Когда я спросил его личное мнение, он ответил следующее: «Хотя у многих из этих детей есть явные проблемы с регуляцией настроения, это не обязательно означает, что они страдают настоящим маниакально-депрессивным психозом, или биполярным расстройством. Биполярное расстройство у детей превратилось в массовую чрезмерно диагностируемую болезнь. Прискорбным следствием этого является лечение многих детей „стабилизаторами настроения“ и нейролептиками, которые им не нужны и которые могут иметь серьезные побочные эффекты. Я не думаю, что сегодня в обществе больше больных детей, чем в прошлом. Скорее, можно говорить о повышенном внимании к детским эмоциональным расстройствам. А также, вероятно, о недостаточной готовности родителей, школы и общества выдерживать весь диапазон детских эмоций. Все это и непреклонное стремление к прибыли фармацевтической промышленности привели к нынешнему положению дел». Во многих случаях перегруженные родители и опекуны просто хотят быстро и эффективно отрегулировать «трудное» поведение ребенка, не соответствующее норме, – даже если оно не является реальной болезнью.
Преобладающее сегодня мнение, что девиантное поведение ребенка вызвано неврологическими или биохимическими нарушениями, смещает область воздействия из сферы педагогического вмешательства родителей и учителей в сферу медицины. Одно из обстоятельств, которое детский психиатр Сами Тимими рассматривает как часть медицинского «фастфуда» в области лечения детских психических расстройств: «При широком распространении медицинских, особенно психофармацевтических, методов управления поведением и эмоциями наших детей, мы достигли состояния, которое я называю „макдональдизированием детского здоровья“. Нынешний подход, ориентированный на лекарства… во многом похож на фастфуд: он появился в самом агрессивном обществе потребления (США), служит для немедленного удовлетворения, вписывается в напряженный образ жизни потребителя, его реализация не нуждается в подробном объяснении, он требует только самой поверхностной подготовки, знаний и понимания процесса; предлагая „легкое решение“, он лишает людей потенциальных возможностей (и тем самым снижает их устойчивость), формирует круг пожизненных потребителей продукта и может нанести долгосрочный вред как отдельным потребителям, так и здоровью общества в целом»[517].
Часто утверждается, что биполярное расстройство у детей ранее просто недооценивалось. Для исторической недооценки определенно есть основание. Если вы изучаете, например, истории болезни взрослых, страдающих маниакально-депрессивным психозом, во многих случаях можно обнаружить, что некоторые симптомы болезни проявились уже в детстве и часто между появлением первых симптомов и диагнозом прошло много времени.
Классическим доводом в пользу максимально ранней постановки диагноза и начала лечения «детского биполярного расстройства» является идея предупреждения рисков. По мнению некоторых специалистов, если пропустить своевременное вмешательство, увеличивается риск несчастливого детства и серьезных проблем в школе и семье. Другие ученые рассматривают биполярность как расстройство развития центральной нервной системы, похожее на аутизм, и при несвоевременном начале лечения опасаются хронизации болезни и появления нейрофункциональных повреждений мозга.
Есть также специалисты в области здравоохранения, которые доказывают, что рост случаев диагностики маниакально-депрессивного психоза (а также СДВГ) просто отражает реальную ситуацию. Детям и подросткам приходится сталкиваться с ненадежностью все более сложного мира. Постоянное воздействие раздражителей нашего информационного общества приводит к сильному перенапряжению. Слишком много интернета, мобильных телефонов, телеканалов, компьютерных игр – слишком много всего. Кроме того, сегодня родители чаще живут раздельно и разводятся, чаще меняют место жительства, больше работают и проводят с детьми меньше времени, чем раньше. Все это, без сомнения, влияет на детство. Правда, против аргумента, что сегодня жизнь детей стала тяжелее, говорит естественная способность к адаптации. Именно у детей и подростков механизмы нейропластической адаптации должны работать особенно хорошо, помогая им найти свое место в быстро меняющейся среде.
Но что если практикуемая годами «последовательная» фармакотерапия сама является частью проблемы? В реальности существуют веские аргументы в пользу того, что значительная часть бума биполярного расстройства у детей вызвана самой системой здравоохранения.
Маниакально-депрессивный психоз почти никогда не диагностируется у детей с самого начала. Согласно исследованию психиатра Джанни Фаэдды, менее чем у 10 % детей и подростков с диагностированным биполярным расстройством этот диагноз не был первым[518]. Как считают специалисты, до 90 % детей и подростков с биполярным расстройством также страдают СДВГ. Другие маленькие пациенты имеют также тревожное и обсессивно-компульсивное расстройство. Детям с отклонениями в поведении обычно сначала ставят диагноз «СДВГ» или «(монополярное) депрессивное расстройство». Эти нарушения обычно также лечатся медикаментозно: либо стимулирующими средствами (например «риталином»), либо антидепрессантами.
Медицинская практика хорошо подтверждается объемом выписанных рецептов. Только в Англии количество рецептов на стимуляторы с 6000 в 1994 году увеличилось до 450 000 в 2004 году[519]. Впечатляющие 7000 % роста за десять лет. То, что антидепрессанты могут вызывать гипомании и мании не только у взрослых, но и у детей, известно давно. Еще в 1992 году врачи обнаружили, что прием «прозака» детьми с депрессией вызывал улучшения после нескольких недель лечения в трех четвертях случаев. При этом почти четверть пациентов в возрасте от 8 до 18 лет испытывали симптомы, похожие на (гипо)маниакальные. Самый распространенный побочный эффект, выявленный учеными[520].
При приеме стимуляторов связь между лекарством и последующим развитием биполярного расстройства гораздо более очевидна. Несколько десятилетий уже известно, что эти вещества могут вызывать психотические и маниакальные состояния. В случае амфетаминов это наблюдение в конечном счете существенно повлияло на формулировку «дофаминовой гипотезы шизофрении»[521]. Кроме того, в литературе уже давно подтверждено, что пациенты с СДВГ, получавшие «риталин» и другие стимуляторы, нередко переживают психотические или маниакальные эпизоды. Это же зафиксировано в официальном меморандуме разрешительного органа FDA в 2006 году[522]. Группа эпидемиологов FDA заявляет: «Самый важный результат этого исследования заключается в том, что признаки психоза или мании, особенно галлюцинации, могут появляться также у пациентов без определимых факторов риска при приеме обычных доз всех медикаментов, используемых сегодня для лечения СДВГ»[523]. С 2007 года все лекарства для лечения СДВГ должны сопровождаться предупреждением, что их применение может привести к развитию психозов и других психических расстройств. Когда стимуляторы запускают маниакальный эпизод, технически пациент превращается в больного биполярным расстройством – даже если он еще ребенок.
По своему фармакологическому действию стимулирующие средства, используемые при СДВГ, имитируют колебания настроения при биполярных расстройствах. В ослабленной форме, но в повторяющемся ежедневно цикле. И часто в течение многих лет. Метилфенидат, активное вещество таких препаратов для лечения СДВГ, как «риталин» и «концерта», имеет тесное химическое сходство с амфетаминами. Фармакологически он еще ближе к кокаину[524].
Соответственно, эти препараты также являются предметом закона о наркотических средствах. Потребители слишком хорошо знают, что после эйфории, вызванной приемом кокаина или амфетамина, часто наступает депрессия. Именно подобная резкая смена настроения является основной причиной привыкания к амфетамину и кокаину. «Риталин» имеет аналогичный, но менее выраженный эффект. При немедленном действии «риталина», когда в синапсах повышается концентрация дофамина и норадреналина, дети с СДВГ демонстрируют энергичность, повышенную концентрацию внимания и бодрость. Имеют место также нарушения сна, беспокойство и гипоманиакальное или агрессивное поведение. Ослабление действия «риталина» приводит к усталости, апатии и социальному отчуждению. Этот «риталиновый кризис» известен многим родителям. Дети, принимающие «риталин», похоже, становятся немного биполярными.
У значительного количества детей и подростков биполярное расстройство вызывается, по-видимому, только ятрогенно в результате назначения стимуляторов и антидепрессантов. Джанни Фаэдда и его коллеги провели ретроспективный анализ, чтобы определить долю детей с «манией, вызванной лечением», по отношению ко всем случаям «детского биполярного расстройства»[525]. Вывод специалистов: из 82 несовершеннолетних, страдавших биполярным расстройством, 69 % предварительно принимали антидепрессанты или стимуляторы. Из этих 57 детей, получавших медикаменты, почти 60 % имели признаки мании, «вызванной лечением», то есть обусловленной фармакологически. В среднем мания проявлялась впервые через две недели после начала приема лекарств. Согласно анализу Фаэдды, по меньшей мере 40 % детей с диагнозом «биполярное расстройство», по-видимому, стали жертвами побочных эффектов лекарств, вызвавших манию.
Как отмечает научный журналист Роберт Уитакер в своей книге «Анатомия одной эпидемии», дети с биполярным расстройством, вызванным лекарственными средствами, особенно склонны к развитию тяжелых форм болезни