Институт медицины, определенно, метко подобрал название для своего новаторского доклада. Людям действительно свойственно ошибаться. Вместе с тем людям также свойственно и переживать из-за последствий совершенных ошибок. Это касается как конкретных ситуаций с отдельными пациентами, так и стремления минимизировать вред для всех больных. Сталкиваясь с системой здравоохранения, мы все рассчитываем, что она нам поможет – или как минимум не навредит. У нас точно есть на это право. Почти две с половиной тысячи лет назад Гиппократ дал совет своим коллегам, греческим целителям, написав в своем трактате «Эпидемии»: «Что касается болезней, то возьмите в привычку две вещи – помочь или как минимум не навредить». Эти слова до сих пор не утратили своей актуальности.
Благодарности
Врачебные ошибки – не самая удобная тема для разговора. Даже добросовестные и вдумчивые врачи и медсестры не любят вспоминать эти неприятные моменты в своей карьере. Пациентам и их родным чрезвычайно больно делиться подробностями о том, что лишило их здоровья, счастья и жизни, равно как и веры в медицину. В связи с этим я не могу не выразить огромную благодарность (и признательность) Таре Дьюк, Мелиссе Кларксон и Нэнси Кларксон. Эти трое днями напролет говорили со мной о своих мучительных испытаниях и не скупились на размышления и предложения. Мне не довелось встретиться с Джеем или Гленном, однако выпала счастливая возможность узнать не только их леденящие души медицинские истории, но и то, как они шутили, чудили и любили при жизни. Для меня было честью прикоснуться к жизни этих двух замечательных людей.
Свой вклад в эту книгу внесли многие исследователи, и я благодарна им за то время, что они выделили, чтобы рассказать мне о своей работе. Они благосклонно отвечали на десятки моих электронных писем и множество придирчивых вопросов по полученным ими данным. Огромное спасибо Хардипу Сингху, Марку Граберу, Итиэлю Дрору, Бобу Вахтеру, Питеру Проновосту, Мартину Макари, Томасу Галлахеру, Мишель Мелло, Эрику Тополю и Джиму Багиану.
Я в долгу перед великими датчанами, которые заразили меня своим энтузиазмом и также приветствовали в своей стране столь же безупречных берегов и велосипедных дорожек: Луизой Рабель, Бет Лиля, Шарлоттой Вамберг Расмуссен, Фрицем Бредалем и Мартином Эриксеном. Признаюсь, что порой, когда у меня голова идет кругом в приемный день, я украдкой присматриваю себе билеты в один конец до Копенгагена.
Спасибо Экене Оджукву, Питеру Маллениксу и Элиху Шиммелю за то, что поделились своими историями. Их взгляды сделали эту книгу намного богаче. Дженни Вон и Алек Голденберг великодушно изучили некоторые приведенные в книге медицинские случаи, за что я им безмерно благодарна. Я в долгу перед Кираном Гуптой, которая охотно критически оценила всю рукопись. Ее острый ум и обширные знания литературы значительно помогли этой книге. Многие другие исследователи любезно отвечали на мои запросы, вместе со мной погружаясь в данные, делясь источниками, направляя меня к другим коллегам. Меня не перестает впечатлять искренняя открытость и интеллектуальное радушие исследовательского сообщества.
Спасибо также Анне Фолви, Бриане Крокетт и Кэтрин Наззаро за их помощь в первоначальных исследованиях датской медицинской системы.
Особую благодарность мне хотелось бы выразить коллегам из Больницы Бельвью и Медицинской школы Нью-Йоркского университета, а также коллегам-редакторам по журналу «Литературное обозрение Бельвью»[97] за их постоянную помощь и поддержку. Адина Калет и Рут Кроу любезно разрешили мне понаблюдать за участием студентов-медиков и интернов в их программе моделирования реальных клинических ситуаций. Многие другие коллеги отвечали на мои заковыристые вопросы, а также великодушно помогали мне с пациентами (периодически проводя эпичную реанимацию), когда я становилась жертвой своей церебральной недостаточности. Я работаю в больнице Бельвью уже более двух десятков лет и могу с уверенностью сказать – не боясь допустить врачебную ошибку, – что это потрясающее место для работы. Наша больница не теряет связи с историей, но при этом чрезвычайно современна и не отстает от стремительно развивающегося мира. Здесь царит безграничное духовное благородство, охватывающее всех сотрудник, пациентов и почти три столетия медицинской помощи. Я пришла в Бельвью студентом-медиком, у меня прорезались здесь зубы в ординатуре, и покину я ее, скорее всего, лишь вперед ногами. Любой, кто когда-либо работал здесь, подтвердит, что в Бельвью не бывает скучных дней. За это я бесконечно благодарна.
Словами не передать всей глубины моей признательности сотрудникам «Бикон Пресс», хотя, к счастью, в издательстве никогда не бывает недостатка в словах. Хелен Атван была редактором всех моих книг – она настоящий мастер добродушной, но при этом взыскательной критики. Ее неиссякаемая энергия запустила процесс подготовки этой рукописи к печати и, к счастью, не успокоилась, пока не разобралась со всеми обособленными причастными оборотами до последнего. Я в долгу перед Пэм Макколл и Алисой Хассан, которым нет равным в маркетинге и рекламе. Великолепный Том Холлок вышел на пенсию после 20 лет работы в «Биконе», и по нему там до сих пор ужасно скучают. Сердечное спасибо всему коллективу издательства – Хейли Линч, Сьюзен Люменелло, Марси Барнс, Луису Роу, Санджу Харбанде, Кристиану Коулману, Стивену Хорну – превратившему эту писанину в настоящую книгу.
Наконец, я хочу сказать спасибо своей семье. Наава, Ноа и Ариэль достигли идеально выверенной подростковой апатии, которая позволяет им без особых усилий не обращать внимания на мнение и советы родителей. Тем не менее любовь не обошла стороной и их, и я наслаждаюсь каждой ее частичкой. Это моя первая книга, написанная без нашей дорогой, любимой Джульетты. Семнадцать собачьих лет, может, и близки к столетию в человеческих годах, однако нам этого времени точно не хватило. Писать книгу без свернувшегося у моих ног теплого мехового клубка – это уже не то.
Спасибо и тебе, Бенджи, за твое неизменное присутствие в моей жизни. Принятие решений в жизни, как и в медицине, – невероятно сложный процесс, чреватый рисками и просчетами. Тем не менее мое решение быть с тобой остается одним из самых ясных и лучших, которые я когда-либо принимала в своей жизни. К счастью, оно не оказалось ошибкой!
Библиография
1. Авиакатастрофа
1. M. A. Makary and M. Daniel, “Medical Error – the Third Leading Cause of Death in the US,” British Medical Journal (BMJ) 353 (2016): 2139–44, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27143499.
2. L. T. Kohn et al., To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, DC: National Academies Press, 2000), www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077248.
3. R. H. Moser, “Diseases of Medical Progress,” New England Journal of Medicine 255 (1956): 606–14, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13369682.
4. E. M. Schimmel, “The Hazards of Hospitalization,” Annals of Internal Medicine 60 (1964): 100–110, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12571347.
5. E. M. Schimmel, “The Physician as Pathogen,” Journal of Chronic Diseases 16 (1963): 1–4, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13991732.
6. T. A. Brennan et al., “Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients – Results of the Harvard Medical Practice Study I,” New England Journal of Medicine 324 (1991): 370–76, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1987460.
7. L. L. Leape, “Error in Medicine,” Journal of the American Medical Association (JAMA) 272 (1994): 1851–57, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7503827.
8. E. J. Thomas et al., “Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado,” Medical Care 38 (2000): 261–71, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10718351.
9. S. M. Berenholtz et al., “Eliminating Catheter-Related Bloodstream Infections in the Intensive Care Unit,” Critical Care Medicine 32 (2004): 2014–20, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15483409.
10. P. J. Pronovost et al., “An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU,” New England Journal of Medicine 355 (2006): 2725–32, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192537.
11. A. B. Haynes, “A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,” New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19144931.
12. D. R. Urbach et al., “Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada,” New England Journal of Medicine 370 (2014): 1029–38, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24620866.
13. C. Dreifus, “Doctor Leads Quest for Safer Ways to Care for Patients,” New York Times, March 8, 2010, www.nytimes.com/2010/03/09/science/09conv.html.
14. L. L. Leape, “The Checklist Conundrum,” editorial, New England Journal of Medicine 370 (2014): 1063–64, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24620871.
15. M. Best and D. Neuhauser, “Ignaz Semmelweis and the Birth of Infection Control,” BMJ Quality & Safety 13 (2004): 233–34, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15175497.
16. C. J. Gill and G. C. Gill, “Nightingale in Scutari: Her Legacy Reexamined,” Clinical Infectious Diseases 40 (2005): 1799–1805, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15909269.
2. Постановка – порой ошибочного – диагноза
1. M. L. Graber, “The Incidence of Diagnostic Error in Medicine,” BMJ Quality & Safety 22 (2013): ii21–ii27, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23771902.
2. H. Singh et al., “Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings,” JAMA Internal Medicine 173 (2013): 418–25, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440149.
3. M. L. Graber et al., “Cognitive Interventions to Reduce Diagnostic Error: A Narrative Review,” BMJ Quality & Safety 21 (2012): 535–57, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22543420.
5. Диагностическое мышление
1. P. Rajpurkar et al., “Deep Learning for Chest Radiograph Diagnosis: A Retrospective Comparison of the CheXNeXt Algorithm to Practicing Radiologists,” PLoS Medicine 15, no.11 (November 20, 2018): e1002686,