SmithKline Beecham под медицинско-просветительскую, оказалась чрезвычайно успешной. «Паксил» стал хитом и остается им до сих пор. Только в 2009 году фармацевтическая компания заработала на «паксиле» почти 800 миллионов долларов[387]. Как показывает пример этого препарата, необязательно разрабатывать препарат для лечения существующего нарушения. Можно пропагандировать психическое заболевание, к которому подходит уже существующий препарат. По словам Барри Бренда, бывшего руководителя производства и продвижения «паксила», «мечтой каждого маркетолога является выявление и развитие нового, неизвестного ранее рынка. Нам удалось сделать именно это в случае „социального тревожного расстройства“»[388].
В рекламной отрасли популяризация и маркетинг болезни называются «брендингом условий». Некоторые маркетинговые фирмы, например Y brand, даже на нем специализируются[389]. В своем эссе «Искусство брендинга условий» президент Y brand и «директор по развитию брендов» Винс Парри объясняет концепцию подобного брендинга примерно так: мы стараемся внедрить информацию об определенном расстройстве и связанных с ним симптомах в умы врачей и пациентов и одновременно предлагаем наилучший метод лечения. Проблема и решение связаны друг с другом и продаются вместе[390]. Когда уже существующему синдрому нужно создать новый образ, как правило, путем дестигматизации, говорят о «ребрендинге». Классический пример: компании Pfizer удалось тесно привязать свою «виагру» к понятию «эректильная дисфункция». И таким образом как можно дальше уйти от неприятного понятия «импотенция». Социально отторгаемая утрата мужской силы стала физической дисфункцией, которую можно исправить в любое время путем приема повседневного лекарства.
Тем не менее лучшие шансы для «брендинга условий» главный стратег Y brand Парри видит в психиатрии: «Ни в какой другой терапевтической области брендинг условий не ложится на лучшую почву, чем в сфере тревоги и депрессии. Здесь заболевание редко основано на измеримых телесных симптомах и поэтому открыто для концептуальных толкований. Если посмотреть, как диагностическое руководство ДСР выросло в течение последних десятилетий до современного объема телефонной книги, можно подумать, что мир, в котором мы живем, более нестабилен, чем ранее. На деле растущее количество выявленных эмоциональных нарушений вызвано тем, что проблемы разделяются на составляющие. Это должно обеспечить лучшие варианты лечения. Неудивительно, что многие из недавно описанных нарушений были выявлены в результате прямого финансирования фармацевтическими компаниями. Оно касается исследований, рекламно-просветительской деятельности или и того, и другого»[391].
Другие страны – другие порядки. Как пишет антрополог Эмили Мартин, чтобы депрессия, а также антидепрессанты, были вообще приняты японским обществом, здесь был проведен активный «ребрендинг» всей концепции депрессии[392]. Долгое время антидепрессанты в Японии не жаловали. Например, в 1990-х годах Eli Lilly даже не пыталась реализовать в Стране восходящего солнца свой «прозак». Считалось, что продажи будут слишком низкими. В первую очередь следовало поработать над термином – так решили компания Solvay Pharmaceuticals и ее японские деловые партнеры, захотевшие в конце 1990-х годов распространить в стране антидепрессант «лувокс». По словам Эмили Мартин, utsubyo, японское слово для обозначения депрессии, ассоциировалось с тяжелой психической болезнью. С такой, с которой любой японец не хотел бы иметь ничего общего. Поэтому для более мягких форм депрессии Solvay и партнеры начали популяризировать термин kokoro no kaze. Это новое понятие переводилось примерно как «простуженная душа»[393]. Стратегическое переименование привело, как и предполагалось, к распространению точки зрения, что депрессия – это нормальное неприятное недомогание, симптомы которого можно лечить такими препаратами, как «лувокс» или другие антидепрессанты.
Согласно Аллену Фрэнсису, председателю комитета по подготовке четвертого издания Диагностического и статистического руководства (ДСР-IV), ДСР-5 должен был стать настоящим эльдорадо для фармацевтической промышленности. По его мнению, в случае принятия предложений комитета по подготовке ДСР-5, это руководство могло вызвать по крайней мере восемь новых ложноположительных эпидемий психических заболеваний[394].
Что же нового должно было появиться в ДСР-5? С одной стороны, расширялись существующие категории диагнозов. Для этого вводилось понятие «спектра». «Аутизм» становился «расстройствами аутистистического спектра»[395], шизофрения – «расстройствами шизофренического спектра», а обсессивно-компульсивное расстройство – «расстройствами обсессивно-компульсивного спектра». Также вводились такие новые диагнозы, как «гиперсексуальное расстройство», «смешанное тревожно-депрессивное расстройство»[396], «синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых» или «расстройство настроения с дисфорией» у детей[397].
Кроме того, расширялись критерии постановки диагноза. До таких пределов, когда даже скорбь, например, из-за смерти члена семьи, могла быть диагностирована как депрессия. То, что считалось нормальной скорбью, уже скоро могло быть расценено как аффективное расстройство, нуждающееся в лечении[398]. Наиболее спорным, однако, было желание ввести целую серию «синдромов риска», благодаря которым предполагаемые предвестники болезни могли трактоваться как психиатрический диагноз, например «синдром риска психоза». В связи с этим психиатр Фрэнсис ожидал от 70 до 75 % ложноположительных диагнозов. Это могло особенно отразиться на несовершеннолетних, которых, соответственно, могли начать лечить на ранних этапах болезни и «последовательно». С тем реальным последствием, что «сотни тысяч подростков и молодых взрослых получат лишние назначения антипсихотических препаратов»[399]. Кажется, что в психиатрии нашего времени уже не работает старый принцип Гиппократа «не навреди».
Просветительская работа в связи с ДСР-5 велась очень активно. Например, председатель комитета по подготовке переиздания Дэвид Купфер лично обращался к американским врачам с просьбой уделить должное внимание новому руководству по психиатрической диагностике: «При первичной медицинской помощи от 30 до 50 % пациентов обнаруживают отчетливые психические проблемы или диагностируемые психические расстройства. При отсутствии лечения это приводит к значительным негативным последствиям»[400]. Предшественник Купфера Фрэнсис видел в последнем варианте диагностического руководства «золотое дно для фармацевтической промышленности, получаемое высокой ценой новых ложноположительных диагнозов у пациентов, которые попадут в сильно расширившиеся сети ДСР-5»[401]. То, что в версии ДСР-5 снова хорошо представлены интересы фармацевтики, можно предположить на основании примечания в конце статьи психиатра Купфера в Journal of the American Medical Association. В отчете о личной заинтересованности Купфер указывает, что в годы, предшествовавшие его работе в качестве главы целевой группы по разработке ДСР-5, он, среди прочего, был советником Eli Lilly, Forest Pharmaceuticals, Solvay Wyeth, Johnson & Johnson, Servier и Lundbeck[402]. Названия еще 16 фармацевтических компаний, которым Купфер оказывал консультационные услуги с 2003 по 2007 год, можно найти на сайте Американской психиатрической ассоциации[403].
Нет сомнений, что антидепрессанты могут быть очень эффективны – по крайней мере в краткосрочной перспективе. Это подтверждается сообщениями пациентов в блогах в интернете, а также клиническим опытом назначающих препараты врачей. «Паксил» также способен облегчать эмоциональное состояние пациентов с депрессией и тревожными расстройствами во множестве случаев. Однако, если больные пытаются отказаться от «паксила» через несколько недель или месяцев приема, это может привести к печальным результатам. В частности, резкое прекращение терапии (настоятельно не рекомендуемое) часто приводит к «синдрому отмены СИОЗС»[404]. Именно «паксил» в первую очередь приводит к синдрому отмены – по-видимому, из-за короткого периода полувыведения препарата из организма. Вот тревожный комментарий ситуации психиатра Дэвида Хили на американском телевидении: «„Паксил“ – это лекарство, в связи с которым [Всемирная организация здравоохранения] ВОЗ получила самое большое количество сообщений о синдроме отмены. Больше, чем в связи с любым другим лекарством когда-либо прежде»[405].
Термин «синдром отмены» был выбран осознанно, чтобы избежать понятий «абстиненция» и «ломка», имеющих негативный оттенок. Производители СИОЗС, которым с начала 1990-х годов стало ясно, что прекращение приема их препаратов может приводить к проблемам, ввели этот термин, чтобы дистанцироваться от противозаконных наркотиков, традиционно связываемых с «абстиненцией» и «ломкой»