Так что же на самом деле исследуется при сравнении результатов сканирования мозга хронически больных и здоровых испытуемых? Реальные болезни или эффекты от лекарств? Вероятно, в первую очередь – последнее. Из-за очень адаптивной биологии мозга прием большинства психотропных препаратов приводит к приспособлению рецепторов и хроническому дисбалансу нейротрансмиттеров. Насколько обратимы эти процессы после отмены лекарств, во-многом неясно. На эту тему имеется лишь несколько исследований. Ситуация оказывается еще более запутанной, если пациенты, получавшие медикаментозное лечение при «натуралистических исследованиях», отменяли психотропные препараты всего за несколько часов или дней до измерения. В этих случаях изучаются, прежде всего, результаты «феномена рикошета» и другие физиологические реакции отмены.
До сих пор с помощью сканирования не удалось обнаружить гипотетические изменения мозга при психических расстройствах. Однако уже получены весьма убедительные доказательства, что определенные психотропные препараты при постоянном применении вызывают в мозге реальные морфологические изменения. В случае нейролептиков даже можно говорить о непрерывном уменьшении объема вещества головного мозга. Для поборников биологической психиатрии особенно болезненно выглядят результаты долгосрочного исследования пациентов с хронической шизофренией, проведенного Нэнси Андреасен.
Долгое время выявление уменьшенного объема мозга у пациентов с хронической шизофренией служило самым надежным экспериментальным подтверждением биологических изменений при психическом расстройстве. С начала 1990-х годов нейроученый Андреасен изучает долгосрочное протекание шизофренических заболеваний и регулярно проводит МРТ-исследования мозга[455]. С середины 1990-х годов различные варианты исследований Андреасен показывали у пациентов постепенное уменьшение объема головного мозга, особенно его лобной доли. А также прямую связь этого сокращения количества мозгового вещества с негативными симптомами[456], когнитивными нарушениями и общей дееспособностью[457]. Андреасен и ее коллеги утверждали, что обнаружение морфологических изменений в лобной доле мозга соответствует симптомам шизофрении и «может объяснить, почему больные-шизофреники часто демонстрируют плохие способности к планированию и организации своего мышления и поведения»[458]. Также было высказано сожаление, что даже последовательное лечение антипсихотиками, по-видимому, не способно остановить сокращение объема головного мозга – до 1 % в год.
Правда, в интервью New York Times в сентябре 2008 года исследователь почти между прочим заметила, что «чем больше вы [как больной шизофренией] получаете лекарств, тем больше вы теряете мозговой ткани»[459]. Психиатр и многолетний главный редактор издания American Journal of Psychiatry сразу же пояснила ошеломленным журналистам, почему: «Они [антипсихотики] блокируют активность базальных ядер. Префронтальная кора головного мозга не получает требуемого и под влиянием препаратов перестает работать. Это уменьшает психотические симптомы. Но это же заставляет кору головного мозга медленно чахнуть»[460].
Однако тот факт, что с большой долей вероятности изменения в мозге пациентов с хронической шизофренией вызывают антипсихотические лекарства, а не фактическое заболевание, еще долгое время не осознавался профессиональным сообществом. Андреасен и ее коллеги опубликовали тревожный вывод своего долгосрочного исследования только в феврале 2011 года[461]. Высказывавшееся ранее убеждение, что изменения в мозге способны объяснить многие симптомы шизофрении, из этого отчета исчезло. В интервью New York Times Андреасен также объяснила, почему она так долго придерживала эти сведения: «Причина, по которой я потратила на эти выводы несколько лет, – это просто мое желание убедиться в их абсолютной достоверности. Моя самая большая проблема состоит в том, что люди перестают принимать лекарства, к которым привыкли»[462].
Здесь дилемма долгосрочного психофармакологического лечения выглядит очень показательно. С одной стороны, такое лечение может сдержать острые симптомы болезни, особенно при психозах, с другой – в долгосрочной перспективе есть риск получить функциональные или даже морфологические изменения высокоадаптивного мозга.
Неизвестно, вызывают ли антидепрессанты также такие морфологические изменения в головном мозге, которые различимы невооруженным глазом. Но это маловероятно. Доказано лишь, что адаптивно изменяется большое количество биохимических процессов. Какие это имеет последствия для мозга и психики, все еще неясно.
Не менее раздражающим является гораздо более фундаментальный вопрос. До сих пор непонятно, работают ли антидепрессанты заметно лучше, чем плацебо[463]. Хотя неоспорим тот факт, что антидепрессанты могут быть эффективными. Так, на многочисленных интернет-форумах, посвященных депрессии, можно прочитать очень позитивные сообщения об опыте приема антидепрессантов: «Я принимаю флуоксетин в течение 10 месяцев. ‹…› Я снова могу от души смеяться, наслаждаться днями, встречаться с друзьями, предаваться любимым занятиям, делать все то, что ранее было недоступно»[464]. «Препарат [серопрам] мне очень помог и стабилизировал мое состояние. Мне не знакомы проблемы или рецидивы при приеме этого антидепрессанта». «Я принимаю флуоксетин 40 мг… в течение 6 недель и доволен этим. Во всяком случае, препарат придает мне больше радости и энергии»[465]. Тесс, пациентка с депрессией, о которой Питер Крамер пишет в своей книге «Слушая „прозак“», даже признается, что только благодаря «прозаку» «она полностью становится собой»[466]. Флуоксетин как путь к себе – встречается и такое.
В отдельных случаях антидепрессанты кажутся вполне эффективными. Однако примечательно, что лечение плацебо столь же эффективно и лишь незначительно проигрывает лечению антидепрессантами. Соответствующая публикация Ирвина Кирша и его коллег вызвала в профессиональном сообществе переполох[467]. Используя американский закон о свободе доступа к информации, психолог из Университета Халла исследовал данные всех клинических испытаний, предоставленные фармацевтическими компаниями в FDA для получения разрешений на свои антидепрессанты типа СИОЗС[468]. Эпидемиологи проштудировали все имеющиеся результаты исследований 6944 пациентов, получавших один из шести наиболее часто назначаемых антидепрессантов типа СИОЗС/СИОЗСН[469].
Метаанализ всех проведенных клинических испытаний – а не только опубликованных в журналах – привел к неожиданным результатам. 57 % исследований, спонсировавшихся фарминдустрией, не показали никакой разницы в эффективности между плацебо и тестируемым антидепрессантом[470]. А 82 % формальных улучшений, выявленных при приеме антидепрессантов (по уменьшению количества пунктов на шкале оценки депрессии Гамильтона), также были достигнуты при лечении плацебо. В случае с «прозаком» разница в улучшениях по сравнению с плацебо составляла всего 11 %. Ничего не приносило даже увеличение дозы. Пациенты, получавшие высокие дозы лекарства, не обнаруживали бóльших улучшений, чем пациенты с низкими дозами. Лишь в подгруппе пациентов с тяжелой депрессией антидепрессанты оказались значительно эффективнее плацебо. Это открытие привело эпидемиолога Кирша и его коллег к выводу, что существует «мало оснований поддерживать назначение антидепрессантов пациентам, не страдающим тяжелой депрессией, – кроме случаев, когда альтернативные методы лечения оказываются неэффективными»[471]. То, что исследования, проанализированные Киршем, недооценивали действенность антидепрессантов, маловероятно – ведь все они были заказаны или проведены самими фармацевтическими компаниями, а полученные данные передавались в разрешительные органы.
Специалисты и фармацевтическая промышленность отреагировали на публикацию исследования Кирша пренебрежением, раздражением или открытым протестом. Основным контраргументом было то, что многолетний «клинический опыт» тысяч лечащих психиатров однозначно подтвердил эффективность СИОЗС на практике – проводились исследования или нет. Но если выявленная терапевтами эффективность достаточна для научного обоснования, зачем вообще проводить клинические исследования? В конце концов, контроль с помощью плацебо[472], двойной слепой метод и случайное распределение пациентов по группам с разными условиями испытаний («рандомизация») были введены именно для предотвращения искажений итоговых результатов исследований из-за предвзятости и ожиданий ученых и больных.
При этом некоторые коллеги в ответ на отрезвляющий анализ Кирша также обнаружили определенный сарказм. Например, греческий психиатр Джон Иоаннидис посчитал, что вера в эффективность таких препаратов является «живым мифом»[473]