Другие психиатры, например Карлос Сарате из Гарвардской медицинской школы, также пришли к отрезвляющим выводам: «Как клиницисты, мы, возможно, способствовали прогрессированию биполярного расстройства через неосмотрительное и чрезмерное назначение антидепрессантов для длительного приема»[575]. Тот факт, что антидепрессанты могут вызывать манию, компания Eli Lilly даже использовала в маркетинговых целях. Среди прочих преимуществ препарата зипрекса врачам сообщалось, что этот атипичный нейролептик является «отличным „стабилизатором настроения“, особенно для пациентов, симптомы которых усилились из-за приема СИОЗС»[576]. Точнее говоря, психиатрам было предложено назначать «зипрексу» компании Eli Lilly для борьбы с болезнью, вызванной «прозаком» компании Eli Lilly.
На ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации во время симпозиума на тему «Антидепрессанты при биполярных расстройствах» в Вашингтоне в 2008 году произошел настоящий скандал. Как указывает в своей книге свидетель Роберт Уитакер[577], группа ведущих американских специалистов в области биполярного расстройства подняла вопрос, действительно ли антидепрессанты ухудшают, а не улучшают симптомы этой болезни в долгосрочной перспективе. Эксперт по биполярному расстройству Фредерик Гудвин сообщил коллегам, что за последние 20 лет картина заболевания значительно изменилась. Цикличность ускорилась, маниакальные и депрессивные состояния начали больше смешиваться, а литий стал помогать существенно реже. Гудвин также дал возможное объяснение: «Основную причину этого я вижу в том, что перед лечением стабилизатором настроения большинство пациентов с [биполярным] расстройством получают антидепрессант»[578].
Даже при имеющихся доказательствах оправданного использования антипсихотических препаратов при биполярных расстройствах дела обстоят неважно, отмечал Гудвин в ходе дискуссии, все более выходившей из-под контроля. Исследования, проведенные фармакологическими компаниями, в которых показано, что биполярные пациенты имеют высокие показатели частоты рецидивов при прекращении приема антипсихотических препаратов, были прямо-таки «специально проведены так, чтобы получить рецидивы»[579]. Однако официально эти исследования были расценены как подтверждение, что биполярные пациенты не имеют других вариантов, кроме длительного лечения антипсихотиками. Тем не менее, по словам Гудвина, эти исследования доказывают не необходимость препарата, а то, что он влечет за собой рецидив из-за резкого изменения химических характеристик мозга, привыкшего к лекарству. Еще один участник дискуссии добавил, что спустя 50 лет после появления антидепрессантов люди все еще не нашли способов лечения биполярных расстройств. Исчерпывающий итог горячей дискуссии, включавшей неодобрительные шиканья и язвительные реплики, подвел Нассир Гами, психиатр из Медицинского центра Университета Тафтса: «Могут ли ошибаться 50 тысяч психиатров? Я думаю, ответ таков: вероятно, могут»[580].
Многим пациентам, когда-то попавшим в психофармакологическую мельницу, трудно из нее выбраться. Даже при отсутствии истинных симптомов отмены прекращение приема антидепрессантов может вызвать проблемы. Давно известно, что пациенты с депрессией часто заболевают снова, когда перестают принимать свои лекарства. Психиатр из Гарвардского университета Росс Балдессарини оценил риск рецидива еще в 1998 году. Половина пациентов, прекративших прием антидепрессантов, снова впадают в депрессию в течение 14 месяцев. Если же прием антидепрессантов продолжается, у половины больных рецидив случается в среднем через четыре года[581]. С точки зрения вероятности рецидива не имеет значения, прекращается ли прием лекарств резко или медленно. Несколько лет назад итальянский психиатр Джованни Фава задал решающий вопрос: «Может ли длительное лечение антидепрессантами ухудшать течение депрессии»[582]? При изучении специальной литературы Фава обнаружил множество проблем: «Целый ряд клинических отчетов указывают на следующие вероятности: вредный долгосрочный результат медикаментозного лечения депрессии у некоторых пациентов… парадоксальный (усиливающий депрессию) эффект антидепрессантов, вызванная антидепрессантами смена фаз или ускорение цикличности при биполярном расстройстве, формирование толерантности к действию антидепрессантов при длительном лечении, развитие резистентности при восстановлении терапии после перерыва… и синдром отмены при прекращении приема препарата»[583].
В другом месте психиатр Фава подытоживает проблему следующим образом: «Антидепрессанты могут быть полезны при депрессии в краткосрочной перспективе, но при длительном приеме способны ухудшить течение болезни, увеличивая биохимическую уязвимость. ‹…› Применение антидепрессантов может привести к перерождению болезни и сделать ее менее чувствительной к лечению»[584]. Относительно этой ситуации, редко открыто обсуждаемой, высказываются также три врача в комментарии для издания Journal of Clinical Psychiatry: «Долгосрочное применение антидепрессантов способно усиливать депрессию. ‹…› Возможно, что антидепрессанты меняют синаптическую связь между нейронами, что не только приводит к неэффективности антидепрессантов, но и вызывает депрессивное состояние, на которое трудно повлиять»[585].
Серьезное подозрение со значительными последствиями для клинической практики. Почему же до сих пор почти ничего не предпринято для систематического разъяснения вопроса? Вероятно, потому, что никто в этом не заинтересован. Уже в 1994 году нью-йоркский психиатр Дональд Клейн предсказывал, что в области аффективных расстройств ничего сделано не будет: «Не заинтересованы ни промышленность, ни Национальный институт психического здоровья, ни FDA. Не заинтересован никто»[586]. Во всяком случае, по сей день актуальна едва ли оспариваемая теория, что «антидепрессанты снижают риск рецидива депрессии, а многие пациенты с повторными эпизодами депрессии получают эффект от непрерывного лечения антидепрессантами»[587]. Насколько охотно этому сомнительному совету следуют на практике, говорят также цифры из Канады. Из 1,8 миллиона канадцев, принимавших антидепрессанты в 2002 году, депрессивные эпизоды в предыдущем году имела только треть[588].
В нескольких клинических исследованиях за типичный период наблюдения от шести до десяти недель было показано, что антидепрессанты могут улучшать состояние при депрессии. Но как выглядит ситуация, если после первого депрессивного эпизода взять промежуток времени от нескольких месяцев до нескольких лет? Если переносить результаты клинических исследований на реальную действительность, у пациентов, получающих антидепрессанты, должно быть меньше рецидивов, чем у пациентов, не принимающих лекарства. Кроме того, рецидивирующие депрессивные эпизоды у пациентов, получающих медикаменты, в среднем должны быть короче. Однако согласно исследованию Скотта Паттена, специалиста по аффективным расстройствам из Университета Калгари, это не так. Основываясь на результатах двух опросов о состоянии здоровья жителей Канады, эпидемиолог реконструировал истории болезней 9508 пациентов с депрессией. Его вывод: пациенты, лечившиеся антидепрессантами, в среднем испытывали депрессию 19 недель в году. Тогда как пациенты, не получавшие психотропных препаратов, – всего 11 недель[589].
Эпидемиологическое заключение Паттена соответствует догадке психиатра Джованни Фавы, что лечение антидепрессантами в долгосрочной перспективе может ухудшить течение аффективных расстройств. Альтернативное объяснение, однако, могло бы заключаться в том, что пациенты, получающие антидепрессанты, имеют более выраженные симптомы еще до начала терапии и склонны к более частым рецидивам. Еще одно натуралистическое исследование эффектов фармакотерапии депрессии было опубликовано в 2000 году специалистами в области социальной медицины из Университета Неймегена[590]. Ученые изучили 222 пациента, у которых десять лет назад врачи диагностировали депрессивный эпизод. Выводы голландцев: 76 % пациентов, которые не лечились антидепрессантами, выздоравливали и не имели рецидивов. Среди пациентов, получавших антидепрессанты, рецидивов не было лишь у половины.
И что произойдет в дальнейшем, если при депрессиисовсем ничего не делать? Как протекает болезнь при отсутствии лечения? Ответить на этот вопрос непросто. Тысячи случаев недиагностированной депрессии, естественно, остаются желанным объектом научного наблюдения. Ведь тот, кто получает диагноз «депрессия», в нашей системе здравоохранения обычно каким-то образом лечится.
Кое-что, чтобы решить эту проблему, предприняла ВОЗ[591]. В рамках лонгитюдного исследования эксперты ВОЗ опросили о наличии депрессивных симптомов людей, лечившихся от других болезней в 15 оздоровительных центрах. В общей сложности эпидемиологи выявили 740 больных с депрессией, но – для чистоты эксперимента – не стали влиять на их терапию со стороны лечащих врачей. Депрессивные больные были разделены на четыре группы: (