Пока ассистент фиксировал поврежденный орган, хирург зашивал кровоточащее отверстие. Но когда закончил, он взглянул на обратную сторону сердца и обнаружил еще три отверстия, каждое из которых было больше, чем первое. Пациенту переливали кровь через капельницу, но она вытекала через эти отверстия, а его тело, как сито, не могло ее удержать. При утечке в сердце, независимо от силы сердцебиения, не создается достаточного давления для кровоснабжения всех частей тела – организм пациента находился в состоянии сердечно-сосудистого коллапса.
Убедившись, что пациента уже не спасти, хирург прекратил попытки и объявил время смерти. Охотники знают, что прямое попадание в сердце – самый эффективный выстрел: крошечная пуля, попавшая в центральный орган, максимально быстро убивает даже самую крупную дичь. Точно так же крошечный сгусток крови в коронарной артерии может привести к смерти человека. И не все проблемы с системой циркуляции жидкостей в организме можно устранить.
Я решил спросить мнение сантехника, чтобы лучше понять человеческое тело. Ричард Блейксли, руководитель отдела технического обслуживания в одной из клиник, где я работал, выполняет функции «кардиолога» и «травматолога» для водопроводной системы больницы. Он решает свои профессиональные задачи примерно так же, как доктора.
Когда однажды ему сообщили, что в одном из отделений больницы прекратилась подача воды, первым делом он узнал у своих коллег, не происходит ли то же самое в других отделениях. Он объяснил мне свою логику. Если бы подача воды прекратилась одновременно во всей больнице, решение было бы простым: он позвонил бы в районное управление, поскольку проблема заключается в городской системе водоснабжения.
Но коллеги Блейксли сообщили, что в других отделениях по-прежнему был нормальный напор воды. Следовательно, проблема распространялась не на всю больницу, а только на одну часть водопроводной системы. Ричард знал наизусть каждую водопроводную трубу в клинике, ее траекторию, места ответвления и краны подачи воды. По знакомой ему схеме разветвленных взаимосвязанных потоков он предположил, где должна быть закупорка.
Он направился в техническое помещение и подошел прямо к участку предполагаемой проблемы согласно схеме у него в голове. В том месте, где труба, снабжающая пострадавшее больничное крыло, ответвлялась от основной магистрали, Блейксли нашел причину: клапан вышел из строя и затвор, контролирующий поток, опустился, полностью перекрыв подачу воды, как тромб при сердечном приступе. Замена клапана решила проблему, подобно сердечному стенту, восстанавливающему кровоток в поврежденном участке.
Однажды после моей смены Ричард провел меня через дверь с лестничного пролета – раньше я совсем не замечал ее, – и мы вошли в техническое помещение. Он пытался перекричать громкое ритмичное жужжание моторов и указывал на грязные белые трубы, тянущиеся от пола до потолка и усеянные клапанами с большими красными вентилями для открытия и закрытия. Это было сердце больницы, от которого расходились трубы, подающие свежую воду в каждый уголок здания. Оно напомнило мне сплетение крупных перекрещивающихся кровеносных сосудов, идущих от верхней части сердца.
Бассейны кровоснабжения организма, как и зоны водопроводного комплекса больницы, представляют собой органическую и взаимосвязанную систему, и, когда я имею дело с нарушением циркуляции жидкостей организма, я ориентируюсь так же, как Ричард. Когда в одной ветви коронарных артерий образуется тромб, он блокирует кровоток только к тем клеткам, которые снабжаются от этой ветви, тогда как остальные участки сердца продолжают получать здоровый поток крови. Но это не так просто выяснить. Сердце скрыто за непрозрачной грудной стенкой из плоти и костей, и я не могу просто обратиться к коллегам по радио с просьбой проверить краны в разных его отделах или зайти в техническое помещение. В таких случаях помогает ЭКГ: этот метод позволяет отследить работу сердца и выявить сбои. А чтобы интерпретировать результаты исследования, нужно знать бассейны кровоснабжения.
Как правило, при записи ЭКГ используют двенадцать электродов, которые регистрируют электрические импульсы, проходящие через сердечную мышцу, и каждый из них измеряет биоэлектрическую активность различных отделов сердца. Когда приток крови к миокарду прекращается, нарушения в биоэлектрической активности проявляются на пленке ЭКГ, но важно определить масштаб проблемы: глобальна она или локальна. Каждый раз, когда я смотрю на ЭКГ пациента с болью в груди, мой первый вопрос тот же, что и у Ричарда: «Где источник проблемы?»
Определить состояние сердца по результатам ЭКГ не всегда так просто, как в случае Джареда. Чтобы интерпретировать менее явные признаки, я использую схему топографии сосудов, которую выучил в медицинском университете. Каждая область сердца снабжается кровью через определенные ветви коронарных артерий, и, когда я вижу на ЭКГ нарушения, зарегистрированные электродами, отвечающими за один и тот же отдел сердечной мышцы, я начинаю беспокоиться. При локальной проблеме в пределах одного участка кровоснабжения боль в груди у пациента, скорее всего, вызвана сердечным приступом, а не иной, менее серьезной причиной.
Как в работе Ричарда с неисправностью водопровода и в путешествии Василия и Ольги по горам, необходимо хорошо знать местность и разветвленные водные потоки. Кардиологи, проводящие катетеризацию, совершают то же действие, когда проводят катетер по коронарным артериям к виновнику сердечного приступа. В каждой точке разветвления они знают, в какую сторону поворачивать, продвигаясь во все более мелкие кровеносные сосуды, и наконец достигают места прекращения движения красителя. Чтобы устранить самые сложные поломки в водопроводной системе, вылечить самые опасные заболевания и пройти по самым отдаленным и диким горам, сантехники, врачи и путешественники должны отступить от одного небольшого участка и посмотреть на общую картину взаимосвязанных потоков и разветвленных каналов. Нужно понимать схему бассейнов в целом.
После случая Джареда я диагностировал множество сердечных приступов и научился быстро и без колебаний запускать цепочку необходимых действий.
По прошествии многих лет практики интерпретация ЭКГ похожа на ориентирование на знакомой местности, которую я уже проходил бессчетное количество раз.
Однако есть одно ключевое отличие кровотока в нашем теле от водных путей Земли и водопроводных труб здания. Вода с суши стекает в крупные реки, которые впадают в море, образуя разветвленные дельты. Точно так же потоки воды из водопроводной системы здания попадают в более крупные трубы и в итоге достигают станции очистки сточных вод. Но кровь движется иначе: она берет начало в сердце, протекает по многочисленным разветвляющимся кровеносным сосудам, обеспечивая питательными веществами каждую клетку организма, затем направляется обратно и в итоге впадает в том самом месте, откуда началось ее путешествие, в самом центре тела – в сердце.
3. Фекалии
Из всех физикальных обследований, которые я учился проводить в студенческие годы, больше всего пугало ректальное исследование. Я видел, как его проводят, и, хотя оно казалось технически простым для врача и лишь доставляло небольшие неудобства для пациента, мысль о том, чтобы затронуть эту тему с пациентом, приводила меня в ужас так же, как и само действие. Мы с однокурсниками часто шутили по поводу этого обряда посвящения, которого никто из нас не предвкушал.
Я знал, что в конце концов мне придется сдать этот экзамен, но мой обряд случился раньше, чем я ожидал, – на третьем курсе, во время практики по внутренним болезням. За день до этого в отделение скорой помощи поступила пожилая женщина с ноющей болью в груди. Результаты первоначального обследования не позволяли определить, был ли у нее сердечный приступ, поэтому ее перевели в наш стационар для дальнейшего наблюдения и обследований. Просматривая утром результаты ее лабораторных анализов, я обнаружил, что уровень гемоглобина снизился с десяти до восьми, что свидетельствовало о серьезной и внезапной анемии, требующей немедленного вмешательства. Я сообщил об этом врачу, которая курировала мою работу. Она вздохнула: к ее и без того загруженному утру добавилась еще одна задача.
«Это может быть желудочно-кишечное кровотечение», – сказала она, имея в виду, что причиной снижения уровня гемоглобина может быть кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) пациентки. «Нужно провести ректальное обследование. Сообщите мне о результатах», – бросила она и продолжила печатать на компьютере. Час икс настал.
Я осторожно постучал в дверь, прежде чем войти в палату к пациентке. Она лежала на кровати и смотрела уставшим взглядом. Ее седые волосы были растрепаны после сна. «Бедная женщина, – подумал я. – Мало того что у нее, возможно, сердечный приступ и желудочно-кишечное кровотечение, так еще и ее первой процедурой сегодня утром будет первое в моей практике ректальное обследование». Я с облегчением отметил, что вторая койка в палате пуста: никто не будет наблюдать за моими неуклюжими попытками и нашим совместным унижением.
«Ваш уровень гемоглобина сегодня ниже, чем вчера, – сказал я. – Мы беспокоимся, что у вас может быть кровотечение в кишечнике, поэтому мне нужно проверить…» Я запнулся. Все слова, которые приходили на ум – анус, прямая кишка, стул, кал, – казались невероятно глупыми, и я не решался сказать их этой милой и незнакомой мне пожилой женщине. Я уставился на свои руки, в которых держал упаковку со смазкой, и наконец выдавил: «Мне нужно провести ректальное обследование».
Я был уверен, что она откажется или по крайней мере решительно возразит.
«Делайте все, что считаете нужным», – ответила она немного раздраженно. Прежде чем я сказал ей, что нужно сделать, она перевернулась на бок, – похоже, для нее это было не впервой.
«Приспустите нижнее белье», – сказал я и скривился от того, как по-идиотски это прозвучало. Она начала снимать трусы, но это давалось ей с трудом, и я помог ей. «Подтяните колени к груди», – попросил я, чтобы получить нужный угол для обследования. Стоя на коленях позади нее, я надел перчатки и достал из кармана халата маленькую бумажную карточку. Мне нужно было ввести палец в ее анус, взять мазок кала и нанести на карточку, чтобы проверить его на наличие следов крови.