Постоянно увлажненная поверхность глазного яблока – один из самых чувствительных участков поверхности тела. В этом смысле глаза похожи на яички: травма этих органов вызывает боль, которая совсем не пропорциональна приложенной силе или нанесенному ущербу. Яичники, еще один парный орган, тоже чувствительны, но они защищены от непосредственных ударов костным кольцом таза. Самые деликатные и хрупкие части человеческого тела всегда выглядят как пара изящных орбит.
Когда пациентов беспокоит «что-то в глазу», обычно это что-то попадает не внутрь сферы глазного яблока. Инородные тела часто находятся где-то на поверхности глазного яблока, под веком или в одной из его складок. И именно туда я отправился на поиски металлической стружки у Фреда.
Я взял небольшой флакон с обезболивающим раствором из «офтальмологического набора» – коллекции инструментов и диагностических средств, которые всегда есть наготове в отделении скорой помощи. Следуя моим указаниям, Фред облокотился на спинку койки, запрокинул голову и посмотрел в потолок. Я капнул несколько капель во внутренний уголок его правого глаза; они на мгновение замерли, а затем устремились между век и растеклись по поверхности глазного яблока, превратившись в водянистую глазурь. Фармакологическая возможность поверхностной анестезии глаза – один из самых полезных инструментов во всей медицине. Без него удаление инородного тела было бы гораздо более жестоким как для пациента, так и для врача.
Через минуту капли подействовали, и Фред смог спокойно держать глаз открытым. Когда жгучая боль утихла, его напряженные мышцы лица тоже наконец расслабились. Я взял фонарь из чехла на стене позади него и склонился над лицом пациента. Когда я потянулся рукой к правому глазу Фреда, его голова дернулась в сторону, а напряженный корпус говорил о том, что ему все еще трудно ослабить свою инстинктивную бдительность.
«Постарайся не шевелиться», – сказал я, при этом мое лицо было в нескольких дюймах от его лица. От него пахло машинным маслом.
Я раздвинул веки пальцами левой руки и посветил фонариком на поверхность глаза, ища маленькую темную точку, которой не должно там быть. Черный зрачок в центре его глаза был обрамлен коричневым кольцом радужки, и оба были покрыты роговицей – прозрачным куполом, отражавшим свет. Я нигде не увидел ни точек, ни царапин. Я внимательно осмотрел белок глаза Фреда: он был темно-розовый, цвета драконьего фрукта. В глазное яблоко, как и в любую другую часть тела, после травмы приливает кровь, чтобы ускорить заживление. Его глаз также был переполнен слезной жидкостью: организм пытался смыть незваного гостя.
При любом тщательном поиске инородных тел в глазу веки пациента должны быть вывернуты: на их внутренней поверхности я находил множество предметов, которые царапали роговицу снова и снова при каждом моргании. Я достал стерильную ватную палочку и осторожно прижал ее мягкий луковицеобразный конец к верхнему веку Фреда. Другой рукой я потянул веко вверх за ресницы, выворачивая его, чтобы осмотреть влажную розовую поверхность. Когда я еще учился это делать, эта часть офтальмологического обследования была сложной для меня. Мне казалось, что промокшие от слез веки скользкие и их трудно захватить, и я не решался с усилием натягивать и выворачивать их. Из-за чувствительности моих собственных глаз я не горел желанием манипулировать с чужими.
За годы практики моя техника стала быстрее и точнее, как и во многих других дискомфортных медицинских процедурах. Я научился быть в меру жестоким с глазами, но никогда бы не достиг жестокости офтальмологов, которые проводят операции на глазных яблоках, захватывая их пинцетом и разрезая насквозь.
Я тщательно осмотрел каждый уголок в глазу Фреда, но не нашел ни подозрительных точек, ни осколков металла. Я выключил фонарик и встал.
«Я ничего не вижу», – сказал я Фреду. Он уставился на меня с недоверием, которое я видел во взгляде многих других пациентов, убежденных, что что-то – зачастую контактная линза – все еще мешается в их глазу. Некоторые пациенты даже опасались, что потерянная линза могла проскользнуть за глазное яблоко. В таких ситуациях я провожу тщательный и, как правило, безрезультатный поиск, а затем убеждаю их, что контактная линза, скорее всего, уже выпала и они просто чувствуют остаточное раздражение. Я также объясняю, что края глазной щели – это тупики и предметы не могут проскользнуть через них. Однако пациенты часто не верят мне, и это видно по их лицам, как и по лицу Фреда.
Ощущение, что в глаз что-то попало, настолько сильное, что человек сразу же начинает доверять этому ощущению и сомневаться в правоте врача, который, возможно, просто недостаточно тщательно искал инородное тело. У многих пациентов, обращающихся за помощью по поводу ощущения инородного тела в глазу (то же самое касается пациентов, которые чувствуют, что что-то застряло в горле), обычно там нет ничего, кроме царапины.
Но случай Фреда был иным. Я сказал ему, что есть еще одна вероятность: кусочек металла может находиться внутри глазного яблока. Шлифовальные круги вращаются быстро, и раскаленные металлические осколки отлетают от них с достаточно большой скоростью, чтобы проколоть глазное яблоко. Такие предметы, известные как внутриглазные инородные тела, встречаются нечасто, но при их наличии часто наблюдаются характерные признаки. Проколотое глазное яблоко может лопнуть, как заполненный водой воздушный шар, и спасть, при этом вязкая влага вытекает наружу, а белая фиброзная оболочка складывается и сминается. Зрачок также может из своей типичной круглой геометрической формы стать каплевидным или вытянутым, как миниатюрная черная река, впадающая в окружающую ее цветную радужку.
Однако бывает, что поврежденный глаз выглядит нормально, как в случае Фреда: глазное яблоко было выпуклым и плотным, а зрачок – идеально круглым. Но я знал, что в этом случае не стоит полагаться на свои глаза и что многие пациенты с внутриглазными инородными телами покидают отделение скорой помощи с диагнозом «царапина роговицы». Если не удалить этот объект, он может лишить человека зрения. Единственным способом узнать наверняка было заглянуть в глазное яблоко Фреда с помощью компьютерной томографии. Я разместил заявку на компьютере и стал ждать результатов.
Хотя на первый взгляд работа врача кажется чисто научной и технической, взаимодействие с пациентами все равно имеет социальный характер. Некоторые из самых важных уроков в медицине я получил не на занятиях и не при изучении гистологических срезов, а наблюдая за тем, как неумело врачи общаются с пациентами и их семьями. Часто это происходило во время обсуждения приближающейся смерти, когда формализм или скудные навыки общения лечащего врача явно раздражали пациента и его семью. Еще я однажды видел, как врач в спешке прослушивал стетоскопом сердце и легкие пациентки, когда та сидела на унитазе. Бедная женщина явно чувствовала себя неловко и унизительно. Это самые вопиющие примеры, которые я видел в своей карьере, но они остались в моей памяти и помогли сформировать собственный стиль практики.
С одним особенно неловким врачом я столкнулся в качестве пациента. Это был стандартный осмотр в институте. Во время беседы врач не отрываясь смотрел в экран компьютера, а его пальцы бегали по клавиатуре в поисках нужных букв. Я знал об увеличении электронного документооборота и растущей нагрузке врачей и предполагал, как ему сложно каждый день вносить в систему все свои записи. Его ужасная медлительность при наборе текста подтверждала эту гипотезу. В нашем напряженном мире, переполненном технологиями, глаза врачей, как и остальных людей, прикованы к экранам. Это был мучительный опыт, но он научил меня главному: чтобы чувствовать себя человеком, нужно, чтобы тебя замечали.
Профессия врача требует не только умения ставить диагнозы, но и навыка общаться с пациентами по-человечески и строить доверительные отношения. В этом контексте глаза особенно важны, поскольку имеют большую социальную значимость как в отношениях между врачом и пациентом, так и за пределами медицинских учреждений. Глаза окружающих людей служат естественным фокусом нашего собственного взгляда: когда мы смотрим на других, мы обычно смотрим им в глаза, как будто верим, что личность человека заключена именно в органе зрения, а не в других участках тела. Зрительный контакт – воплощение людских взаимосвязей и одна из первых социальных моделей поведения, наблюдаемых у маленьких детей. Именно поэтому зрительный контакт играет огромную роль в общении с госпитализированным пациентом, и его переизбыток доставляет дискомфорт так же, как и его недостаток.
Врачи часто концентрируются на внутренних органах пациента и данных лабораторных анализов, полностью упуская из виду основы межличностного взаимодействия. Какая бы плохо функционирующая часть тела ни привела пациента, в первую очередь, когда я представляюсь и беседую о его состоянии, я взаимодействую с его глазами. Я приучил себя следить за продолжительностью зрительного контакта с пациентом и его близкими и стремлюсь к балансу. В конечном счете я всегда контактирую с кожей пациента, но бесконтактное взаимодействие глазных яблок во многих отношениях более интимный процесс, даже если мы находимся в разных концах помещения.
Глаза – это не только органы чувств, но и органы, активно передающие сложные эмоции. Прямой и длительный зрительный контакт может восприниматься как угроза или недвусмысленное предложение в зависимости от контекста. Анатомический рельеф вокруг глазных яблок только усиливает производимое впечатление: крошечные мышцы и очень ловкие брови и веки могут одновременно подниматься при удивлении или опускаться при разочаровании, а кожа над переносицей морщится в периоды злости. Эти коммуникативные изменения на поверхности человеческого тела дают врачу важную информацию о состоянии пациента. Например, форма кожи вокруг глаз Фреда, когда я выходил из палаты, подсказала мне, что он считает меня полным кретином.