Разумеется, легче и удобнее использовать лекарства, чем распутывать неудовлетворительную рабочую ситуацию или усмирять изматывающую войну развода. Однако сокращение ресурсов в области социальной психиатрии также связано с растущими сокращениями расходов на здравоохранение. Обстоятельство, на которое жалуются многие врачи.
«Замирание социальной сферы» также недавно рассматривалось на шестом съезде Общества философии психики и психических наук в берлинском Фонде им. Генриха Бёлля. Было установлено, что «социальная сфера непопулярна в научной отрасли» (Ханс Пфеффер-Волф), и заявлено, что социальная психиатрия – или то, что от нее осталось, – выродилась в «социальную технократию», далекую от общественно ориентированной утопической социальной психиатрии более ранних времен (Мартин Хайнце). 40 лет назад Клаус Дёрнер констатировал: «Психиатрия – это социальная психиатрия, или это вообще не психиатрия»[240]. Однако сегодня гневное постпротестное[241] требование великого немецкого реформатора психиатрии высмеивается как наивный идеализм. Нет сомнений, что значимость социальной психиатрии стремительно снижается.
Вместо этого психиатрия окончательно превращается в клиническую нейронаучную дисциплину. Едва ли остался какой-нибудь психиатрическая съезд, в речи при открытии которого не звучат понятия «нейропсихиатрия» и «нейропсихиатрическое заболевание». «Представление о том, что психические расстройства являются заболеваниями мозга, предполагает, что будущих психиатров нужно обучать как нейроученых», – таково логическое заключение директора Национального института психического здоровья Томаса Инсела[242].
В большом почете находится «молекулярная психиатрия». Она поставила перед собой задачу исследовать психические заболевания на клеточном и субклеточном уровне. Заголовки статей в Molecular Psychiatry, важнейшем журнале ученых этого профиля, гласят: «Аллель риска биполярного расстройства в [гене] CACNA1C также дает риск рецидивирующей депрессии и шизофрении»[243] или же «Между серотониновыми рецепторами 5-HT(1A) и духовностью пациентов с депрессией и здоровых субъектов нет никакой связи»[244].
Очевидно, что молекулярно-генетические и клеточно-биологические подходы к пониманию психических нарушений высоко ценятся в научном сообществе, иначе астрономически высокий импакт-фактор издания Molecular Psychiatry объяснить нельзя[245]. В соответствии с этим фактором в 2009 году Molecular Psychiatry даже обошел Archives of General Psychiatry – до сих пор бесспорно ведущий журнал, достойный флагман психиатрической периодики. Теперь Molecular Psychiatry – самый известный из всех специальных журналов по психиатрии.
Психиатрия нашего времени, в сущности, базируется на радикально редукционистской точке зрения, что сознание во всех его проявлениях сводится исключительно к электрической и химической активности наших нейронов. И если что-то идет не так, например в случае психического расстройства, нужно восстанавливать мозг. В результате психика исцеляется совершенно автоматически – таково подразумеваемое допущение нейропсихиатрии[246].
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (ДСР) Американской психиатрической ассоциации является диагностической библией американской психиатрии и вместе со всемирно признанной МКБ[247] представляет собой самую важную систему классификации психических расстройств. Объявленная цель влиятельного ДСР была и состоит в том, чтобы унифицировать психиатрические диагнозы и таким образом обеспечить сопоставимость заключений специалистов и установить глобальные стандарты.
С появлением третьего издания (ДСР-III) в 1980 году очень уважавшийся ранее психоанализ был отодвинут на второй план, концепция невроза была выброшена за борт, а психиатрия – подчинена правилам биомедицинской модели. Через несколько лет после выхода ДСР-III психолог Йельского университета Марк Голд в своей книге «Хорошие новости о депрессии» обобщил новую точку зрения в емком высказывании: «Мы… называем нашу науку биопсихиатрией, новой медициной разума»[248]. Психиатрия надела белый медицинский халат и с этого момента стала также публично считаться научной дисциплиной.
Но уже тогда много спорили о произволе в определении болезней и о диагностических критериях. Например, Теодор Блау, в то время президент Американской психологической ассоциации, считал ДСР-III скорее «политическим программным документом Американской психиатрической ассоциации, чем научно обоснованной системой классификации»[249]. Вероятно, не совсем несправедливо, ведь, по большому счету, научности в ДСР-III действительно было немного. За отдельные психические заболевания и их симптомы психиатры Американской психиатрической ассоциации просто голосовали: поднимите руку, уважаемые коллеги, если вы считаете, что симптом AB относится к болезни XY. Трудно представить, что собрание диабетологов будет голосовать за то, вводить ли новый тип диабета, или что астрономы будут путем голосования принимать, есть ли на самом деле черные дыры.
Признание психиатрии как биомедицинской дисциплины также было в интересах союзов, представлявших интересы пациентов, таких как Национальный альянс психических заболеваний[250]. Среди прочего, это объединение пациентов и их семей появилось в 1979 году в знак протеста против психодинамических теорий, а именно против точки зрения, что бесчувственные матери, отстранившиеся от воспитания своих детей, виноваты в их шизофрении[251]. Новая идеология, рассматривавшая психические расстройства не как психические, а как биологические заболевания, была воспринята с большим энтузиазмом. Не в последнюю очередь потому, что метафора болезни должна была дестигматизировать психиатрических пациентов. Надежда, которая оправдалась лишь частично[252].
В широком распространении биологической концепции психиатрии сыграл роль бестселлер Нэнси Андреасен «Сломанный мозг» (1984)[253]. Книга видного американского психиатра получила высокую оценку как «первый всеобъемлющий отчет о биомедицинской революции в диагностике и лечении психических заболеваний». «Сломанный мозг» прямо-таки программно обозначил новое направление психиатрии: «Важнейшие психические расстройства – это болезни. Их следует рассматривать как медицинские заболевания, такие же как диабет, заболевания сердца и рак»[254].
Однако уже в книге Андреасен была выявлена основная проблема, которая не решена до сих пор, почти 30 лет спустя. А именно то, что исследования мозга со всеми их высокотехнологичными методами не могут показать даже не где поврежден мозг при психических расстройствах, а поврежден ли мозг вообще. Это было и все еще остается предположением и в крайнем случае надеждой на будущее. В книге говорилось, что современные методы исследования мозга со временем смогут решить все загадки психических расстройств на биологическом уровне. Но обещание Андреасен не выполнено и по сей день. Специфические биологические характеристики психических расстройств все еще совершенно неизвестны.
Несколько лет назад клинический психолог Элвин Пэм и психиатр Колин Росс назвали биологическую психиатрию «лженаукой» и резко ее раскритиковали: «Историю биологической психиатрии можно обрисовать как историю „многообещающих“ путей, заключительных выводов на основании скудных доказательств, преувеличений в ответ на новые концепции и, в конечном счете, непродуктивных результатов»[255]. По-прежнему «нет никаких доказательств того, что именно биология вызывает шизофрению, биполярное расстройство или любое другое функциональное психическое расстройство», – продолжают авторы в своей книге 1995 года[256]. И делают отрезвляющий вывод: «Биологическая психиатрия не сделала ни одного клинически значимого открытия за последние десять лет, несмотря на сотни миллионов инвестированных в нее»[257].
Ситуация не выглядит лучше, если обратиться к общепринятым критериям проверки научных моделей: возможности прогнозирования, непротиворечивости, обоснованности и значимости[258]. По всем четырем пунктам нейробиологические модели психических заболеваний показывают печально плохие результаты. Примечательно, что до настоящего времени нет единой процедуры биологической диагностики – ни для одного психического расстройства.
Включение биологических маркеров в пятый вариант Диагностического и статистического руководства (ДСР-5)[259], запланированный на 2013 год, было в сущности одной из основных целей Американской психиатрической ассоциации. Однако уполномоченной рабочей группе Всемирной федерации обществ биологической психиатрии в итоге пришлось признать, что сделать это невозможно