озга не вылечит маму от рака, я часто думала о хитроумной схеме, по которой мы с ее врачами могли бы рассказать ей о потрясающей новой терапии от ее болезни. Могло бы это ее спасти? Дало бы больше времени или шанс укрепить ее иммунную систему сильнее, чем это сделали лимонные леденцы? Ответа я никогда не узнаю, потому что не смогла бы заставить себя лгать любимому человеку, но я до сих пор задаю себе этот вопрос.
Механизмы плацебо не ясны, но связи между нервной и иммунной системами, которые поддерживают иммунное обусловливание, проявляются и в случае с плацебо. Более того, когда плацебо используют для лечения психических расстройств, эффективность может быть более высокой, поскольку ключом к выздоровлению является мозг. Удивительные возможности плацебо выявлены у пациентов с болезнью Паркинсона. При этом нейромышечном заболевании клетки черного вещества мозга постепенно отмирают, что приводит к снижению уровня дофамина, который они вырабатывают. Симптоматика включает ригидность мышц, дрожание конечностей и гипокинезию. Лекарства, которые заменяют утраченный дофамин, облегчают симптомы, но период лечения часто ограничен, поскольку количество клеток, вырабатывающих это важное нейрохимическое вещество, продолжает уменьшаться.
В 1980-х годах молодые люди в Калифорнии сделали себе инъекции синтетического героина, который был смешан определенным образом и разрушал клетки в черном веществе, как при болезни Паркинсона. Однако героин действовал быстрее, и несколько человек, которые вкололи себе эту ядовитую смесь, перестали двигаться – они не могли ходить и говорить. Невролог и медэксперт Билл Лангстон, занимавшийся их лечением, пытался понять, почему эти молодые люди превратились в очеловеченные статуи. Вскоре он выяснил, что причина заключалась в героине. В то время некоторые заболевшие подходили для клинического испытания нового лечения, разработанного шведским неврологом Андерсом Бьоркландом. Метод заключался в том, что черное вещество эмбриона пересаживали в мозг взрослого человека. Опыты проводили на грызунах, и результаты были обнадеживающими, но проводить такую операцию на людях было рискованно. Одному из самых возрастных пострадавших, Джорджу Гарильо, который десять лет назад употреблял этот наркотик, на момент операции было 52 года. После хирургического вмешательства наметились значительные улучшения, и операцию провели еще нескольким пациентам[351]. Казалось, что пересадка эмбриональных клеток и есть долгожданное лечение болезни Паркинсона. Но не будем забывать об эффекте плацебо.
Озабоченность этической стороной дела вынудила ограничить применение этого метода в Соединенных Штатах. Интересно, что эти сомнения привели к открытию альтернативного типа клеток. Например, фармацевтическая компания Titan Pharmaceuticals представила экспериментальный препарат сферамин, который позволял обходиться без эмбриональных клеток. Лечение заключалось в имплантации клеток сетчатки глаза, которые тоже вырабатывают дофамин.
Пегги Уиллокс было всего 44 года, когда у нее диагностировали прогрессирующую болезнь Паркинсона, четыре года спустя ей даже пришлось оставить работу. Новый метод лечения давал широкие возможности, и у Пегги появилась надежда. В 2000 году она стала вторым человеком, которому была сделана операция. Эффект проявлялся медленно, но был довольно впечатляющим. Примерно через шесть месяцев она почувствовала улучшение, а через девять месяцев – пошла на поправку. По прошествии года было отмечено 48-процентное улучшение двигательной способности – результат, который сохранился в течение последующих четырех лет! Этот метод лечения оказался эффективным и давал надежду больным.
Частью экспериментального исследования по пересадке зародышевых клеток и клеток сетчатки стало формирование группы фиктивной хирургии. В нее были включены произвольно отобранные пациенты, у которых исследователи контролировали результаты лечения. Этим больным тоже делали операцию, но имплантировали не лекарство, а нейтральное вещество. С трудом верилось, что такое фиктивное лечение может облегчить симптомы неврологического заболевания и не снижать количества мозговой ткани, ведь в черное вещество врачи не вводили клетки… То есть не было предпринято ничего, что могло бы увеличить выработку дофамина, необходимого для восстановления двигательных функций. Однако в 2008 году испытания перспективного нового препарата сферамина были остановлены, поскольку группа фиктивной хирургии реагировала на «лечение» почти так же, как группа с имплантированным лекарством[352]. Могла ли только вера в действенность нового препарата стимулировать дофаминэнергическую систему и заставить ее вырабатывать больше дофамина? (Помните, пациенты не знали, получают ли они реальное лечение, так что у всех была надежда, что им действительно имплантируют клетки.)
Сходный эффект плацебо отмечался у пациентов, принимавших антидепрессанты. Поскольку одним из характерных признаков депрессии становится утрата надежды, вера в будущее излечение может также изменить нейрохимию для борьбы со специфическими симптомами депрессии. Блестящая работа Ирвинга Кирша (сейчас он работает в Гарвардской медицинской школе и Медицинской школе Израиля) наталкивает на мысль, что улучшение можно наблюдать даже в том случае, когда пациентам с депрессией дают любое лекарство – сладкие пилюли, антидепрессант, лекарство для лечения щитовидной железы, список можете продолжить сами[353]. Кирш высказывает интересную мысль о необходимости использования в фармацевтических испытаниях активного плацебо. Несмотря на то что пациенты не знают, что именно они принимают (препарат или плацебо), они тем не менее готовы к любым побочным эффектам от настоящих лекарств. Такой лечебный эффект, даже если он не связан с симптомами депрессии, убеждает больного в том, что он действительно принял настоящий препарат, а это повышает надежду на выздоровление. Активное плацебо не содержит таргетное химическое вещество, имеющееся в лекарственном препарате, но действительно дает характерные побочные эффекты. Как и в случае с болезнью Паркинсона, если лекарство или плацебо повышает надежду и ожидания, эти эмоции могут разными способами влиять на нейрохимию и ослабить симптомы депрессии. Принимая во внимание все сказанное в главе 8 о когнитивной и поведенческой терапии, плацебо надо считать нефармакологическим методом лечения депрессии.
Располагая такими данными, ученые и клиницисты почесывают затылки, обдумывая требования для надлежащего плацебо-контроля, а в случае фиктивной хирургии им приходится решать, насколько этично подвергать пациента инвазивным процедурам[354]. Разумеется, ответа на эти вопросы нет, но, надеюсь, мне удалось привести доводы в пользу того, что воображаемые контингенции могут влиять на действительные мозговые реакции и наше благополучие. По-видимому, медицине будет полезна сильная доза понимания контингентных расчетов, реальных и воображаемых, чтобы влиять на здоровье человека.
Перейдем к простой теме. В своих веселых играх дети создают воображаемые контингенции. Несомненно, они наращивают реальный контингентный капитал, когда определяют, насколько сильно можно толкнуть приятеля, прежде чем он заплачет, или вычисляют самую высокую ветку, с которой можно прыгнуть на землю, не сломав руку. Эта жесткая контактная игра может считаться контингентным строительством на стероидах – в важный период развития, безусловно, это отлично подпитывает развивающийся мозг. Дополняя игровую реальность, ребенок может вообразить себя кем угодно, хотя бы супергероем, или нафантазировать. Оказывается, элементы как реальной, так и воображаемой игры вносят вклад в эмпирический и когнитивный контингентный инвентарь молодого поколения.
Интересно, что такая игра характерна не только для людей. В «Хрониках лабораторной крысы» я описывала крысиные игры, за которыми я люблю следить. Мои студенты рассаживают крыс по отдельным клеткам, но потом устраивают им «свидания в песочнице», подсаживая каждому грызуну пару, и зверьки тотчас после обнюхивания начинают гоняться друг за другом, возиться, дергать за хвосты, словно стараются компенсировать потерянное игровое время (см. рис. 15)[355]. Наблюдать за ними – одно удовольствие. Они похожи на играющих детей.
Если мой любимый тип поведения крыс – это игра, то любимым «крысоведом» я могу назвать Яака Панксеппа, возможно самого выдающегося исследователя игр у млекопитающих. К большому сожалению, не так давно ученый скончался. В условиях контролируемой среды лаборатории Панксепп и его коллеги получили данные о том, что игра крайне важна для развития мозга. Он также предположил, что когда игры приходится систематически исключать из жизни детей (к примеру, на время занятий в школе), то это нарушает процесс взросления и ослабляет способность фокусировать внимание на значимых переменных. Интересно поразмышлять, проявляется ли этот эффект при таком заболевании, как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)[356]. Учитывая, что с 2003 года заболеваемость СДВГ выросла на колоссальные 43 %, заслуживают внимания все сопутствующие переменные этого расстройства[357]. Независимо от причины, у детей, по-видимому, нарушаются контингентные расчеты, поскольку они с трудом сосредоточиваются на важных ассоциациях стимул-реакция и наиболее предсказуемых результатах. Даже Платон в своей книге «Республика» признал пользу неструктурированной, свободной игры: «Дети с ранних лет должны принимать участие в естественных играх, ибо, если их не окружить такой атмосферой, они никогда не станут организованными и добропорядочными гражданами»