гностике сыпи и стал быстрее распознавать узоры на бумагоподобной поверхности кожи.
Когда я работал в арктической Аляске после ординатуры, одним из моих пациентов был ребенок со странной сыпью, и мне пришлось полагаться на мои знания слоев кожи, чтобы принять важное решение. Женщина-инупиат привезла свою годовалую дочь в отделение скорой медицинской помощи из-за шелушения кожи, начавшегося после нескольких дней лихорадки. Когда ребенка раздели, я увидел тонкие полупрозрачные отслоения кожи на ее груди, руках, ягодицах и большей части лица. Она выглядела так, словно сильно обгорела на солнце, но в Арктике была поздняя осень, и солнце лишь едва поднималось над горизонтом в полдень на несколько часов. Когда я энергично потер рукой кожу в том месте, где еще не началось шелушение, образовались маленькие пузырьки, которые быстро увеличились и превратились в большие шелушащиеся участки.
На ум пришли два возможных диагноза: первый – смертельно опасное состояние под названием синдром Стивенса – Джонсона (ССД), при котором эпидермис полностью сшелушивается и на большей части тела остается только дерма. Пациенты с ССД часто нуждаются в интенсивной терапии в специализированных ожоговых отделениях из-за угрожающего жизни состояния, связанного с потерей внешнего слоя кожи. Другой вариант, стафилококковый синдром ошпаренной кожи (ССОК), был гораздо менее опасным и возникал, когда токсин разрушал связующее вещество, удерживающее подслои эпидермиса вместе. При ССОК нужны лишь антибиотики для лечения основной стафилококковой инфекции, при которой вырабатывается токсин.
Когда я внимательно осмотрел ребенка, под отошедшими слоями я увидел тускло-розовую, сухую на вид кожу: скорее всего, это были более глубокие слои эпидермиса, а не красная воспаленная дерма. Именно поэтому я заподозрил ССОК, и моя догадка подтвердилась, когда я обнаружил, что сыпь не распространилась на слизистые оболочки носа, рта, глаз и гениталий, что обычно происходит при ССД. Я не стал немедленно госпитализировать ее в более крупную больницу в Анкоридже, и в течение последующих двух дней состояние ребенка значительно улучшилось только благодаря антибиотикам. Как однажды сказала Лори, стоя у ведра с мозгом: «Знание слоев кожи – это ключ к успеху». Тогда я еще не знал, что этот совет пригодится мне не только в выделке шкур.
За годы, прошедшие после курса выживания в дикой природе, мои навыки выделки улучшились. Мне больше не было неловко подбирать сбитых на дороге животных, чтобы снять с них кожу, и я постоянно возил в багажнике нож, перчатки и большой черный мусорный пакет. Однажды летним днем, двигаясь по северной части штата Нью-Йорк, я проехал мимо оленя, лежащего на двухполосной дороге, проходящей через лесополосу. Я притормозил, вышел из машины и, убедившись, что животное сбили недавно и его шкура не повреждена, оттащил тело подальше в лес, чтобы не попадаться на глаза проезжающим мимо.
Я достал небольшой нож и снял с животного шкуру, используя технику, которой научился у Гэри. У меня получалось все быстрее, и этот процесс никогда не утомлял меня: это было так же увлекательно, как в детстве сдирать засохший клей ПВА с собственной кожи. Я также извлек мозг животного с помощью небольшой пилы и поместил его в отдельный пластиковый пакет.
Дома я два дня сушил шкуру на раме, а затем начал скрести ее скребком, который сделал из старого куска лома. Спустя некоторое время я смог распознать слои эпидермиса, на которые указывала Лори много лет назад, – те самые, которые изучал в институте. Соскребая каждый из них, я вспоминал изображения эпидермиса под микроскопом: он выглядел как клетки, сложенные друг на друга, словно кирпичная стена. Я осторожно счищал эти «кирпичи» слой за слоем, пока не осталась только белая дерма.
Через несколько часов шкура была полностью выскоблена, смазана мозгом и вымочена в ведре. На следующий день я провел несколько часов на солнце, размягчая шкуру, закрепленную на раме. Моя кожа, на которую падали солнечные блики, потела по мере того, как шкура оленя медленно размягчалась в результате моих манипуляций. Шкура была прочной и сопротивлялась растяжению. Я знал, что за ее прочность и эластичность отвечает дерма, которая под микроскопом выглядит как клубок прочных коллагеновых волокон, сплетенных в сеть. Эта оленья шкура получилась мягче, чем все, что я когда-либо выделывал. Я отрезал небольшой прямоугольник в районе поясницы, покрасил его хной, которую купил в магазине, и сшил из него небольшой мешочек для препаратов, которые могут понадобиться в путешествии. Я назвал его своей дорожной аптечкой и по сей день редко выхожу без него из дома.
У каждого из моих пациентов кожа была первым органом, который я визуально оценивал, и часто основным органом, с которым я взаимодействовал. Всякий раз, когда я пальпирую живот пациента, проверяя увеличенные или воспаленные органы, фактически я касаюсь руками только кожи. Слушая через стетоскоп сердце, легкие и кишечник, я тоже прижимаю его к коже. И при манипуляциях с травмированным плечом, когда я проверяю диапазон движений, чтобы выявить перелом, растяжение или разрыв связок, я всегда вижу и трогаю только кожу, но не сам плечевой сустав. Точно так же, узнавая знакомое лицо, мы смотрим только на кожу, хотя его форма в большей степени зависит от расположения находящихся под кожей костей, хрящей и жировой ткани. Кожа – это основной портал, через который я оцениваю здоровье внутренних органов моих пациентов.
Хотя кожа является исключительно внешним органом, она дает важные подсказки о состоянии организма пациента. Желтуха указывает на заболевание печени, а коричневая утолщенная кожа на голенях – на хроническую сердечную недостаточность, причем в особо тяжелых случаях кожа становится на ощупь как древесная кора. Даже некоторые труднодиагностируемые онкологические заболевания могут проявляться в виде бархатистой черной сыпи или кружевного узора на обоих веках.
Тесная связь кожи с нашими внутренностями особенно полезна для оценки состояния мозга. Однажды я обследовал пациента с онемением левой ноги, слабостью и другими симптомами. Когда я слегка коснулся его ноги, он ничего не почувствовал, и я заподозрил инсульт в правой половине мозга. Чувство осязания обеспечивает четкое восприятие всей поверхностью тела, и прикосновение или надавливание на любом участке кожи должны вызывать реакцию мозга, осознание. Но у этого пациента было нарушено осязание, и я знал, что этот участок кожи на ноге связан с соответствующим участком коры противоположной половины мозга. Вскоре по результатам МРТ подтвердился инсульт именно в этом месте. Вся поверхность тела, покрытая кожей, напрямую связана с мозгом, и, просто касаясь кожи пациента, я мог определить состояние мозга и локализацию любого скрытого нарушения, например инсульта, опухоли мозга, инфекции или кровоизлияния. Внешняя сторона кожи помогала мне выявлять внутренние проблемы.
Иногда, когда я вхожу в палату нового пациента, один взгляд на него может вызвать у меня беспокойство по поводу его клинического состояния. Я часто слышу, как медсестры и врачи говорят, что пациент «неважно выглядит», подразумевая, что в организме пациента происходит что-то неладное, но они не могут точно определить, что именно вызывает подозрения. По мере накопления врачебного опыта я понял, что это чувство часто возникает из-за едва уловимых признаков, связанных с тоном кожи человека. У пациентов в тяжелом состоянии кожа приобретает серые, синие и зеленые оттенки, и я начал видеть эти цвета только после того, как мои глаза научились их распознавать. Палитра болезненных оттенков кожи часто служит первым тревожным звоночком, свидетельствующим об угрожающем жизни заболевании.
Кожа неплохо защищает организм от коварного внешнего мира, но часто не может противостоять лезвиям ножей и углам журнальных столиков. Нарушение целостности кожного покрова, или рваная рана, считается самым элементарным ее повреждением, даже более простым, чем сыпь и изменение цвета. Рваные раны (результат нарушения контакта организма с внешним миром) чрезвычайно распространены, и их закрытие – важная часть моей работы в отделении скорой помощи. Именно при зашивании рваных ран, особенно глубоких, моя практика больше всего похожа на выделку шкур.
Самые ужасные рваные раны, которые я когда-либо видел, были у девушки лет двадцати, которая однажды поступила в мое отделение поздно вечером. Пропитанная кровью марля покрывала ее лоб, глаза и щеки, был виден только рот. Она пьяно скулила. Парамедики отвезли ее каталку в одну из палат, и, пока я медленно разматывал бинты, обернутые вокруг ее головы, чтобы осмотреть повреждения, парамедик рассказал ее историю.
Ранее в тот вечер она выпивала в шумной компании друзей. Стоя на крыльце дома, она поссорилась со своей сестрой. Неожиданно сестра толкнула ее, и девушка упала лицом на лужайку. По несчастливому стечению обстоятельств несколькими днями ранее у нее сломалась мультиварка, и она выставила прибор на газон в том самом месте. Треснувшая керамическая чаша лежала рядом со ступеньками крыльца, и девушка упала лицом прямо на куски керамики. Из курса выживания я знал, что сколы керамики такие же острые, как раздробленные кремневые края доисторических каменных орудий: инструкторы рекомендовали практиковаться в искусстве обтесывания кремня с помощью выброшенных осколков унитазов.
Сняв последние витки окровавленной марли, я увидел три глубокие рваные раны через все лицо. К моменту осмотра они уже почти перестали кровоточить. Так часто бывает: рваные края кожи задерживают поток крови, сосуды сужаются и кровь сворачивается. В середине лба зиял порез в форме полумесяца, а под левым глазом тянулась более короткая рана, едва не затронувшая нижнее веко. Но самой глубокой из трех была зияющая рана на правой щеке. И снова спасибо алкоголю.
Я оценивал глубину каждого пореза, пока пациентка громко материлась. Я раздвигал края и заглядывал внутрь, чтобы определить, где они заканчиваются, и убедиться, что не повреждены никакие расположенные ниже структуры, такие как сухожилия, нервы, протоки слюнных желез или крупные кровеносные сосуды. Я также искал грязь и керамические осколки, которые нужно было бы удалить.