Когда Каплан обследует пациентов в своем институте, он не только уделяет внимание диете и физической нагрузке, но и изучает уровень стресса, качество сна и воздействие определенных загрязняющих веществ: все эти факторы повышают заданное количество жира в организме и приводят к набору массы тела. Для врачей, консультирующих пациентов, простое математическое неравенство «сжигаемых калорий должно быть больше, чем потребляемых» представляет собой грубое упрощение человеческого метаболизма и бесполезно. Совет меньше есть и больше заниматься спортом – это верный способ оттолкнуть пациентов с ожирением, поскольку причины их состояния обычно не так просты. Как сказал Каплан: «В обмене веществ участвуют пять тысяч из двадцати двух тысяч генов в организме. Разве это может быть просто? Сложность этого процесса практически безгранична».
Через несколько лет после начала моей карьеры у меня была самая полная пациентка из всех, кого я когда-либо видел. У этой 48-летней женщины по имени Наталья было морбидное ожирение, она весила более пятисот фунтов[25]. Она поступила в отделение скорой помощи из-за сильной боли в правой ноге. Когда я вошел в палату к пациентке, я сразу поразился ее объемам: она заполнила собой всю большую больничную койку и практически свисала по обе ее стороны. В ее светлых волосах была легкая седина, а на лице – гримаса боли.
Ее правая нога была белой в пурпурную крапинку. Прикоснувшись к ней, я почувствовал ледяной холод и сразу понял, что приток крови к ноге заблокирован. Я попытался нащупать пульс в области лодыжки, но не мог найти его ни пальцами, ни с помощью доплеровского анализатора, который привезла медсестра.
Пациентке требовалась срочная компьютерная томография, чтобы выяснить причины ее состояния, но я также хотел как можно скорее дать ей обезболивающее. Я попросил медсестру поставить капельницу и дать ей двойную дозу морфина, соответствующую ее размерам. Вскоре после того, как я направил пациентку на компьютерную томографию, позвонил рентген-лаборант и сказал, что Наталья слишком велика для сканера: ее масса тела значительно превышала максимально допустимую для томографа.
Я отменил КТ и вместо этого направил ее на УЗИ кровеносных сосудов в ноге, которое подтвердило отсутствие артериального кровотока. Ультразвуковые колебания не проникали в ткани достаточно глубоко, чтобы узнать, что именно препятствует кровотоку, хотя я предполагал, что это либо тромб, либо разрыв артерии. Независимо от причины, Наталья, скорее всего, нуждалась в операции на сосудах для устранения закупорки, но ближайший сосудистый хирург находился по меньшей мере в часе езды, а время было на исходе. Ее нога начала бы отмирать спустя примерно шесть часов после прекращения кровотока, а с того момента, когда она поступила в отделение, прошло уже три часа. Без оперативного перевода в другую больницу она, скорее всего, лишилась бы ноги.
Я позвонил в ближайшую крупную больницу и поговорил с дежурным сосудистым хирургом, но та отказалась принять пациентку. Проконсультировавшись с рентген-лаборантом кабинета компьютерной томографии в своей больнице, она узнала, что Наталья слишком тяжела для их томографа и они все равно не смогут провести операцию, поскольку она не поместится на операционном столе. Я раздраженно бросил трубку.
Пока я обдумывал дальнейшие действия, медсестра сказала мне, что Наталья все еще испытывает сильную боль, поэтому я назначил еще одну увеличенную дозу морфина. Я позвонил во вторую, в третью больницу и снова получил отказ. Перевод пациентов всегда заставляет меня чувствовать себя продавцом, пытающимся убедить потенциальных покупателей, и часто отнимает слишком много времени на телефоне. В случае с Натальей мне это явно не удавалось, и бесконечные звонки отвлекали меня от других пациентов, которым тоже нужна была моя помощь. У меня внутри все начало сжиматься от ужаса, а после четвертого отказа ужас перерос в панику. Я грубо накричал на четвертого сосудистого хирурга, перед тем как положить трубку. Мне казалось, что они просто считали Наталью слишком толстой, чтобы оказать ей помощь. Тем временем морфин почти не действовал, и я назначал еще и еще, переживая, что каждая доза будет угнетать ее дыхание еще больше. С каждым введением обезболивающего я беспокоился, что чрезмерная доза приведет к остановке дыхания, а из-за массы тела пациентки интубация практически невозможна. Но я также не хотел, чтобы она страдала.
Наконец пятая больница согласилась на перевод, но потребовался еще час, чтобы найти машину скорой помощи со специальными бариатрическими носилками для транспортировки. Шесть часов прошло, и я чувствовал себя проигравшим. Ко всему прочему, мне даже не удалось притупить ее боль, несмотря на то что за такой короткий промежуток ей ввели больше морфина, чем кому-либо в моей практике.
Через три дня я разговаривал с сосудистым хирургом, который взялся за операцию у Натальи. Он подтвердил мои подозрения и обнаружил тромб в артерии ноги, но, хотя он удалил его, было уже слишком поздно, и ногу спасти не удалось. На следующий день то же самое произошло с другой ногой: она стала холодной, появились боль и пятна на коже. Хирург обнаружил второй тромб, который удалось вовремя устранить. Но на третий день пребывания Натальи в больнице появился третий тромб, на этот раз в легких – тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на все усилия, произошла остановка сердца и пациентка умерла. Мы с хирургом разделили удивление и ужас по поводу такого прискорбного исхода, и оба выразили недоумение ввиду настолько повышенной свертываемости крови. Хирург упомянул, что одним из факторов риска было ожирение, с чем я согласился. Жир действует как часть эндокринной системы и выделяет гормоны, которые повышают вероятность образования тромбов. Мне было еще горше осознавать, что я не смог уменьшить ужасную боль Натальи в один из последних дней ее жизни. Всякий раз, когда пациент внезапно умирает, особенно в молодом возрасте, я снова и снова прокручиваю в голове всю ситуацию по несколько дней, а иногда и лет, спрашивая себя, что я мог бы сделать по-другому. Над случаем Натальи я, вероятно, никогда не перестану размышлять.
Хотя жир на теле человека влияет на качество и скорость медицинского обслуживания, мой опыт работы с Натальей выявил также системные и технические препятствия для оказания помощи пациентам с морбидным ожирением. Несмотря на то что смерть Натальи, вероятно, нельзя было предотвратить, ее масса тела усугубляла ее боль и страдания и обнажала ограничения всего медицинского оборудования – от костылей до инвалидных колясок и компьютерных томографов.
Через несколько месяцев после смерти Натальи у меня был пациент с еще большей степенью ожирения: он весил более восьмисот фунтов[26]. Много лет он жил в доме сестринского ухода из-за инвалидности, связанной с массой тела. Когда у него начался кашель и лихорадка и ему потребовалась госпитализация для обследования, этим в течение семи часов занимались более пятидесяти пожарных. Они демонтировали большой эркер и соорудили пандус, чтобы спустить его кровать прямо в грузовой фургон, на котором его и доставили в больницу.
Пациенты с ожирением часто подвергаются бесчеловечному отношению в условиях системы здравоохранения, и поездка в грузовом фургоне – лишь самый вопиющий пример. Многие люди с легким или умеренным ожирением при обращении за медицинской помощью сталкиваются с огромным количеством менее ощутимых изъянов в системе, таких как недостаточно крупные стулья в приемной и слишком узкие манжеты для измерения артериального давления. Но при лечении пациентов с наиболее тяжелой формой ожирения возникает еще один важный вопрос: где провести черту? Должны ли все аспекты системы здравоохранения разрабатываться с учетом особенностей человеческих тел массой в тысячу фунтов?[27] Или есть предел, за которым люди не могут рассчитывать на спасение из-за собственного жира? Это системные и этические проблемы, которые нелегко решить.
В ночь перед отъездом из Барроу у меня на ужин был китовый жир: Герман дал мне остатки мактака из своего ледяного погреба. Стоя на тесной кухне в своем жилище, я срезал черную кожу и нарезал бледный жир на небольшие куски. Я планировал растопить их и использовать полученное масло для жарки нарезанного картофеля, можно было бы назвать это блюдо «картофель фри в китовом жире».
Жир – это часть человеческого тела, наиболее сильно нагруженная суждениями и отрицательными эмоциями и окутанная культурными стереотипами, но, пока я наблюдал за кусками мактака, скворчащими на сковороде на плите, я думал о том, что в Арктике жир не враг, а герой. Благодаря ему инупиаты и их предки заселили, казалось бы, непригодные для жизни места. Хотя рацион большинства инупиатов уже не включает его в таких количествах, как раньше, новые исследования доказывают, что китовый жир гораздо полезнее, чем большинство продуктов в супермаркете Барроу. Центры по контролю и профилактике заболеваний США теперь призывают коренных жителей Аляски увеличить потребление традиционных продуктов питания, несмотря на высокое содержание жиров: современная наука наконец догоняет древний здравый смысл.
Анатомическое строение каждого организма отчасти определяется социально-экономическим и историческим контекстом, в котором он обитает. Среди медицинских работников растет осознание наших предубеждений в отношении жира и брешей в системе здравоохранения, и это первый шаг к улучшению ситуации. После десятилетий неудачных начинаний и недостоверных научных данных о питании медицина, возможно, наконец откажется от порицания жира – как на теле, так и в продуктах питания – и примет во внимание сложную роль метаболизма, генетики и доступности пищи в формировании тела.
Мне было интересно, что мифология инупиатов могла бы рассказать о священности подкожного жира. К сожалению, вся информация о традиционной религии инупиатов утрачена, и от древнего мировоззрения, которое формировалось под влиянием суши и моря так же, как и культура питания и генетика, ничего не осталось. И все же за ужином я представлял, как предки Германа пели песни об очаровании гигантских морских млекопитающих, великолепии бурной жизни в летний сезон и изобилии здорового, аппетитного, поддерживающего жизнь жира.