реакция-результат в итоге позволяют освободиться от такого страха. Разумеется, и другие страхи, такие как страх публичных выступлений, боязнь высоты или экзаменов, тоже можно лечить экспозиционной терапией.
Другой метод, так называемую когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ), используют в основном для лечения депрессии, хотя она показала свою эффективность в купировании и других расстройств. Терапия базируется на утверждении, что симптомы депрессии – результат ошибочных знаний или мыслей. Другими словами, эта терапия рассматривает мозговые пузыри как формы неправильного мышления, которые мешают обработке подлинной информации. КПТ включает интервенции под руководством терапевта, которые изменяют познавательную схему пациента, так что он вновь может достигать желаемых жизненных результатов. Внимание сосредоточено на ослаблении симптомов, что приводит к ремиссии, независимо от нейробиологической причины расстройства. Во время сеанса КПТ пациенты выполняют активную роль, оценивая обоснованность мыслей и убеждений и способы достижения желаемого поведения. Хотя провести идеальное исследование для определения успешности методики практически невозможно, учитывая широту историй пациентов, КПТ, по-видимому, все-таки более эффективна, чем лечение антидепрессантами. Особенно если учесть, что эта методика приводит к меньшему количеству рецидивов, у нее более низкий показатель возникновения побочных явлений и более низкая стоимость[280].
Хотя современные виды поведенческой терапии во многом новаторские и многообещающие, они не являются разновидностью неинвазивной терапии, которая требует активного участия пациента. (Здесь «неинвазивный» означает, что в тело пациента не вводят инструмент для доставки терапевтического агента.) В начале XIX века была популярна квакерская система лечения, когда к больным относились как к обычным людям, позволяя им, например, работать в саду и заниматься рукоделием. Если судить по архивным данным, то показатель реабилитации в больнице Пенсильвании, которой руководил Томас Киркбрайд, составлял 50 %, что приравнивается к лучшим способам лечения сегодня (за исключением экспозиционной терапии) – и это в то время, когда о мозге и причинах возникновения психических расстройств было мало что известно. С переходом от бесчувственного XVII века, когда «безумцев» подвергали публичной демонстрации, к достойным больницам XIX века, в которых пациенты получали гуманное лечение, произошло коренное изменение в лечении душевнобольных. Название, данное в 1813 году первой частной лечебнице, которую содержали квакеры Филадельфии, замечательно: «Дружеское убежище для облегчения страданий людей, лишенных возможности использовать свой разум»[281]. Печально, что в XXI веке, когда разработаны перспективные методы лечения, почти не удалось достигнуть прогресса, сравнимого с тем, который был в начале XIX века. Нам следует действовать лучше.
Таким образом, наш мысленный эксперимент позволяет предположить, что методы лечения без активного участия пациента (хирургические операции и лекарства) с меньшей вероятностью восстанавливают нормальную работу мозга, чего не скажешь о более активных и объединяющих стратегиях лечения. В следующем разделе мы поговорим о терапии депрессии. Этим расстройством моя лаборатория занималась многие годы. За это время я поняла, насколько важно, с появлением новых данных, пересматривать устоявшиеся идеи о причинах, вызывающих данное расстройство, и его лечении. Я постоянно обновляю собственные контингентные расчеты, пытаясь найти лучшие терапевтические подходы к лечению. Что касается современного состояния дел, то терапия поведенческой активации позволяет уточнить критерии как теоретических, так и эмпирических доказательств, важных для определения эффективности этого лечения.
Даже когда мои дочки были маленькими, я не любила детские телевизионные шоу – они не показывали реальную жизнь, а их глупость раздражала. Но было одно шоу, Blue’s Clues, или «Булькины подсказки», которое вызывало у меня интерес, хотя тогда я с большой натяжкой могла связать его со сферой собственных профессиональных интересов. Мое уважение к этому шоу с годами даже выросло, и я готова утверждать, что его создатели закладывали дошколятам основу для развития мыслительных процессов, которые в будущем могли сделать их чемпионами по контингентным расчетам. Шоу «Булькины подсказки» помогало в воспитании устойчивости к эмоциональной хандре.
Что же в этом шоу помогало школьникам сохранять стабильность? Продюсеры опирались на литературу по детскому воспитанию и использовали формат, который вовлекал бы детей. Сработало! Такой подход напоминал наши «лучшие практики» для выработки эмоциональной устойчивости. Шоу напоминало развлекательный вариант когнитивно-поведенческой терапии – до того, как возникала реальная необходимость в такой терапии. Кроме того, инновационная стратегия – повторение одной серии всю неделю – была введена после того, как было замечено, что дошкольники все время пересматривают пилотную серию. В каждом эпизоде собачка по кличке Булька загадывала загадку, после чего ее хозяин Стив начинал процесс сбора подсказок, которые могли бы помочь ребятам ее разгадать. Как только Стив собирал и систематизировал в своей знаменитой записной книжке всю информацию, он приглашал детей ему помочь. Ничего не напоминает? Это контингентные калькуляции для дошкольников!
Положительно ли влияло это шоу на зрителей? В одном исследовании говорилось, что повторный показ одного и того же эпизода улучшал умственные способности зрителей и тактику решения задач. Со временем у детей, смотревших «Булькины подсказки», также развивались навыки сбора информации, что позволяло им эффективнее решать сложные задачи[282]. Хотя исследование спонсировалось кабельной сетью Nickelodeon, а значит, работа прежде всего была проделана в интересах этой компании, результаты впечатляют, поскольку доказывают, что необходимо тренировать мозг, чтобы с раннего детства проводить наиболее эффективные контингентные расчеты.
Аналога «Булькиных подсказок» для взрослых нет, но есть программа когнитивно-поведенческой терапии, которая тоже дает ценные подсказки по лечению депрессии.
Упомянутая терапия активации поведения (ТАП) была официально признана в 1990 году Нейлом Джекобсоном из Вашингтонского университета. Она направлена на активное вовлечение пациента в участие и работает интенсивнее телешоу[283]. По сути, Джекобсон вычленил этот подход из традиционной когнитивно-поведенческой терапии. Он хотел выяснить, будет ли она столь же эффективной, как и методика, на которой она строилась. ТАП заключается в том, что пациенты работают с терапевтом-наставником, они ставят перед собой цель и определяют стратегию, которая и приведет к ней. По моему мнению и судя по данным исследований, положительные эмоции, связанные с получением желаемых результатов, естественным образом избавляют от депрессии. Метод позволяет нивелировать симптомы депрессии, выявляя те шаблоны поведения, которые усугубляют состояние пациента, вынуждая его уклоняться от решения проблем или опускать руки. Таким образом, с помощью ТАП осуществляется переход от индивидуальной модели болезни, когда в центре внимания – дисфункция человеческого организма, к тому, что называют функциональной моделью, в которой внимание сосредотачивается на установлении связи между поведением и окружающей средой. Тактика позволяет пациентам лучше контролировать свои реакции-результаты. Но важно понимать и нейробиологические механизмы, относящиеся к оптимальному взаимодействию с окружающей средой. И именно этим мы занимаемся в лаборатории, проводя эксперименты по контингентному строительству, основанному на связи вознаграждения и приложенного усилия. Какие изменения происходят в мозге, когда человек начинает контролировать окружающую среду и становится более подготовленным к принятию оптимальных решений, ведущих к желаемым результатам? Конечно, наши пациенты – крысы, а не люди, но они задействованы в сложных типах поведения, так что можно транслировать полученный опыт на человека и попытаться найти новые стратегические терапевтические подходы.
Как я уже писала, модель вознаграждения за приложенные усилия позволяет крысам «зарабатывать» фруктовые колечки, откапывая их в подстилке. После обучения, в том случае, если ожидаемое вознаграждение нигде не обнаруживалось, грызуны переходили к гибкому поведению, включающему разную поисковую тактику. Улучшенные стратегии и повышенная стрессоустойчивость, которые отмечались у животных, получающих крысиный вариант ТАП, позволяли предположить, что, когда дело касалось эмпирического мозгового капитала, крысы не слишком отличались от человека.
Неопределенность, представленная в виде погрешностей предсказаний при выполнении поведенческих задач грызунами при отсутствии лакомства, помогала понять, насколько объект исследования был подвержен тревожности и депрессии. На страницах этой книги уже не раз упоминалось, что неопределенность часто провоцирует тревогу. Когда отклик на реакцию неясен, некоторые люди могут отсрочить реагирование из опасения принять неправильное решение. Опираясь на наработанные нами модели, боязнь контингентного расчета можно снизить за счет набора эмпирического капитала, в чем также заключается цель ТАП. Общей характеристикой психических расстройств становится непереносимость неопределенности[284]. Соответственно, жизненный опыт и терапия, которые помогают обрести чувство контроля над неопределенностью, будут эффективно работать. И этот факт отлично вписывается в обширную теорию о ключевой роли контингентных расчетов для поддержания здорового состояния мозга. Поэтому я с большим интересом отнеслась к доказательствам канадской исследовательницы и писателя Стефан