Акт дефекации и последующее очищение имеют не только культурный, но и социально-экономический контекст. В поездке по Индии я явно увидел классовые различия, связанные с использованием туалета. Поначалу я полагал, что туалетные привычки всех индийцев одинаковы, но позже узнал, что К. К. и некоторые другие индийские студенты не умели сидеть на корточках. Как и другие обеспеченные индийцы, они выросли, пользуясь «западными» унитазами, и не сидели на корточках над дырками в земле. Лодыжки и колени К. К. совершенно не сгибались (даже мои были более податливы), что вынуждало его опираться на ступни. Неумение сидеть на корточках было показателем статуса и уровня образованности, поскольку положение тела во время дефекации отражает уровень воспитания, культурного развития и социально-экономическое положение.
Лишь очень небольшой доле человечества доступна роскошь пользоваться туалетной бумагой. Индийский метод применяет внушительная часть мирового населения, а в некоторых регионах даже использование воды считается роскошью. Один мой коллега, врач, выросший в сельской местности в Танзании, рассказал мне, что в детстве он и представить себе не мог, что будет подмываться водой.
«Люди подумали бы, что ты совсем спятил», – сказал он с усмешкой. В его деревне люди ходили испражняться в кусты, а вместо туалетной бумаги использовали листья, камни и «все, что было под рукой».
Мой приступ диареи показал, насколько мне повезло быть в моем социально-экономическом контексте, а также повлиял на мою медицинскую практику. Теперь некоторым своим пациентам с запорами и их последствиями, включая геморрой и анальные трещины, я рекомендую положение на корточках. Это более анатомическое положение уменьшает необходимость тужиться, и даже простое сгибание коленей под острым углом может облегчить отхождение кала и снизить физическое напряжение. Я также говорю таким пациентам подмываться водой для улучшения гигиены и уменьшения раздражения. Поскольку в квартирах США редко устанавливают биде, я предлагаю использовать спринцовку. Судя по моему собственному восприятию по приезде в Индию, я предполагаю, что люди не захотят подмываться рукой. В любом случае мне было бы неловко предлагать такое.
Еще одно актуальное до сих пор преимущество моей поездки в Индию состоит в том, что подмываться по-индийски – значит никогда не бояться, что закончится туалетная бумага. Во время пандемии коронавируса в 2020 году, когда случился беспрецедентный дефицит туалетной бумаги, я знал, что в моем арсенале всегда есть другой метод, который во многих отношениях даже лучше.
Через несколько лет после моей поездки в Индию, когда я работал в Общеклинической больнице штата Массачусетс, у меня был пациент Пол, чью жизнь сильно омрачала Clostridium difficile, та самая живучая инфекция, которую медсестра с розовыми прядями сочла поводом для романтического предложения. Пол уже трижды проходил антибиотикотерапию, но каждый раз безрезультатно, и у нас уже заканчивались варианты. Он прибыл в больницу с признаками истощения и обезвоживания, а на его изможденном бледном лице виднелись запавшие глаза.
Чтобы определить тактику лечения, я созвонился с инфекционистом нашей больницы доктором Либби Хохманн, которая разрабатывала экспериментальную терапию для таких пациентов, как Пол. Она рекомендовала прекратить применение всех антибиотиков, хотя, по моему мнению, только они позволяли отсрочить удаление толстой кишки. Либби могла назначить новую терапию только после полного выведения антибиотиков из пищеварительной системы пациента.
Два дня спустя, когда я выходил из палаты другого пациента, возле палаты Пола я увидел миниатюрную женщину средних лет в сандалиях.
«Вы доктор Райсмен?» – спросила она. Я кивнул, и она взглядом указала на коробку из пенопласта, которую держала в руках: «Вот оно». Я раньше не видел, чтобы врач сам приносил лекарство в палату пациента. Как я понял, это указывало на особую ценность терапии. Я вошел в палату Пола вслед за Хохманн. Она встала у койки пациента и сняла крышку с коробки. Внутри был обычный флакон оранжевого цвета на подложке из сухого льда. А в капсулах было не что иное, как человеческие фекалии.
Эта новая терапия, известная как трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ), основана на совершенно новом понимании микробиома человека – совокупности микроорганизмов, обитающих на каждом участке организма. Состояние человеческого организма зависит от внутренней микробной экосистемы, но антибиотики, используемые для лечения инфекций, часто уничтожают не только целевой штамм, вызывающий заболевание, но и благотворные бактерии, обитающие в толстой кишке. За несколько месяцев до этого Пол получал антибиотик широкого спектра действия для лечения инфекции дыхательных путей. Изучив его карту, я заподозрил, что инфекция была вызвана вирусом, а не бактериями. Антибиотики, назначенные его лечащим врачом, вероятно, не принесли никакой пользы, но уничтожили микробиоту в толстой кишке и расчистили путь для размножения Clostridium difficile.
В теории, чтобы восстановить популяции уничтоженных микроорганизмов, вполне логично собрать кал здорового человека и доставить его в толстую кишку больного. Хохманн попросила меня отменить все антибиотики за два дня до процедуры ТФМ, чтобы полезные микроорганизмы, содержащиеся в капсулах, не погибли при прохождении через желудочно-кишечный тракт – от рта до толстой кишки. Несмотря на экспериментальный характер, ТФМ шаг за шагом завоевывала признание в качестве метода лечения рецидивирующей инфекции, вызванной Clostridium difficile[6].
Я попросил Хохманн провести для меня экскурсию по ее лаборатории, где ее команда производит капсулы для ТФМ, и через несколько недель я уже поднимался на лифте в одну из многочисленных исследовательских лабораторий Общеклинической больницы штата Массачусетс. Я прошел за ней вдоль обычной лабораторной стойки, занимавшей большую часть помещения. Инструменты для ее исследований – блендер и несколько стальных сит – сушились на воздухе в дальнем конце кабинета. Хохманн указала на большую белую морозильную камеру, где хранила фекалии, но, к сожалению, в день моего визита там не было образцов. К моему удивлению, в лаборатории не воняло, как в общественном туалете.
Пока мы стояли рядом с обычными кухонными приборами, Хохманн объяснила, как готовит капсулы. Образцы замороженного кала размораживают за ночь до начала терапии, а утром их смешивают с добавлением соленой воды. Затем полученную суспензию пропускают через большие стальные сита на столе, чтобы удалить инородные тела и твердые частицы, и помещают готовый продукт в желатиновые капсулы, которые пациенты могут проглотить. Это звучало как рецепт высококалорийного французского десерта.
Когда мы вошли в кабинет Хохманн и сели поболтать, она дала мне коробку из пенопласта, идентичную той, что принесла утром для Пола. Внутри лежали три флакона с капсулами, в каждой из которых виднелось небольшое количество субстанции коричневого цвета. Хохманн признала, что прозрачная оболочка не лучший вариант для таких капсул, поскольку пациентам виден кал. Однако непрозрачные капсулы значительно дороже, а бюджет исследования не позволял тратить дополнительные средства на это улучшение.
С использованием прозрачных капсул была связана и еще одна проблема: в исследовании требовался внешне похожий аналог человеческого стула. Как и в любом клиническом исследовании, одна группа пациентов должна получать неактивное плацебо, с которым сравнивается эффект экспериментальной терапии. После некоторых экспериментов с различными соусами и шоколадом Хохманн остановилась на смеси порошка какао и желатина. Однако, как она утверждала, капсулы, которые я держал в руках, были подлинным препаратом.
Поскольку это новый и экспериментальный метод, Хохманн могла получать образцы кала только от добровольцев. Потенциальных доноров тщательно проверяют на различные инфекции, включая большинство заболеваний, связанных с диареей и распространенных в Индии и других странах. По словам Хохманн, доноры должны быть «вопиюще здоровыми» и в течение года до исследования не должны посещать Индию и другие подобные страны. После моей поездки прошло два года, поэтому я спросил, могу ли стать донором, но, как оказалось, врачам и другим медицинским работникам это запрещено, поскольку они регулярно подвергаются заражению Clostridium difficile. Довольно мудро, на мой взгляд. Хохманн также предписывает донорам не есть арахис за несколько дней до сдачи образцов на случай, если у получателя трансплантата имеется аллергия.
Она привела несколько статистических данных из своего исследования: при рецидивирующих инфекциях, вызванных Clostridium difficile, обычные антибиотики эффективны менее чем у половины пациентов. При применении ТФМ показатели, полученные Хохманн, были гораздо выше: 87 % после первого двухдневного курса и 92 % – после второго. Однако, несмотря на успех, исследование Хохманн недостаточно активно преподносится общественности. Многие сотрудники администрации больницы, когда впервые узнали о предложенном ею исследовательском проекте, сочли его «слишком отвратительным, чтобы о нем рассказывать». Пациенты тоже не хотели в этом участвовать: некоторые даже говорили, что скорее умрут, чем согласятся на ТФМ. Вероятно, в некоторых случаях так и произошло.
Хохманн надеется расширить исследование и включить в него пациентов с впервые выявленной инфекцией Clostridium difficile, а не только с рецидивами, но ей с трудом удается убедить кого-либо принять в нем участие. Она обнаружила, что пациенты проникались идеей применения ТФМ вместо обычных антибиотиков только после того, как повторяющиеся приступы тяжелой диареи начинали разрушать их привычную жизнь. Помня о своем опыте в Индии, я не удивился, услышав, что тяжелая диарея может действительно заставить человека взглянуть по-новому на свое тело и его выделения.
«Какой бы метод вы выбрали, если бы у вас была инфекция