. Ученый также не советовал своим коллегам ввиду этой «удручающей ситуации» принимать для ободрения антидепрессивные препараты, так как, «вероятно, они не работают»[474]. Улучшение при депрессивных симптомах, получаемое от плацебо и классических антидепрессантов, может быть достигнуто также с помощью зверобоя – растительного успокоительного средства, имеющего меньше побочных эффектов, – или же путем регулярных занятий силовыми видами спорта[475].
Еще эффективнее оказывается психоаналитическая терапия[476]. И, прежде всего, она дает более устойчивый результат. Так, одно шведское исследование продемонстрировало не просто явные изменения (меньше жалоб, улучшение качества жизни) сразу после завершения терапии, но и то, что состояние пациентов продолжало непрерывно улучшаться и в последующее время[477]. А уже в 1993 году психиатр Питер Крамер писал в своем бестселлере «Слушая „прозак“»: «На мой взгляд, психотерапия остается наиболее полезной техникой лечения легкой депрессии и беспокойства»[478]. Официальный «Национальный клинический протокол диагностики и лечения „Монополярная депрессия“», подготовленный Федеральной медицинской ассоциацией Германии, Федеральной ассоциацией врачей больничных касс, Немецким обществом психиатрии, психотерапии и неврологии и другими здравоохранительными учреждениями высокого уровня, идет дальше и рекомендует в своей версии от июня 2011 года также при «депрессивных эпизодах – от острых средней тяжести до тяжелых – использовать исключительно психотерапию, равнозначную исключительно медикаментозной терапии»[479].
Именно при депрессивных расстройствах, в конечном счете, похоже, не так важно, что вы с ними делаете – главное, что вы что-то делаете вообще. Если оставить депрессию совсем без лечения, за короткий срок, от четырех до шести недель, улучшений, скорее всего, не будет[480]. Удивленный собственными результатами, Ирвин Кирш проверил, может ли незначительное превосходство антидепрессантов быть вызвано тем, что при клинических испытаниях анализировались одновременно эффективные и неэффективные лекарства.
Заранее предполагалось, что старые трициклические антидепрессанты 1960-х годов покажут себя не хуже СИОЗС нового поколения. Однако в некоторых исследованиях также использовались эталонные вещества, от которых никто серьезно не ожидал реального антидепрессивного действия. В том числе такие седативные и снотворные средства, как барбитураты, бензодиазепины, а также стимулирующие препараты и гормоны щитовидной железы. К большому удивлению исследователей, эффект от этих «неантидепрессантов» оказался не хуже эффекта от антидепрессантов и заметно превосходил эффект от плацебо[481]. Последний явно усиливался, когда испытуемый ощущал какое-либо действие препарата, даже если оно проявлялось только в виде побочных эффектов[482].
Швейцарские ученые из Психиатрической клиники Цюрихского университета изучили изменяющуюся во времени реакцию на семь различных антидепрессантов и плацебо почти у трех тысяч пациентов[483]. Ханс Штассен и его коллеги предположили влияние на депрессивных пациентов «общего фактора биологической устойчивости»[484], в значительной степени отвечающего за улучшения при аффективных расстройствах. Когда этот внутренний «фактор восстановления» начинает действовать, симптомы улучшения от всех антидепрессантов и плацебо оказываются очень похожи – несмотря на их значительные фармакологические различия. Согласно этой теории, необходимо активировать только естественные ресурсы восстановления пациента. А это, очевидно, может происходить по-разному. Лекарства, воображение (плацебо), варианты психотерапии, транскраниальная магнитная стимуляция, регулярные занятия силовыми видами спорта, йога[485] и даже инъекции ботокса для разглаживания морщин[486] – все это может улучшить состояние при депрессии.
Молот разрушительного правительственного вердикта недавно обрушился на антидепрессант ребоксетин, СИОЗС фармацевтической компании Pfizer. Эта фирма попала в заголовки в 2009 году, когда отказалась предоставить Институту качества и эффективности в здравоохранении (нем. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen; IQWiG) для экспертизы все данные, связанные с исследованиями ребоксетина[487]. После этого немецкий институт по обеспечению качества под руководством Петера Савицкого отказался от оценки препарата со следующим объяснением: «…было очевидно, что производитель, фирма Pfizer, скрывает почти две трети всех данных, полученных до сих пор в исследованиях, а оценка одних только имеющихся данных дала бы искаженную картину. Несмотря на неоднократные запросы, Pfizer пока уклоняется от передачи IQWiG перечня всех опубликованных и неопубликованных сведений»[488].
Когда сотрудники Pfizer позже все-таки раскрыли данные исследований, IQWiG смог провести экспертизу. Ее результаты, как, по-видимому, и предполагала Pfizer, оказались неутешительными: «Как показывает оценка [данных исследования], нет доказательств преимуществ применения препарата ни для неотложного лечения, ни для профилактики рецидивов. Пациентки и пациенты не реагировали лучше на лечение препаратом, чем на терапию плацебо, и не стали эффективнее справляться с повседневными ситуациями»[489]. В октябре 2010 года ученые из IQWiG также опубликовали свой систематический анализ исследований ребоксетина в British Medical Journal[490]. Авторы пришли к следующему: из итогов исследований 4098 пациентов не были опубликованы 74 %. Ни эффективность терапии, ни доля пациентов, вышедших после лечения в полную ремиссию, не были лучше в случае ребоксетина, чем в случае плацебо. Исследования, опубликованные в специальной литературе, переоценивали пользу от ребоксетина по сравнению с плацебо вплоть до 115 %. Вывод немецких фармацевтических инспекторов оказался таким: «В общем и целом, „ребоксетин“ является неэффективным и потенциально опасным антидепрессантом»[491].
Учитывая более чем сомнительные с научной точки зрения результаты исследований антидепрессанта, возникает вопрос, на каких основаниях следует мириться с многообразием вызываемых им как неприятных, так и потенциально опасных побочных эффектов, если препарат едва ли имеет реальное антидепрессивное действие. Насколько велик может быть список вероятных побочных эффектов, можно увидеть в инструкциях к лекарству. Выберем случайный антидепрессант типа СИОЗС, например, «циталопрам». Под заголовками «Предупреждения», «Меры предосторожности» и «Побочные эффекты» среди прочего в инструкции перечислены: суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение, акатизия/психомоторное беспокойство, парадоксальные тревожные симптомы, синдром отмены, усталость, бессонница, ажитация, нервозность, нарушения концентрации внимания, амнезия, беспокойство, снижение либидо, анорексия, апатия, спутанность сознания, галлюцинации, мании, деперсонализация, панические атаки, головные боли, тремор, головокружение, мигрень, судороги, тахикардия[492], изменения кровяного давления, тошнота, сухость во рту, диарея, проблемы с мочеиспусканием, потеря или набор веса, нарушения эякуляции, импотенция, потливость, зуд, нарушения зрения, нарушения вкуса, шум в ушах и мышечные боли[493].
При таком количестве возможных побочных эффектов удивительно, что фармацевтический маркетинг и по сей день настаивает на том, что антидепрессанты являются «эффективными и безопасными лекарствами». Кроме того, многие аспекты их применения вообще еще не изучены. Например, влияние длительного приема СИОЗС на познавательные способности, эмоции и мотивацию. Более чем странно, что пока нет систематического исследования влияния многолетнего медикаментозного вмешательства в биохимию мозга на личность человека.
Исследователи из Университета Макгилла в Монреале также задаются вопросом: «25 лет назад идея принимать каждый день лекарство, полностью меняющее химию мозга, показалась бы большинству людей фантастическим кошмаром. Скорее, у многих возникло бы опасение, что оно сделает что-то не то с ними и с их психикой. Почему же исчезло это естественное беспокойство?»[494]
В статье с замечательным названием «От Декарта до дезипрамина. Психофармакология и самость» исследователи заявляют, что СИОЗС могут даже уменьшить базовую способность человека к любви. Авторы Иэн Голд и Лорен Олин приводят доказательства, что СИОЗС через косвенные механизмы также вызывают биохимические изменения в дофаминергических центрах удовольствия головного мозга. И предполагают, что эти нейронные изменения со временем могут привести к притуплению эмоций и утрате способности к эмпатии. Это пока только гипотеза. Но, как мне кажется, особенно тревожная. Тем не менее проговорим еще раз, что отличить основное заболевание от побочного эффекта лекарства непросто. В конце концов, эпизодическая потеря способности к любви и эмоциональной реакции также является симптомом самой депрессии.