЭМК прослушает весь ваш разговор и на его основе составит краткую клиническую заметку. А если вы назначите неправильный или ненужный анализ или процедуру, то она даст вам ссылку на информацию, объясняющую, почему вам стоит пересмотреть решение.
Врачебными ошибками должно заниматься не только само здравоохранение, но вся общественность. Потому что приводить к ним могут далеко не только медицинские факторы.
Я не могла не признать, что это звучит крайне привлекательно – использовать все время приема для взаимодействия с пациентом, а не с ЭМК. Уже это само по себе наверняка бы сократило число совершаемых ошибок (а также ежедневных приступов ярости). Больше же всего меня привлекает способность ИИ принимать во внимание информацию, которую я физически не в состоянии все время держать в голове: результаты прошлогодних анализов крови; данные по эффективности статинов при периодическом приеме, вероятности наследования рака желудка, точности диагностики болезней лимфоузлов с помощью МРТ, уровне ложноположительных результатов маммографии у женщин после менопаузы; какие виды васкулита затрагивают внутренние органы, сколько сохраняется иммунитет после прививки от кори, насколько эффективно сокращение белка в рационе при запущенных заболеваниях почек, какие редкие заболевания распространены в родной стране/городе/деревне пациента и так далее.
Основная идея Тополя не в том, что ИИ обязательно будет лучше меня – хотя у него явно есть все шансы! – а в том, что он может дать мне возможность полностью посвятить себя оказанию медицинской помощи, вместо того чтобы тратить впустую 97 % времени и внимания на бездумный ввод данных в компьютер. Он позволили бы мне заниматься тем, что у меня получается лучше всего – разбираться в запутанном анамнезе, улавливать эмоциональные и невербальные знаки, взвешивать комплексные варианты лечения, когда нет очевидного решения проблем реального мира, в котором приходится жить пациенту, справляясь с болезнью. Все остальные задачи – отслеживание ежегодно публикуемых двух миллионов исследовательских работ, пролистывание трех тысяч страниц учебника по медицине, копание в 80 мегабайтах данных, вводимых ежегодно в ЭМК по каждому пациенту – могут быть оставлены ИИ, который определенно справится с ними быстрее и лучше меня. При этом не заработав мигрени. Или язвы. Или синдрома запястного канала. И не возненавидит все это настолько, чтобы задуматься об уходе из медицины в банковскую сферу (ну ладно, шучу по поводу последнего…).
В рамках борьбы с врачебными ошибками большое значение имеет выведение этой проблемы из системы здравоохранения на общественный уровень. Безопасность пациентов должна стать частью обсуждения на уровне всей страны, подобно, скажем, проблеме безопасности машин в 1970-х годах, когда было принято множество правительственных постановлений и отраслевых инициатив, что в конечном счете привело к значительному снижению смертности и травм от автомобильных аварий.
Принятый в 2003 году в Дании закон о безопасности пациентов привел к существенным изменениям общественного восприятия врачебных ошибок. В США закон о безопасности пациентов был принят в 2005 году, однако он охватывает гораздо меньше вопросов, чем его датская версия. Американский закон повысил общественную осведомленность, однако не положил начало полной перестройке системы здравоохранения и преследования за халатность. Самым же возмутительным стало то, что этот закон не привел к появлению национальной системы уведомления о происшествиях. Отчасти это объясняется нелюбовью американцев к централизованным действиям, однако главной причиной стало то, что на создание и поддержание такой системы попросту не было выделено денег.
Работа по реализации закона о безопасности пациентов в США легла на плечи небольшого государственного ведомства под названием Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality)[96]. Оно помогает региональным системам здравоохранения создавать свои собственные организации по обеспечению безопасности пациентов, поощряющие добровольное уведомление о неблагоприятных событиях. Предоставляемая информация является конфиденциальной и не может быть использована для дисциплинарного наказания лица, подавшего рапорт. Это агентство управляет сетью баз данных по безопасности пациентов, однако у него отсутствуют ресурсы, чтобы все интегрировать, равно как и возможности осуществлять контроль за исполнением каких бы то ни было требований.
Наибольшего успеха организация добилась на образовательном фронте. Она создала сеть безопасности пациентов – интернет-ресурс, содержащий огромное количество полезной информации для широкой общественности, а также для медиков и администраторов. На сайте (www.psnet.ahrq.gov) приведены учебные модули, практические руководства, подкасты, данные самых последних исследований, а также описания клинических случаев, которые загружают обычные люди, чтобы их потом могли проанализировать специалисты (эти описания, кстати, могут быть загружены анонимно). Сеть безопасности пациентов стремится заполнить огромнейшие пробелы в образовании в профессиональных институтах и училищах, из-за которых большинство медицинских работников оказываются не готовы к распознанию, исправлению и предотвращению врачебных ошибок.
Неизвестно, появится ли когда-либо в США надежная национальная система отчетности об ошибках, как в Дании. Наиболее всего к этому удалось приблизиться в медицинской системе, принятой в Управлении по делам ветеранов.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России такую статистику ведет Минздрав на основании отчетов, ежемесячно подаваемых медицинскими организациями государственной системы здравоохранения.
Сама по себе она больше всей датской системы здравоохранения, однако в каком-то смысле имеет намного больше общего с датской социально-ориентированной государственной, чем с американской частной системой. В управлении организована единая стратегия выплат для более чем 1200 лечебных учреждений в ее составе, которые покрывают практически все медицинские потребности ветеранов. Во всех учреждениях используется одна и та же система ЭМК. Как-то раз я была в больнице для ветеранов в Калифорнии и могу сказать, что она до жути похожа на подобную клинику в Манхэттене, вплоть до папок для медицинских карт, используемых бумажных листов странного размера и цветовой гаммы сорочек больных.
Система отчетности по безопасности пациентов была создана в Управлении по делам ветеранов еще в 1999 году Джимом Багианом, бывшим астронавтом, который стремился внедрить «системный подход» НАСА в здравоохранение. (На самом деле датская система отчетности о происшествиях, по сути, была основана именно на этом подходе.) Багиан, врач по образованию, решительно настаивал на том, чтобы вместо поиска виноватых задаваться вопросом: «Что случилось, почему это произошло и что можно сделать, чтобы не допустить этого в будущем?»
Что характерно, особое внимание он решил уделить причинам, по которым медицинские работники не сообщают об ошибках. «Если спросить об этом врачей, – сказал он мне, – то все они ответят, что боятся преследования за халатность». Когда же Управление по делам ветеранов провело анонимный опрос, то подавляющее большинство медиков ответило, что не сообщают об ошибках из-за глубочайшего чувства стыда.
В ординатуре как-то раз я напортачила с диагностикой внутричерепного кровотечения. Кто-то в процессе пересменки произнес: «Томограмма в норме», и я даже не удосужилась сама взглянуть на снимок. Я уже собиралась отправить пациента домой, однако, к счастью, кровоизлияние успел заметить кто-то другой. Больного сразу забрали в операционную, чтобы удалить кровь из полости черепа, и для него все закончилось благополучно. Формально, это даже было не ошибкой, а «происшествием без последствий», так как моя оплошность в конечном счете никак не повредила этому человеку.
Тем не менее термин «происшествие без последствий» едва ли отражает суть произошедшего. Эта формулировка означает лишь то, что пациенту банально повезло. Мои действия – то, что я положилась на слова другого и поленилась посмотреть снимок самостоятельно, – все еще остаются ошибкой. Пациент все равно подвергся риску. Мне было настолько стыдно, что я не рассказала о случившемся ни одной живой душе. И потребовалось более 20 лет, чтобы заговорить об этом публично.
Я была настолько опустошена этим происшествием, что едва могла продолжать работать. Будучи начинающим врачом, я чувствовала, что подвела пациента – настолько сильно, что готова была и вовсе бросить медицину. Я не была удивлена, когда годы спустя прочитала о медсестре, покончившей с собой после смерти младенца, за которого она отвечала, из-за неправильно рассчитанной дозы лекарства 6.
Знаменитый французский хирург Рене Лериш писал: «Каждый хирург несет в себе небольшое кладбище, на которое время от времени ходит молиться – сосредоточение горечи и сожаления, где ему следует искать причины своих неудач». Тот пациент с внутричерепным кровотечением поселился на моем кладбище, равно как и мисс Ромеро, которой я вовремя не диагностировала анемию и рак, и, к сожалению, многие другие. Подобно всем врачам и медсестрам, я время от времени хожу на этот погост с болью в сердце, хотя и понимаю, что пациентам мои ошибки принесли куда больше страданий, чем мне. Даже по прошествии многих лет жгучая печаль и стыд из-за причиненного вреда не отступают.
Это в очередной раз подчеркивает то, что проблемы врачебных ошибок и безопасности пациентов никогда не будет полностью решены с помощью бесконечных правил, чек-листов и бескомпромиссной политики. Человеческий фактор никуда не денется. На самом деле Джим Багиан даже не использует термина «врачебная ошибка». «Термин „ошибка”, – написал он мне по электронной почте, – подразумевает личностно ориентированный, а не более эффективный системный подход, который также затрагивает отдельных людей, однако в целом дает более жизнеспособные решения. Опытные специалисты в области безопасности пациентов обычно используют понятие „неблагоприятное медицинское событие”, так как суть заключается в стремлении предотвратить происшествие, причиняющее вред пациенту».