Хотя люди способны сообщать друг другу бесконечное множество мыслей и эмоций с помощью голоса, глаза более тесно переплетаются с естеством человека. Однажды я слушал интервью с женщиной, которая потеряла ребенка в раннем возрасте, и она сказала, что может увидеть подобную утрату в глазах других людей. Глаза – еще один говорящий орган, но зачастую более честный.
Спустя час Фред получил результаты компьютерной томографии. В ожидании официального заключения рентгенолога я вывел изображение на экран своего компьютера. Глазные яблоки Фреда на снимке выглядели как черные круги, а в самом центре правого глаза была яркая белая точка. Крошечный кусочек металла был найден. И я понял, что мне не следовало быть таким дотошным и жестоким при осмотре проколотого глазного яблока.
Я рассказал Фреду эту новость и сразу же увидел беспокойство в его глазах и на всем лице. Я объяснил, что, поскольку инородное тело находится в глазу – внутри глазного яблока, – я не могу его удалить. Фреда нужно было перевести в другую больницу и направить к офтальмологу. Врачебная практика требует не только отточенного навыка наблюдения, но и понимания того, когда не стоит доверять собственным глазам и следует обратиться к видящей насквозь компьютерной томографии или другим видам медицинской визуализации. Один древний философ сказал, что глаза – зеркало души, и я убедился в этом в своей медицинской практике, а у некоторых пациентов в критическом состоянии глаза также могут подсказать путь к спасительному диагнозу.
Однажды утром, когда я работал в отделении скорой помощи в сельской местности в Пенсильвании, раздался тревожный телефонный звонок. Звонивший мчался на машине в больницу, потому что его друг на пассажирском сиденье посинел и перестал дышать. Мы с техником и несколькими медсестрами приготовились к «извлечению пациента из транспортного средства» и направились к въезду на территорию больницы. Когда машина с визгом остановилась перед нами, мы подкатили каталку к пассажирской двери и вытащили крупного мужчину. Его лицо было синим, как небо, а тело обмякшим, как у новорожденного, еще не сделавшего первый вдох. Я схватился за его спортивную майку, помогая затащить его на каталку. Когда он безжизненно рухнул на нее, его солнечные очки на лбу съехали набок. Мы быстро доставили его в отделение, где одна медсестра надела ему на рот и нос кислородную маску, а другая установила капельницу.
Состояние мужчины было серьезным, и требовалось срочно выяснить причину. Я не стал доставать стетоскоп, манжету для измерения артериального давления или неврологический молоточек. Вместо этого первым делом я схватил тот же фонарь, который использовал при осмотре глаз Фреда. У самых критических пациентов проверка реакции на свет позволяет быстро получить ряд важнейших сведений. Я раскрыл сначала одно, затем другое веко мужчины пальцами левой руки и посветил на его зрачки. Сначала я проверил, нет ли у него расширенных зрачков, не сужающихся в ответ на свет. Этот зловещий признак говорит об опасно повышенном внутричерепном давлении, которое может быть вызвано обширным кровоизлиянием в мозг. Когда я обнаруживаю расширение зрачков у пациента в коме, я подозреваю, что в его черепе произошло что-то серьезное, и немедленно отправляю пациента на КТ головы и вызываю нейрохирурга.
Но у этого мужчины зрачки не были расширены. Совсем наоборот, оба его зрачка были крошечными точками, и я сразу понял, что произошло: передозировка опиоидов.
Опиоиды подавляют сознание и замедляют дыхание, иногда доводя его до полной остановки со смертельным исходом. Кроме того, они действуют и на глаза: зрачки сужаются и становятся похожими на маковые зернышки.
Увидев зрачки мужчины, я попросил медсестру ввести дозу антидота от передозировки опиоидов. Медсестра распылила одну дозу в нос и ввела еще несколько миллиграммов внутривенно. Через тридцать секунд мужчина поднял голову, его глаза широко раскрылись, а лицо из синюшного стало розовым, как у новорожденного, начавшего дышать. Он с недоумением оглядел окружающую его толпу людей в больничных халатах. Мгновенное действие антидота подтвердило диагноз. Его опущенные до этого веки резко поднялись, а зрачки расширились, превратившись в пару черных чечевичных зерен.
«Вы в отделении скорой помощи, – сказал я ему, пытаясь ответить на немой вопрос, написанный на его лице. – Вы принимали что-нибудь сегодня?»
Это был не первый случай передозировки опиоидов, который я видел на той неделе: в этой части Пенсильвании ко мне часто поступали такие пациенты. Видя сильно суженные зрачки у таких безжизненных пациентов, я расслабляюсь: я мгновенно распознаю проблему и ее решение оказывается простым. Я знаю, что не потребуются дыхательная трубка, срочная компьютерная томография мозга, вызов дежурного нейрохирурга или перевод в другую больницу. Достаточно быстрого и простого введения антидота, и я буду наблюдать одно из самых волшебных и мгновенных воскрешений из комы.
Глаза могут быть зеркалом души, но они также отражают биохимические процессы в головном мозге, искаженные веществами, которые изменяют сознание и расширяют зрачки. Таким образом, они также являются органами коммуникации, особенно у безмолвных пациентов в коме.
Сейчас я реже сталкиваюсь с передозировкой опиоидов, с тех пор как антидот стал широко доступным. Сотрудники служб быстрого реагирования и полиции носят его с собой, а в Пенсильвании и других штатах недавно разрешили аптекам отпускать его без рецепта врача. После оживления от передозировки пациенты часто становятся достаточно бдительными, чтобы отказаться от дальнейшей медицинской помощи или транспортировки в больницу, и я больше не вижусь с ними.
Вторая по частоте – и менее известная, – метамфетаминовая эпидемия тоже отражается в глазах пациентов. Под воздействием метамфетамина вместо седации и сонливости человек приходит в возбужденное и энергичное состояние, а его зрачки расширяются. Однажды к нам в отделение привезли пациента, выпавшего из окна третьего этажа. Парамедики нашли его обмякшее тело, лежавшее в неестественной позе в узком переулке. Пациент рассказал мне, что выброситься из окна его побудила ссора с девушкой, но точную причину он не мог объяснить. Когда я спросил, что у него болит, он заявил, что вообще не испытывает боли. Это было нелогично, если учесть высоту, с которой он упал, и почти абсолютную вероятность переломов.
Но когда я заглянул в его глаза, я нашел ключ к разгадке: его зрачки были огромными, как зияющие черные дыры, окруженные тончайшим ободком голубой радужки. Метамфетамин – мощный стимулятор, и он активирует все процессы в организме, как укол адреналина: артериальное давление подскакивает, сердцебиение ускоряется, а зрачки сильно расширяются, чтобы лучше видеть, и напоминают большое зеркало, отражающее историю пациента.
Пациент отрицал употребление наркотиков, но я подозревал обратное и знал, что не могу исключить серьезные травмы на основании отсутствия боли. По результатам компьютерной томографии у него выявили переломы таза, обеих лопаток, нескольких ребер и позвонков. После положительного результата анализа мочи на метамфетамин он признался, что действительно употребил наркотик незадолго до ссоры, что также объясняло его бессмысленное решение выпрыгнуть из окна.
В сельской местности в Пенсильвании я почти каждую смену вижу пациентов, принимающих наркотики. Мои коллеги в городских отделениях скорой помощи наблюдают такую же картину. Так же как глаза отражают истину, работа в отделении скорой помощи отражает социально-экономические проблемы общества и пороки региона. Единственный способ преодолеть это – посмотреть в глаза правде и не отворачиваться от проблемы.
13. Слизь
Кристиану восемнадцать, и первое, что он делает каждое утро, – разбирается со слизью. Его ритуал начинается с применения трех разных небулайзеров подряд, каждый из которых доставляет лекарственное средство в форме аэрозоля глубоко в легкие, чтобы размягчить мокроту, скопившуюся в темных слизистых полостях. Во время этих процедур Кристиан непрерывно кашляет, иногда настолько сильно, что это приводит к растяжению мышц груди и спины. Далее следует пневможилет – надеваемое устройство, которое генерирует резкие колебания давления воздуха в ячейках жилета для вибрации туловища. Кристиан регулярно терпит двадцать минут этой мозготряски, чтобы избавиться от мокроты перед походом в школу.
Единственная цель этого ритуала – вывести слизь. По подсчетам Кристиана, каждое утро у него выходит около двух рюмок слизи различных оттенков зеленого. Он прилежно выполняет это каждое утро, потому что в противном случае будет задыхаться при ходьбе по лестнице и сильно кашлять в течение дня, мешая одноклассникам.
У Кристиана муковисцидоз – заболевание, характеризующееся выработкой самой вязкой слизи, которую можно представить. Как и все пациенты с муковисцидозом, он родился с генетической мутацией, из-за которой легочная слизь становится более густой и вязкой, чем обычно. В результате слизь задерживается в дыхательных путях, что приводит к неблагоприятным последствиям. Ежедневное расписание Кристиана строится вокруг того факта, что даже малейшее изменение состава слизи разрушает организм.
Основное свойство слизи – ее консистенция, которой она отличается от обычной воды. Если вода струится и капает легко и плавно, то слизь медленно течет. В то время как капли воды цепляются друг за друга, соединяясь краями и образуя более крупные капли, вязкая слизь сохраняет цельность и сопротивляется любым воздействиям. С упорством, которого не хватает воде, слизь прилипает к поверхностям, в том числе к стенкам дыхательных путей, и с трудом вычищается оттуда. Разница между водой и слизью такая же, как между фруктовым соком и желе, подсоленной водой и костным бульоном, гамбо[31] до добавления окры и после, – слизь имеет плотную структуру. В организме она содержится не только в виде мокроты, но и в других формах, включая сопли, слюну и вагинальные выделения, а также в меньших количествах в кале и иногда в моче. Но, независимо от названия, все эти проявления – просто вариации на одну и ту же тему: слизь.