. «Большинство депрессивных эпизодов, – продолжал Скайлер в своей книге, – развиваются своим порядком и завершаются практически полным выздоровлением без специального вмешательства»[367].
Редкое и эпизодическое заболевание в течение нескольких десятилетий стало массовым и хроническим. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время насчитывает по всему земному шару 121 миллион человек с депрессией. В 2001 году в докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения указывалось, что во всем мире депрессивные расстройства, бесспорно, являются самой важной причиной потери трудоспособности на годы[368]. Современные оценки основаны на том, что что по меньшей мере 10 % людей в какой-то момент своей жизни заболевают клинической депрессией, а около четверти населения имеют выраженные депрессивные симптомы[369].
При этом в странах с более высокой заработной платой депрессия представляется более распространенной, чем в странах с низким и средним уровнем дохода. Об этом сообщает показательное исследование распространения депрессии в мире в период с 2001 по 2007 год[370]. Опрос 89 000 человек выявил, что риск заболеть депрессией в странах с высокой заработной платой составляет 14,6 %. Для жителей стран с низким и средним уровнем дохода соответствующий риск составлял в среднем 11,1 %.
Немало специалистов даже рассматривают эмоциональное выгорание и депрессию как главные болезни XXI века. Журнал Der Spiegel в очередной раз обратился к теме депрессии зимой 2011 года. Авторы передовой статьи одного из номеров, называвшейся «Измученные люди», отмечали, что «психические заболевания идут в наступление» и уже «около 4 миллионов граждан Германии страдают от депрессии, требующей лечения»[371]. Как объяснить эту эпидемию депрессии, этот как минимум стократный рост количества ее диагностированных случаев всего за 50 лет?
С одной стороны, сегодня используются иные диагностические критерии, нежели в 1960 году. Согласно нынешним стандартам, пациенты прошлого, были, безусловно, очень сильно подавлены. Можно ли это сопоставить с тем, как мы живем в наши дни? Угнетает ли нас современный свободный образ жизни и подавляет ли избыток информации? Является ли депрессивное «измученное я»[372] тем самым «я», которое пострадало от «нового императива самореализации»[373]? Наше состояние может быть связано со множеством как очевидных, так и неявных социальных причин. Так, вызывает сожаление утрата обязательных ценностей. Семья, церковь, общественные объединения – многие оказывавшие поддержку институты распадаются на глазах. В свою очередь, формируется эгоистичная индивидуальная воинственность, опирающаяся на материалистический дух нашего неолиберального многозадачного общества. Депрессия – это цена нашей якобы безграничной свободы и неизбежный побочный продукт мира, разочаровавшегося в науке и технике.
Классической среди моделей болезней является «дисбаланс усилий и вознаграждений», сформулированный специалистом по социологии медицины Йоханнесом Зигристом[374]. Согласно модели эксперта по здравоохранению, люди заболевают во время работы, если не получают за нее соответствующей компенсации (в виде справедливой оплаты труда, безопасности рабочего места, возможностей влияния на производственные процессы, уважения и т. п.). Чем дольше ощущается несоответствие между усилиями и компенсацией, тем больше риск развития эмоционального выгорания и депрессии, тревожного или психосоматического расстройства. Изабелла Хойзер, директор Клиники психиатрии и психотерапии в берлинской Шарите, видит основную причину увеличения количества депрессивных нарушений во все более частых запросах современного мира на успешный результат. Но «многозадачность не работает», – говорит психиатр. «Это просто огромный стресс для мозга»[375]. Действительно ли мы из-за внешних обстоятельств превращаемся в сильно подавленное общество с завышенными требованиями? В общество, перегруженное интернетом, айфонами, гаджетами и сотней телевизионных каналов, подточенное глобализацией, многозадачностью и разрушением социальных связей?
Такая попытка объяснения малосостоятельна. Эксплуататорские условия труда, нищета, голод и эпидемии, две травмирующие мировые войны (и реальная вероятность третьей в любое время), глобальный экономический кризис, включая массовую безработицу, могли бы значительно раньше создать более чем достаточно оснований для депрессии. Убедительнее представляется аргумент, что растущее общественное признание психических нарушений приводит к более частым постановкам диагноза, так как пациенты чаще и, как правило, раньше обращаются за медицинской помощью.
Отчасти объяснение может также заключаться в том, что порог восприятия депрессивного состояния с 1980-х годов неуклонно снижается. Раньше случайные эпизоды печали, слабости и ощущения безнадежности для большинства людей были частью нормальной жизни, но сегодня мы очень быстро расцениваем их как болезнь. Несомненно, этому поспособствовали многочисленные кампании фармацевтической промышленности по повышению осведомленности в области заболеваний[376].
С начала эпохи «прозака» в СМИ распространяется одна и та же информация: депрессия – опасная и плохо диагностируемая болезнь. Кроме того, это заболевание имеет биологическое происхождение – примерно как диабет. И так же, как диабет с помощью инсулина, депрессия может надежно, прицельно и эффективно лечиться благодаря современным лекарствам. В усиленной версии месседж дополнительно предупреждает не медлить с терапией, иначе болезнь неизбежно перейдет в хроническую форму, что может привести даже к морфологическим изменениям мозга. Не только общество, но и медики должны научиться распознавать депрессию, особенно в ее более легких формах. И после постановки диагноза лечить быстро и решительно – желательно, конечно, с помощью лекарств. Фармацевтическая индустрия с радостью взяла на себя эту задачу и, очевидно, очень успешна в своих информационно-просветительских кампаниях. Еще в 1977 году 64 % психиатрических консультаций не предполагали предписания лекарств и служили исключительно целям психотерапии. В 2002 году в США этот показатель упал уже ниже 10 %[377].
Пример «паксила» показывает, что стратегия продажи лекарств через продажу болезни в значительной степени не зависит от болезни. В 1999 году SmithKline Beecham[378] получила для этого «селективного ингибитора обратного захвата серотонина» расширенное предпродажное одобрение как для средства по лечению «социальной фобии»[379]. До 1990-х годов проблема «социальной фобии» была в западном мире почти неизвестна[380]. Во внутреннем стратегическом документе SmithKline Beecham от 1999 года в качестве «критического слагаемого успеха» «паксила» рассматривались возможность «расширить рынок социальных тревожных расстройств» и тот факт, воспринимается ли социальное тревожное расстройство как «значимое психическое заболевание»[381].
Чтобы обеспечить это, дистрибьюторы «паксила» помимо прочего запустили инициативу ISAAC[382]. Целью этой образовательной программы было научить медицинских работников выявлять случаи «социальной фобии» среди пациентов. С помощью серии опросных листов фиксировались симптомы и проявления заболевания. По представлениям стратегов SmithKline Beecham, на основании полученных данных следовало обсуждать с пациентом «социальную фобию» как болезнь, хорошо поддающуюся лечению. Лечению с помощью «паксила», конечно.
Уже в предварительном исследовании для программы ISAAC предусматривалось увеличение лекарственных предписаний на 20 %[383]. Кроме того, согласно документу о стратегии от 1999 года, благодаря рекламе, нацеленной непосредственно на потребителя, спрос на «паксил» в следующем году должен был вырасти примерно на 50 %[384]. Чуть позже рекламные ролики на американском телевидении начали сообщать, что «одна восьмая часть населения страдает от „социальной фобии“»[385]. Крайнее преувеличение, не подтвержденное эпидемиологическими данными. Как сообщалось, каждый больной в некотором отношении имеет биологически обусловленную «аллергию на людей»[386]. Разумеется, есть люди, испытывающие больший страх перед публичными выступлениями, чем другие. Те, кто чувствуют стеснение в обществе и дискомфорт на вечеринках. Но лишь для самой малой части населения застенчивость может быть патологической и, следовательно, требующей лечения. Например, для тех, кто из-за своей скованности стремится избегать любой социальной активности. Как вообще при фобиях и тревогах, в таких случаях более целесообразной и эффективной могла бы оказаться когнитивно-поведенческая психотерапия.
Маркетинговая кампания по распространению информации о хотя и недавно включенной в ДСР-IV, но все еще малоизвестной болезни, замаскированная