Повышенное внутричерепное давление поддается лечению: нейрохирург может сделать отверстия в черепе пациента, чтобы обеспечить мозгу больше пространства и предотвратить его превращение в кашу. Вероятно, такая героическая мера могла бы спасти некоторых людей от последствий ВОГМ, но она обычно невозможна в отдаленных Гималаях, где нет стерильной операционной и необходимого оборудования для нейрохирурга. Я был рад, что мои симптомы были слабовыраженными.
Некоторые аспекты высотной болезни стали яснее, когда я представил, как меняется внешний вид мозга в течение жизни человека. При рождении мозг младенца объемный, его извилистая и складчатая поверхность прижата к внутренней поверхности черепа, где почти нет места. Компьютерная томограмма головы ребенка похожа на переполненный вагон метро в час пик. Но с возрастом наш мозг сжимается, и этот процесс ускоряется у алкоголиков и людей, перенесших инсульт. На компьютерных томограммах у пожилых людей мозг скорее похож на сморщенный изюм, чем на сочную виноградину, в нем есть зазоры между складками, а между внешней мозговой оболочкой и черепом появляется значительное пространство. Как бы ни было неприятно думать об уменьшении мозга, на высоте это преимущество: у пожилых людей больше пространства для отека, поэтому они реже страдают от высотной болезни, чем большинство молодых и здоровых путешественников[15].
В течение двух дней мои симптомы ОГБ уменьшились, поскольку организм адаптировался к новой высоте. Согласно современному пониманию акклиматизации в этот период у меня активно работали легкие и почки, чтобы мозг мог переносить высоту. В Мананге у большинства моих пациентов был отек мозга, как и у меня. Мне пришлось изменить свои представления о здоровье и в других аспектах: иммунная система, казалось, тоже функционировала нестабильно на высоте. В мелкие порезы чаще проникали инфекции, а против бактерий не помогали мази с антибиотиками, которые обычно очень эффективны. Кстати, высота сказывалась и на поведении этих мазей: при первом вскрытии они резко вырывались из тюбиков. Изготовленные и упакованные невысоко над уровнем моря, а затем доставленные в горы еще нераспечатанными, эти тюбики были похожи на раскалывающиеся головы туристов с высотной болезнью: их содержимое норовило выдавиться из упаковки.
Дышать тоже было трудно: мой организм так и не смог привыкнуть к ощутимо более разреженному воздуху. Низкий уровень кислорода в крови (или гипоксия), который обычно был поводом как можно скорее обеспечить пациентам подачу дополнительного кислорода, стал обычным делом. Да и мой уровень кислорода был не лучше. На уровне моря я определяю одышку у пациента, видя, как он делает паузу для вдоха посреди предложения, но в Мананге я тоже испытывал одышку при обычном разговоре. У меня сбивалось дыхание, когда я преодолевал одиннадцать ступеней лестницы, ведущей в мою комнату на втором этаже клиники. Я задыхался даже от малейшего усилия, необходимого, чтобы вытереться полотенцем после душа. То, что считается патологией на уровне моря, становится нормой высоко в горах.
Во дворе рядом с клиникой в изобилии росли высокие кусты конопли, как и по всей деревне и практически везде на пути в Мананг. Мне как натуралисту было интересно увидеть одно из самых известных растений в мире в его родном регионе – в Азии. Психоактивные вещества влияют на разные отделы мозга, выполняющие определенные функции. Воздействие любого наркотического средства, как и большой высоты, можно проследить по влиянию на определенные отделы мозга, поскольку его работа распределена по разным зонам и каждая часть играет свою роль в его обширной деятельности.
Существует много разных способов получить доступ к мозговым структурам и понять их общую организацию. Одна из закономерностей работы мозга заключается в зависимости от высоты: чем выше в черепе находится та или иная структура, тем сложнее ее функции и тем ближе она к формированию разума. Хотя мозг находится на вершине иерархии органов, в нем есть свой порядок.
Самый низкий уровень мозга начинается примерно на высоте ноздрей. В этом месте все нервы, идущие от рук и ног, объединяются в спинной мозг, подобно разветвленной корневой системе растения, сливающейся в главный корень, а место, где корень проходит через почву и становится стеблем, аналогично участку, где спинной мозг входит в основание черепа и становится стволом – самой нижней частью головного мозга. Этот низший уровень контролирует базовые функции организма, в том числе сердцебиение и дыхание – задачи, далекие от более возвышенных функций, которые мы обычно связываем с сознанием.
На высоте ствол мозга теряет стабильность: нарушается четкий регулярный ритм дыхательных движений и периоды учащенного дыхания чередуются с паузами. Именно из-за этого явления люди в Мананге часто в панике стучались в дверь клиники посреди ночи, когда просыпались и начинали задыхаться. Как и многие другие неприятные симптомы высотной болезни, это нарушение часто проявлялось ночью: во время сна длительная остановка дыхания приводила к еще большему снижению уровня кислорода, и люди просыпались от ощущения нехватки воздуха. У большинства пациентов также были симптомы ОГБ, которые я пытался устранить. Прежде всего людей нужно было успокоить и объяснить им причину расстройства дыхания. Многие могут испытывать подобное расстройство дыхания даже на уровне моря на фоне апноэ сна.
Выше ствола мозга, другими словами на большей высоте в полости черепа, находятся участки, ответственные за формирование эмоций. Такие структуры, как миндалина и гипоталамус, отвечают за возникновение страха, опасения и тревоги, и именно на этом уровне мозг начинает порождать субъективные переживания. Высота над уровнем моря также влияет на эти отделы, поскольку более низкий уровень кислорода, как известно, делает нас более раздражительными[16]. Эмоции вызывают физиологические изменения в организме, – например, страх или гнев сопровождаются учащенным сердцебиением и повышением артериального давления. Помимо этого, они также позволяют осознавать наши чувства. Эмоции разделяют низшие и высшие уровни мозга, то есть фактически разделяют тело и разум.
Пройдя через центры эмоций к самой высшей точке полости черепа, вы попадаете на вершину мозга – кору. Кора толщиной всего в несколько миллиметров покрывает всю извилистую поверхность головного мозга, и именно в ней происходит основная обработка информации. За счет складчатой структуры увеличивается вычислительная мощность мозга. На высоте нарушение работы коры головного мозга проявляется проблемами с вниманием, обучаемостью, памятью и принятием решений[17]. Истории покоривших вершины Непала отражают глубину когнитивных нарушений и расстройств мышления из-за экстремальных условий, зачастую с фатальными последствиями. Кора головного мозга – это самая верхняя точка наиболее высоко расположенного органа, которая отвечает за интеллектуальную часть его работы. Если сознание находится где-то в мозге, то, скорее всего, оно находится здесь.
Химические вещества, меняющие сознание, могут быть очень полезны для врачей по тем же причинам, по которым их принимают в рекреационных целях: они позволяют разделить разные уровни мозга. В частности, возможность временно отключить сознание пациента – ввести его в бессознательное состояние – неоценима при проведении болезненных процедур, таких как репозиция сломанной кости, замена поврежденного сустава или введение дыхательной трубки в горло. Именно эта возможность отключать сознание отличает современную хирургию от пыток. У врачей есть много препаратов для седации, но я чаще всего использую те, которые действуют только на высшие функции сознания. Большинство других седативных средств отключают весь мозг от коры до ствола, то есть они не только влияют на сознание, но и угнетают дыхательную функцию. В высоких дозах они могут вызвать полную остановку дыхания, а это потенциально смертельный побочный эффект.
Я применяю препарат, который отключает сознание пациента, но его легкие продолжают дышать, а артериальное давление поддерживается на уровне нормы. Препарат позволяет провести четкую грань между самыми низкими и самыми высокими уровнями мозга, между его базовыми и высшими функциями и относится к так называемым диссоциативным веществам, которые отделяют сознание от тела. Другими словами, они действуют именно в том месте, где заканчивается мозг и начинается разум, временно разрывая связь между ними. Такие препараты помогают понять работу мозга и каждого из его уровней, включая высший разум, и все они выходят из строя на высоте.
Работая в клинике Мананга, я почти каждый день принимал по полдюжины пациентов с жалобами на головную боль, тошноту, потерю аппетита и бессонницу. Каждый раз я спрашивал их, как быстро они добрались до Мананга. Если они поднялись быстро, причиной их симптомов, вероятно, была высотная болезнь, что избавляло от необходимости предполагать другой диагноз. Высота стала еще одним жизненно важным показателем наряду с сердцебиением и дыханием, и так же точно, как я проверял пульс каждого пациента, я просил их предоставить подробную хронологию их перемещения по горам. Я диагностировал ОГБ у бесчисленного множества пациентов – от иностранных и местных туристов до непальских гидов и носильщиков – и рекомендовал им тот же режим, который помог мне: отдых, лекарственные препараты и достаточное время для акклиматизации, которая занимала несколько дней. Это был первый случай в моей медицинской карьере, когда я пережил точно такой же недуг, что и большинство моих пациентов, и я хорошо представлял, как паршиво они себя чувствовали.
У многих пациентов симптомы ОГБ появились после поездки в Мананг по новой дороге, которую построили двумя годами ранее. Это была первая дорога, проходившая через этот отдаленный гималайский регион. Джипы, курсирующие по обрывистым, окутанным туманом скалам, набирают высоту медленнее, чем лифт, но все же позволяют добраться до Мананга менее чем за сутки, что значительно меньше, чем нужно организму для адаптации. Даже у местных жителей, живущих в каменных домах Мананга, развивалась высотная болезнь, когда они возвращались домой на машине после кратковременных спусков на меньшую высоту. После многих лет жизни на большой высоте в организме происходит долговременная адаптация: в первую очередь производится больше эритроцитов, чтобы доставлять скудное количество кислорода к клеткам. Однако процесс акклиматизации, который нивелирует симптомы высотной болезни, быстро сходит на нет на низкой высоте – всего за несколько недель, независимо от того, как долго человек жил в горах. Новая дорога экономически выгодна: до ее строительства средством транспортировки всего необходимого в Мананг были носильщики или яки. Но она также позволяет путешественникам значительно легче и дешевле набирать высоту с небезопасной скоростью.