Багиан подчеркивает, что в некоторых ситуациях отдельные люди действительно «заслуживают порицания». Очевидные примеры – это выход на работу в нетрезвом состоянии или совершение реального преступления. Также к этой категории относятся случаи, когда врач или медсестра осознанно и преднамеренно совершают небезопасное действие. Такие события случаются редко, и их виновников следует соответствующим образом наказывать. Для всех остальных случаев совершивший ошибку человек должен брать на себя ответственность, однако основное внимание нужно уделять тому, как система позволила совершить такую ошибку и как предотвратить ее в будущем.
Я начала писать эту книгу, чтобы разобраться, действительно ли врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в США, как об этом трубили в заголовках. Теперь же, потратив несколько лет, копаясь в исследованиях и опрашивая пациентов, членов их семей, врачей, адвокатов, медсестер, администраторов, исследователей и защитников интересов пациентов, я пришла к выводу, что сам этот вопрос не так уж и важен, как мне казалось изначально.
Что касается опубликованной в «Британском медицинском журнале» работы, где был сделан этот вывод, то она была подвергнута изрядной критике в научных кругах. Первая проблема заключается в том, что это не было оригинальным исследованием – то есть ученые не прочесали груды медицинских карт в поисках врачебных ошибок. Скорее это был метаанализ ранее опубликованных данных. Конечно, авторы и не пытались представить это в каком-то ином свете, однако общественность увидела в их работе какое-то «совершенно новое исследование», которое «доказало», что врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в стране. Сам по себе повторный анализ данных не противоречит правилам (Институт медицины использовал ту же методику в своем докладе «Людям свойственно ошибаться»), однако он может внести неточности и исказить итоговый вывод. Прежде всего, нельзя просто взять результаты исследования небольшого количества людей и экстраполировать их на все население. С точки зрения статистики это рискованная затея.
Так, в одном из четырех исследований, по которым был проведен этот анализ, данные были получены по 10 больницам в Северной Каролине 7. Причем проблема не в самих данных, а в том, что они могут представлять не репрезентативную выборку, отражающую картину по всей стране. Это особенно опасно, когда имеешь дело с какими-то редкими событиями. По заключению ученых из оригинального исследования, в этих 10 больницах в общей сложности из-за врачебных ошибок скончались 14 человек (из рассмотренных 2344 случаев). Четырнадцать – это очень маленькое число. Если бы умерло, скажем, на три пациента больше, то уровень смертности в исследовании подскочил бы на целых 20 %. Если экстраполировать 2344 случаая на страну с населением 330 миллионов человек, то разница в 20 % будет советовать почти полумиллиону дополнительных смертей. Теперь вы должны понимать, как крошечные изменения в небольшой выборке могут кардинально менять картину, когда мы пытаемся сделать на ее основе выводы об общей популяции.
Кроме того, разумеется, остается и проблема определения того, действительно ли совершенная ошибка привела к смерти рассматриваемого пациента. Скажем, больному с раком толстой кишки в терминальной стадии дали ошибочную дозу лекарства. Явно была допущена врачебная ошибка, однако пациент мог умереть просто от болезни. Установить причинно-следственную связь – задача не из легких. В исследованиях, на которых был основан опубликованный в «Британском медицинском журнале» анализ, ученые не всегда достигали согласия по поводу того, действительно ли та или иная ошибка привела к кончине (или ускорила ее). Таким образом, на деле вместо 14 смертей из-за врачебных ошибок, о которых сообщалось в исследовании по Северной Каролине, их могло быть 17 или 12 (и после экстраполяции этих данных на всю страну количество ежедневно разбивающихся самолетов в полюбившейся СМИ метафоре значительно изменилось бы). Вычислить точное число вызванных врачебными ошибками смертей остается невероятно трудно.
Когда я взяла интервью у Мартина Макари, ведущего автора опубликованной в «Британском медицинском журнале» работы, он подчеркнул, насколько неточной может быть любая указанная причина смерти: «Каждая причина смерти – это лишь оценка. Это не точная наука». К сожалению, врачи обязаны указывать в свидетельстве о смерти какую-то одну основную причину, что зачастую попросту невозможно. «Как из сложной совокупности факторов, – спрашивал Макари, – можно выделить одну-единственную причину?»
В некоторых случаях отдельные врачи действительно заслуживают наказания или порицания. Но в большинстве своем врачебные ошибки возможны из-за особенностей всей системы.
Неустанное внимание средств массовой информации к врачебным ошибкам как «ведущей причине смерти» отвлекло внимание от всех упущений, которые происходят, но не приводят к смерти (а таких большинство). Они, может, и не убивают пациентов, однако могут причинять тяжелый вред здоровью, приводя к ампутациям, отказу почек, невыносимым болям, параличу, анафилаксии и банкротству. Эти случаи не будут фигурировать в статистике, учитывающей только летальные исходы, однако они достаточно серьезные, чтобы при оценке общего ущерба от таких просчетов объединить их в одну категорию «серьезного вреда от врачебных ошибок». Когда акцент делается исключительно на смертности, совершенно без внимания остаются и все те многочисленные ошибки, которые вообще не приносят никакого вреда. С этими незначительными промахами бороться не менее важно, ведь каждый из них способен привести к катастрофе в будущем.
Таким образом, утверждение о том, что врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти, вероятно, не соответствует действительности. Скорее всего, они занимают гораздо более низкую строчку в перечне причин, которые приводят к гибели людей. Тем не менее от этого проблема не становится менее критичной. Нам следует настойчиво изучать случаи любого вреда пациентам, который можно было предотвратить.
Я пришла к выводу, что врачебные ошибки и неблагоприятные события (даже если они и не являются ошибкой как таковой) гораздо более распространены, чем мы предполагаем. Большинство из них, может, и не приводит к значительному вреду, однако от них страдает достаточно пациентов, чтобы этот вопрос оказался в центре внимания современной системы здравоохранения. Так что, даже если в опубликованной в «Британском медицинском журнале» статье и были приведены некорректные данные – информация, которая в принципе не может быть точной, – она все же достигла своей цели и привлекла к этой проблеме общественное внимание.
Макари отметил, что на данный момент в свидетельстве о смерти нет возможности сделать отметку о допущенной врачебной ошибке, а ведь прежде всего именно с помощью этих документов мы собираем эпидемиологические данные по населению. Именно благодаря им известно, что болезни сердца и рак являются двумя основными причинами смерти в США (третьей по значимости являются несчастные случаи, а следом идет эмфизема и инсульт). Идея ученого заключается в том, чтобы, помимо стандартной причины смерти, в отдельном поле свидетельства также требовалось указывать и то, не способствовали ли ее наступлению какие-то предотвратимые осложнения. Возможно, так мы сможем наконец узнать, сколько именно врачебных ошибок совершается – во всяком случае, тех, что привели к смерти или как минимум ее ускорили. Как отметила в 1850 году Флоренс Найтингейл, нельзя начинать что-то исправлять, пока не соберешь достаточно данных по текущему положению дел.
Сегодня многие относятся к медицине с огромным подозрением, отказываясь даже от самых рядовых и хорошо зарекомендовавших себя услуг. А ведь буквально недавно все было наоборот.
Станут ли врачи действительно указывать такую информацию? Спорный вопрос, учитывая, что страх перед судебным преследованием – во всяком случае в США – никуда не делся. Тем не менее нет никаких сомнений, что мы нуждаемся в единой национальной базе данных врачебных ошибок, неблагоприятных событий и случаев причинения предотвратимого вреда. Если обязать медработников докладывать об таких событиях, то это может привести к обратному эффекту, а добровольно сообщается лишь о незначительной доле ошибок. Единственный способ претворить в жизнь эту идею – создать такую среду, в которой сообщение о неблагоприятном событии является для медиков такой же обыденностью, как – хочется надеяться – мытье рук перед тем, как прикоснуться к пациенту. Очевидно, для этого потребуется колоссальное изменение существующего уклада, однако именно к этой цели нам всем следует стремиться.
Поколение или два назад к системе здравоохранения выражали нескрываемое почтение. Теперь же маятник качнулся в другую сторону, причем настолько, что многие относятся к медицине с огромным подозрением, отказываясь даже от самых рядовых и хорошо зарекомендовавших себя услуг. Правда же, как всегда, где-то посередине. Наука достигла в прошлом столетии огромных успехов и объективно добилась невероятного снижения смертности и страданий. Наши прадеды все бы отдали за те блага, что мы воспринимаем сегодня как данность: прививки, анестезию, лечение рака, пересадку сердца, диализ. Вместе с тем нет никаких сомнений в том, что медицинская помощь также причиняет вред, немалую часть которого, скорее всего, можно было бы предотвратить. Пациентам и их родным – равно как и медикам – следует внимательно следить за диагностикой и лечением, задавая при необходимости вопросы.
Медицина – это командный вид спорта, и в одну команду входят не только врачи и медсестры, но и пациенты со своими родными и близкими друзьями. Слишком часто складывается впечатление, что мы в противоборствующих командах или как минимум преследуем разные цели. На самом же деле цель только одна – вылечить больных. Существует множество технологий, помогающих пациенту выздороветь, однако ответственность за то, чтобы все получилось, в конечном счете ложится на людей.