Я хорошо знал анатомию заднего прохода: сморщенное анальное отверстие, несколько слоев сфинктеров за ним и бугристая зубчатая линия в конце, которую нужно было преодолеть, чтобы добраться до прямой кишки, где удерживается кал. Но когда я приподнял дряблую ягодицу пациентки, на месте анального отверстия я увидел множество небольших пурпурных шишковидных образований – это был худший случай геморроя, который я когда-либо видел. Нанеся каплю липкой смазки на кончик пальца, я пробрался сквозь гроздь геморроидальных узлов и нашел отверстие, где мой палец легко скользнул внутрь. Добравшись до бугристой прямой кишки, я нащупал кал консистенции плотной глины. Когда я вынул палец, перчатка была покрыта черными как уголь каловыми массами.
Меня охватило волнение: я сразу понял, что это мелена – черный стул, который сигнализирует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как правило из желудка. За прошлый год я много раз отвечал на вопросы о мелене в тестах, но это был первый раз, когда я увидел ее собственными глазами. Каловые массы оказались более липкими, чем я думал. Я нанес образец на карточку и капнул несколько капель прозрачной жидкости из маленькой бутылочки, которую держал в кармане, – мазок окрасился в синий цвет. Это подтверждало правоту моего куратора: у пациентки было кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
Осторожно снимая перчатки, стараясь ничего не испачкать, я поспешно сообщил пациентке о результатах обследования и моих опасениях. Я вымыл руки с мылом, нервно поблагодарил ее (не знаю за что) и быстро вышел из палаты.
Когда я сообщил о результатах куратору, она назначила пациентке мощный антацид внутривенно, повторный анализ на уровень гемоглобина каждые шесть часов, консультацию гастроэнтеролога и анализ на группу крови на случай, если кровотечение продолжится и пациентке потребуется срочное переливание крови. На следующий день специалист отделения гастроэнтерологии ввел пациентке через рот гастроскопическую трубку и провел ее через весь пищевод, чтобы осмотреть желудок. Позже в тот день этот врач рассказал мне, что обнаружил в ее желудке кровоточащую язву и с помощью оптической системы наложил клипсу, чтобы остановить кровотечение. Когда боль, на которую жаловалась больная, прекратилась, мы предположили, что она, скорее всего, была вызвана язвой, а не сердечным приступом. Уровень гемоглобина у пациентки больше не снижался, и мы выписали ее домой в стабильном состоянии.
Этот случай открыл мне глаза на важность фекалий в медицинской практике. Благодаря анализу испражнений можно получить важнейшие подсказки о состоянии внутренних органов пациентов, позволяющие быстрее принимать клинические решения по диагностике и лечению. И когда я справился с первым ректальным обследованием, я уже был готов к следующему.
В первые два года обучения в медицинском институте, до того как фекалии стали темой для обсуждения с пациентами, я узнавал их структурные особенности. Я изучал желудочно-кишечный тракт, проходящий через весь организм, от ротового до анального отверстия, – остаток трубчатого каркаса, который формируется в утробе матери. Два конца пищеварительного канала – это два полюса человеческого тела, между которыми находится желудочно-кишечный тракт, своеобразная ось, вокруг которой вращается наша повседневная жизнь. Когда мы едим, пища проходит через весь организм: попадает в рот, затем в желудок, в тонкий кишечник и далее проходит через толстый кишечник. По мере продвижения пищи организм берет из нее все необходимое, а остальное идет дальше по перистальтическому конвейеру.
В ходе всего этого процесса пища превращается в кал, приобретающий характерный коричневый цвет из-за присоединения продукта распада эритроцитов, и возвращается в окружающий мир в конечной точке. Таким образом съедобная пища с приятными вкусами и ароматами, поступающая в организм через переднюю, «лицевую» сторону тела, превращается в зловонные фекальные отходы, выходящие из организма со скрытой от глаз задней стороны.
Основной закон гигиены в том, что эти два полюса не должны пересекаться, что фекалии и пищу всегда следует держать отдельно друг от друга. Человеческие фекалии являются источником заражения, изобилующим бактериями и другими возбудителями инфекционных заболеваний, и именно через них многие инфекции передаются от одного человека к другому. Фекалии – воплощение мерзости и отбросов, а анальное отверстие, через которое они выходят, считается самым оскверненным анатомическим участком человеческого тела.
Но изучение фекалий по учебникам не готовило меня к тому, что оказалось важной частью моей работы, – обсуждению темы стула с совершенно незнакомыми людьми. Дефекация считается не только мерзостью и причиной распространения инфекций, но и одним из самых интимных действий. Однако в личной беседе между врачом и пациентом социально неприемлемая тема разговора становится необходимым предметом тщательного изучения. Когда речь идет о здоровье пациента, нормы морали, связанные с фекалиями, нужно оставить за дверью смотрового кабинета.
В моем случае преодолеть отвращение и неловкость оказалось быстро и легко. В течение нескольких недель после первого ректального обследования я провел его еще несколько раз и подробно обсудил вопросы, связанные с фекалиями, с десятками пациентов. Я больше не отводил глаза при разговоре, а моя координация при обращении со смазкой, карточкой и ягодицами пациентов значительно улучшилась. Я научился ловко снимать перчатки после окончания обследования, натягивая их одну на другую и выбрасывая одним уверенным движением. Но в то время как мне становилось все комфортнее говорить о стуле – медицинская необходимость вытесняла социальные ограничения, – для моих пациентов это было непросто: не раз я видел, как они заливались краской или округляли глаза, когда я задавал неудобные вопросы или без задней мысли говорил о необходимости ректального обследования.
Мои бесцеремонные расспросы о туалетных привычках пациента обычно касаются частоты дефекации и различных характеристик кала, включая его цвет, консистенцию и даже запах. Многие люди считают, что фекалии неприятно пахнут, но при изучении патологий кишечника я столкнулся с гораздо более неприятным смрадом, чем запах здорового ежедневного стула. Кишечные инфекции, такие как лямблиоз, вызывают отчетливый запах серы, а при болезни Крона и целиакии в кишечнике не всасываются жиры из пищи, из-за чего образуется жирный стул, который не смывается в унитазе. При этих заболеваниях кал может пахнуть как прогорклое масло.
Самыми неоднозначными считаются вопросы о частоте дефекации и консистенции стула. Люди воспринимают слова «запор» и «диарея» по-разному. У одних стул мягкий и частый, у других – твердый и редкий, и нет единых критериев, позволяющих отличить здоровый стул от отклонений от нормы. Один пациент может жаловаться на запор, если дефекация происходит раз в два дня, но для другого такая частота стула может быть нормальной. Простой вопрос о том, есть ли у пациента запор, – возможно, самый бесполезный во всей клинической медицине. Чтобы знать наверняка, мне нужно было более подробно расспрашивать пациентов о густоте и форме стула: иногда я использовал для сравнения консистенцию пищи, например мягкого мороженого.
То же касается диареи. В начале моей учебы старший врач, которого я очень уважал, дал мне замечательный совет: «Чтобы узнать, действительно ли у пациента диарея, спросите его: “Вы писаете попой?”» Эта его фраза стала моей любимой, а пациенты с подобной проблемой почти всегда утвердительно хихикали.
Однажды утром, через несколько недель после начала моей терапевтической практики, заканчивая обход, я услышал крики из одной палаты. Подойдя к двери, я увидел медсестру в ярко-желтом халате возле пожилого мужчины. Одной рукой она пыталась удержать его на боку, а другой чистила испачканную постель под ним. Мужчине было крайне неудобно, из-за чего он создавал много шума. Как новоиспеченный и жаждущий угодить врач я вызвался помочь, хотя и не отвечал за этого пациента. Медсестра горячо поблагодарила меня.
У пациента был самый вирулентный тип инфекционной диареи, вызванной бактерией Clostridium difficile. Я изучал ее на парах и знал, что это серьезная, агрессивная инфекция, которая может не поддаваться лечению. Известная своей заразностью, связанная с Clostridium difficile инфекция часто проносится по всем медицинским отделениям, как лесной пожар, а в тяжелых случаях единственным шансом на излечение остается хирургическое удаление всей толстой кишки. Желтый халат, который был на медсестре, использовался согласно политике больницы как дополнительный слой защиты при уходе за пациентами с наиболее заразными инфекционными заболеваниями. Тогда я впервые столкнулся с Clostridium difficile у реального пациента, и запах был невыносимым. Я быстро осознал, что вызваться помочь было огромной ошибкой.
Я надел такой же желтый халат и перчатки и встал возле койки пациента напротив медсестры. Я удерживал мужчину на боку, положив одну руку на его плечо, а другую – на бедро, чтобы медсестра могла обеими руками вытирать кровать и пациента. Он продолжал роптать, и его тело казалось слабым, беспомощным и измученным неконтролируемой диареей. Темно-коричневые водянистые каловые массы под ним испускали сильный едкий запах, и я отводил нос в сторону, пытаясь сохранять невозмутимый вид. Этот эпизод послужил хорошим, но тяжелым уроком. Он научил меня оставаться профессионалом даже при столкновении с одним из самых ужасных запахов человеческого организма.
Медсестра вытерла пациента и сменила постельное белье, одновременно вслух удивляясь, почему команда врачей, закрепленных за ним, не назначила установить ректальный катетер – устройство, которое вставляется в прямую кишку и позволяет аккуратно выводить обильные каловые массы через трубку, ведущую в большой мешок для сбора стула. Она добавила, что это избавило бы ее от необходимости постоянно убирать за беднягой, что было тяжелой задачей для одного человека. Я пробормотал что-то вроде того, что можно обсуди