акологическая, приводит к нейропластическим изменениям. Вопреки более ранним предположениям, полностью развитый взрослый мозг по-прежнему хорошо реагирует на воздействие окружающей среды. Нейронные связи могут меняться в течение нескольких минут после стимуляции. Спорт, психоанализ и даже банальное посещение кинотеатра также приводят к нейропластическим изменениям. Однако поскольку никто не знает, с каким субъективным опытом связан какой тип конфигурации нейронов, нельзя понять, действительно ли изменения в нейронных сетях, вызванные СИОЗС, отражают улучшение при депрессии. Также можно было бы сказать, что изменения нейронных сетей вызваны усилиями мозга нормализовать свою физиологию, нарушенную постоянным приемом лекарств.
Наряду с прочими типами клеток мозг состоит примерно из 100 миллиардов нейронов, которые связаны примерно квадриллионом синапсов. В составе нейронов присутствует почти неисчислимое количество молекул нейротрансмиттеров (аминов, нейропептидов, аминокислот и газов), которые организуют и регулируют процесс передачи нервных импульсов через взаимодействие с сотней различных рецепторов. Не стоит забывать и о таком же количестве молекул гормонов, которые отвечают за средне– и долгосрочную модуляцию биологических процессов, а также о тысячах регуляторных генов. Не говоря уже о конкретных транспортных механизмах, молекулярных механизмах памяти и целой армаде ферментов. Множатся также указания на то, что для сознательных процессов, в частности для функций памяти, могут быть принципиально важны не только нейроны, но и совершенно другие типы клеток мозга[445].
Из-за одной только невообразимой сложности мозга кажется более чем сомнительным желание разделить психические расстройства на основании ненадлежащей работы некоторых его биохимических составляющих. Кроме того, внешние фармакологические вмешательства рано или поздно уравновешиваются самим мозгом за счет противоположно направленных регуляторных механизмов. Регулируются плотность рецепторов и экспрессия генов, изменяется рецепторная восприимчивость или уменьшается эндогенная выработка нейротрансмиттеров. Те же процессы обычно лежат в основе синдромов зависимости и отмены. Когда вызвавшее зависимость вещество потребляется регулярно, в мозге происходит целый каскад нейрохимических подгонок. Если внезапно поступление вещества, ожидаемого мозгом, прекращается, возникает состояние его относительного дефицита. Субъективно это переживается в виде синдрома отмены.
В целом деление психоактивных препаратов на лекарства и наркотики представляется совершенно произвольным. Джонатан Лео и Джеффри Лакасс резюмируют ситуацию следующим образом: «Вещества, которые принимаются для исправления [гипотетического] химического дисбаланса, могут называться лекарствами и использоваться пациентами. Вещества, принимаемые для „притупления чувств“, обычно считаются уличными наркотиками и потребляются „торчками“ или наркоманами»[446]. Тонкая грань между лекарствами и наркотиками в 2004 году сыграла злую шутку с американским футболистом Рики Уильямсом[447]. По контракту с фармацевтической компанией Glaxo звезда команды Miam i Dolphins несколько лет рекламировал «паксил», который он принимал из-за испытывавшегося им «социального тревожного расстройства»[448]. Когда в одном интервью футболист легкомысленно заявил, что марихуана действует «в десять раз лучше „паксила“»[449], сотрудничество Уильямса с Glaxo резко оборвалось. Сравнение«паксила» и марихуаны для Glaxo, по-видимому, стало оскорблением и привело к расторжению контракта.
В случае приема СИОЗС хорошо известна реакция мозга в виде запуска противоположно направленных регуляторных механизмов. То есть прием препаратов типа «прозака» приводит не к увеличению уровня серотонина, а де-факто – к его снижению. Поскольку обратный захват выделенного серотонина в клетку ингибируется лекарством, его концентрация в синаптической щели увеличивается ненадолго. При этом избыточный серотонин также усиленно связывается с серотониновыми 1А-ауторецепторами. На этом молекулярном коммутационном пункте происходит естественное регулирование выработки и высвобождения серотонина. Если ауторецепторы стимулируются слишком большим количеством серотонина, формируется биохимически закодированная команда ограничить выработку вещества. Мозг просто выключает собственное производство серотонина. До тех пор, пока не будет установлен новый баланс. Этот регуляторный механизм также приводит к функциональным изменениям в серотониновой системе. Уже в 1981 году ученые из Eli Lilly при экспериментах на животных обнаружили, что через четыре недели лечения флуоксетином плотность серотониновых рецепторов снижается примерно на 25 %[450].
Другие исследователи позже сообщили, что постоянный прием флуоксетина приводит в некоторых областях мозга к 50-процентному сокращению количества серотониновых рецепторов[451]. Какие это имеет последствия, совершенно непонятно. Некоторые эксперты рассматривают это явление как результат воздействия СИОЗС, другие видят его причину в «синдроме отмены СИОЗС». Одно можно сказать наверняка: антидепрессанты СИОЗС предназначены для повышения уровня серотонина, однако мозг еще больше понижает его уровень путем запуска биохимических регуляторных механизмов. Вместо того, чтобы исправить (гипотетический) психопатологически обусловленный химический «дисбаланс», антидепрессанты СИОЗС только его вызывают. До лечения препаратами СИОЗС совершенно неясно, есть ли нарушения в работе серотониновой системы. Однако во время и после лечения, несомненно, серотониновая система менее реакционноспособна и, следовательно, неестественно изменена. Нейроученый из Принстонского университета Барри Джейкобс придерживался такого мнения еще в 1991 году: «Эти препараты опускают уровень синаптической передачи ниже уровня, достигнутого в [нормальных] условиях окружающей среды. Поэтому все поведенческие реакции, которые происходят в этих условиях, должны считаться скорее патологическим, нежели нормальным проявлением биологической роли серотонина»[452].
Функциональный механизм адаптации мозга также отвечает за «реактивное тревожное расстройство» при прекращении приема бензодиазепиновых успокоительных средств. Нейротрансмиттер ГАМК[453] снижает скорость передачи нервных импульсов в мозге. Проще говоря, этот нейротрансмиттер имеет тормозящую функцию. Препараты типа «валиума» связываются с рецепторами ГАМК и усиливают седативное действие нейротрансмиттера ГАМК. В ответ на систематическое употребление бензодиазепинов мозг уменьшает плотность рецепторов ГАМК. Поскольку противотревожный эффект сохраняется, пациент этого не замечает. До тех пор, пока через несколько месяцев или лет приема он не пытается отказаться от лекарства. Поскольку ГАМК уже почти не оказывает тормозящее действие, мозг становится гиперактивен.
Отменивших препарат пациентов мучает не только бессонница. Возвращается также тревога, которую сначала побеждало лекарство, причем в более сильной форме. Поэтому очевидно, что симптомы, возникающие при отказе от психотропных препаратов в результате «феномена рикошета», часто путают с симптомами первоначальной болезни. Предполагая возникновение рецидивов тревоги, депрессии или психоза, многие врачи призывают своих пациентов немедленно возобновить прием бензодиазепинов, антидепрессантов или антипсихотических препаратов. Нередко в еще более высоких дозах, чем ранее. Появление симптомов болезни при попытках отмены также охотно воспринимается как подтверждение того, что, «к сожалению, невозможно» обойтись без лекарств, так что их прием необходимо продолжать неопределенное время. Снова работает испытанный девиз: «Обвиняйте болезнь, а не препарат». При этом пациенты с депрессией вполне могут отличить симптомы, связанные с заболеванием, от симптомов, вызванных отменой. В основном их просто об этом не спрашивают – или же им не верят.
Стивен Хайман является одним из крупных и влиятельных специалистов в своей области: выпускник Йельского и Кембриджского университетов, руководитель подразделения Гарвардского университета и бывший директор Национального института психического здоровья. Уже более десяти лет назад Хаймен в специализированной статье в American Journal of Psychiatry отметил, что психотропные препараты «вызывают нарушения функций нейротрансмиттеров» и что постоянный прием лекарств провоцирует «значительные и долгосрочные изменения в нервной деятельности». Вывод Хаймана: через несколько недель принцип работы мозга «в качественном и количественном отношении отличается от нормального состояния»[454]. На деле можно прийти к выводу, что непрерывное употребление психотропных средств скорее вызывает «химический дисбаланс» в мозге, а не исправляет его.
Острые и хронические эффекты от приема лекарств также являются проблемой при биологическом исследовании психических расстройств. Особенно в случаях таких тяжелых болезней, как шизофрения, биполярное расстройство или хроническая депрессия, когда почти невозможно набрать испытуемых, ни разу не получавших психотропные препараты. Как правило, тяжелые пациенты уже многие годы лечатся лекарствами, часто несколькими одновременно. С другой стороны, здоровые люди из контрольных групп, как правило, редко соприкасались с такого рода психотропными средствами.