В последующие месяцы я практиковался в работе с тест-полосками и центрифугой и тренировал глаза, чтобы распознавать подсказки под микроскопом. Я подружился с лаборантами в больничной лаборатории и попросил их сохранять интересные образцы мочи, которые могли бы расширить мои представления о заболеваниях почек. Вскоре в холодильнике лаборатории появился отдельный стаканчик с моим именем, и каждый день в обеденный перерыв я заходил изучить свежие находки.
Однажды, вглядываясь в объектив микроскопа, я обнаружил растущие дрожжи в моче тяжелобольного пациента с грибковой инфекцией в кровотоке. На фоне заболевания, которое оказалось смертельным, возможно, грибок просочился в почки и проник в мочу. В другой день я увидел паразитов, передающихся половым путем: каплевидные существа, называемые трихомонадами, плавали и выделывали пируэты, как синхронные пловчихи, в моче мужчины. Образец свидетельствовал о незащищенном сексе, и мне стало интересно, со сколькими еще случайными партнерами пациент поделился своим заболеванием. Исходя из моих начальных знаний о трихомонадной инфекции, я предположил, что он мог обратиться за медицинской помощью из-за жжения при мочеиспускании, а может, как это часто бывает, у него и вовсе не было симптомов. Мне казалось, что по результатам анализа мочи я узнаю о жизнях людей, которых никогда не встречу, просто исследуя их отходы в качестве улик. Каждое новое открытие приводило меня в восторг и давало ощущение, что разрозненные кусочки пазла внезапно собираются в картину. Вероятно, нечто похожее испытывает детектив, когда натыкается на ключевую подсказку.
Когда моим пациентам нужно было сделать общий анализ мочи, я проводил его сам, вместо того чтобы отправить образцы в лабораторию и получить результаты в электронном виде. Своими руками (в перчатках) я относил еще теплые образцы по коридору в лабораторию для микроскопического исследования и лично извлекал из них улики. Проводя анализ самостоятельно, я лучше понимал патологии в организмах моих пациентов, а повторение ритуала с использованием тест-полосок и центрифуги сближало меня с ними и внушало все большее уважение к моей любимой биологической жидкости.
Я быстро начал понимать тайный язык мочи: лейкоциты на тест-полоске говорили об инфекции мочевыводящих путей, а кристаллы под микроскопом могли указывать на наличие камней в почках и объяснять некоторые случаи боли в боку. Каждый результат анализа был важным диагностическим сообщением на языке мочи.
Конечно, это не единственная биологическая жидкость, которая позволяет врачу косвенно заглянуть внутрь человеческого организма и диагностировать заболевание. Кал предоставляет врачу информацию о состоянии всего желудочно-кишечного тракта от рта и носа до толстой кишки, мокрота доставляет новости из трахеобронхиального дерева, а спинномозговая жидкость рассказывает о труднодоступной центральной нервной системе. Как и моча, эти выделения передают врачу сведения о заболевании. Это более примитивная и первичная альтернатива диагностическим инструментам, вводимым в отверстия тела.
Но в большей степени, чем любая другая жидкость, моча дает информацию не только о проблемах на своем пути к выходу через мочеиспускательный канал, но и о состоянии организма в целом, даже о системных и на первый взгляд не связанных между собой заболеваниях. Красный цвет мочи может указывать на такие проблемы, как камни в почках или рак мочевого пузыря, а также на генетический дефект мембран эритроцитов, разрушение мышечной ткани организма или недавнее употребление свеклы. Анализ мочи способен выявить причину инфекции в легких, сообщить о недавнем употреблении наркотиков или при сахарном диабете рассказать о неполадках в расположенной в отдалении поджелудочной железе. В прошлые века врачи диагностировали сахарный диабет, если отмечали у мочи сладкий привкус: в те времена единственным инструментом анализа были вкусовые рецепторы. Сегодня, к счастью, в этом уже нет необходимости, хотя разгадывание всех секретов мочи по-прежнему часто напоминает работу сомелье.
Спустя несколько лет после окончания медицинского института, работая в отделении скорой помощи, я на практике усвоил значимость анализа мочи. Опрашивая каждого поступающего к нам пациента, я всегда узнавал о мочеиспускании, независимо от основного заболевания. Были ли у пациента жар, рвота, диарея или кашель, я неизменно выяснял, как много он мочился в последнее время. Объем мочи, вырабатываемой почками, является важным показателем уровня гидратации, хоть он и гораздо более элементарный, чем те, для которых требуется тест-полоска или микроскоп.
Когда организм обезвожен в результате недостаточного потребления или потери жидкости при рвоте и диарее, кровоток, обычно активный и мощный, замедляется, как пересохший ручей в засуху, и количество питательных веществ, доставляемых к жизненно важным органам, уменьшается. Почки реагируют на ослабление функции кровеносных сосудов замедлением или прекращением образования мочи, пытаясь сохранить гидратацию организма и выделяя лишь мизерное количество темно-желтой и порой зловонной жидкости. Когда из-за заболевания или инфекции количество выделяемой мочи снижалось до опасно низкого уровня, это служило тревожным сигналом о более серьезных заболеваниях. Такие пациенты часто нуждались в дальнейшей диагностике и внутривенной гидратации. Это послание мочи имело решающее значение.
В качестве стандартного метода лечения обезвоживания используется внутривенное введение соленой воды, или физраствора. У людей с инфекциями разной степени тяжести после внутривенного введения физраствора часто улучшается самочувствие и сильно отклоняющиеся жизненные показатели возвращаются в норму. Кроме того, увеличивается объем мочеиспускания: вялая желтая струйка превращается в прозрачный водянистый поток, и это еще один сигнал мочи, на этот раз о клиническом улучшении. Простой солевой раствор – это самое распространенное средство, которое я ввожу в вены пациентов чаще, чем любое чудодейственное лекарство или достижение современной медицины.
На первом курсе института я часто задавался вопросом, почему растворы, которые врачи вводят пациентам через капельницы, всегда соленые. В конце концов, жизнь человека зависит от пресной воды, в которой практически нет соли. Пресная вода – это единственный вид жидкости, которым мы утоляем жажду, поливаем посевы и омываем тела. Но если бы я влил пресную воду в вены пациентов, она была бы для них токсична, быстро вызвала бы гибель клеток крови и отек мозга, что привело бы к судорогам, коме и смерти. Обычный физраствор, который чаще всего вводят внутривенно, представляет собой стандартизированный раствор с большим содержанием хлорида натрия, как в пересоленном супе. И это лишь подтверждает тот факт, что, хотя нам кажется, что мы живем в мире пресной воды, только соленая вода может действительно наполнить нас жизнью. Но почему?
Я нашел ответ на свой вопрос в природе мочи и характере ее образования почками. Каждую секунду нашей жизни почки тщательно фильтруют кровь, образуя мочу, и обеспечивают не только гидратацию организма, но и сохранность солей. Хотя моча в основном состоит из воды, в ней также содержатся соли, что позволяет поддерживать необходимый баланс воды и электролитов.
Во время болезни почки работают сверхурочно, чтобы выполнить эту задачу, пытаясь в условиях обезвоживания поддерживать в крови высокий уровень натрия и хлорида и низкий уровень калия – примерно в тех же пропорциях, что и в Мировом океане. Предки человечества зародились в море, а затем выбрались на сушу, но в каждом человеческом организме до сих пор живет океан. Выделяя мочу из кровотока, почки сохраняют первозданное море в нашей крови, поддерживая солевой баланс, необходимый для выживания. Без них и без солесодержащей мочи наши предки никогда не смогли бы покинуть океан, так же как новорожденный не смог бы приспособиться к жизни вне своего соленого околоплодного моря, которое фактически почти целиком состоит из мочи плода. Именно поэтому, когда из-за заболевания поток мочи ослабевает (и пациенты сообщают о плохом мочеиспускании, или родители говорят о меньшем количестве мокрых подгузников у больных младенцев), это значит, что организм борется за сохранение своего внутреннего живительного океана, нашего родового рассола.
Интерес к моче вызвал у меня глубокое уважение к почкам. Метаболическая активность почечной ткани одна из наиболее высоких в организме. Почкам необходимо постоянно регулировать состав крови и выведение различных веществ с мочой, и каждая почка, как искусный повар, следит за правильным сочетанием ингредиентов. Несмотря на их огромное значение для биохимического баланса организма, почки всю жизнь служат серыми кардиналами. Они прикреплены к задней стенке брюшной полости, спрятаны за более харизматичными и известными брюшными органами. Они никогда не получают того уважения, которого заслуживают.
Тем не менее тонкая гармония, которую почки поддерживают своим пожизненным трудом по производству мочи, гарантирует, что другие системы организма продолжают функционировать. Их работа обеспечивает и поддержание электрической активности, ответственной за каждое биение сердца, каждое движение мышц и каждый импульс в нейронной сети мозга. Все эти действия – проявления прилива и оттока ионов соли с водой. Именно потому, что почки получают кровь и превращают ее в мочу, мозг может получать кровь и превращать ее в мысли.
В детстве на Хеллоуин я, как и многие, распевал популярную в Америке песенку «Танец скелета», в которой есть строчки о связи коленной чашечки с бедренной костью, но, став врачом, я обнаружил гораздо более глубокие связи между частями нашего тела. Я оценил экологию наших внутренних органов, и именно благодаря наблюдению за работой почек и, в частности, за тем, как они не справляются со своей задачей по производству мочи, эта концепция стала реальностью.
Мое первое близкое знакомство с почечной недостаточностью произошло во время работы в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в качестве ординатора, когда я ухаживал за пациентами, которые были в шаге от смерти. Каждое утро я проходил по ярко освещенным коридорам отделения в составе огромной команды врачей, медсестер, терапевтов и одного или двух фармацевтов. Мы оценивали состояние каждого пациента и результаты лабораторных анализов, а также фиксировали отказ органов. В ОРИТ я наблюдал отказ самых разных органов: когда отказывало сердце, кровь возвращалась и заполняла тело пациента жидкостью; когда отказывали легкие, пациентам требовался дышащий за них аппарат искусственной вентиляции; когда отказывал кишечник, прохождение пищи застопоривалось, что приводило к вздутию живота и рвоте; а когда отказывала печень, у пациентов развивалась желтуха и скапливалась жидкость в брюшной полости. Я даже видел то, что можно назвать «отказом мозга», поскольку тяжелые