Чувства вне медицины
То, что люди чувствуют по поводу человеческого тела, как своего, так и чужого, является центром одного из влиятельнейших политических расколов нашего времени. Растущая политическая поляризация может быть связана с различными формами культурного деления, например, город против деревни или люди с высшим образованием против тех, кто его не имеет. Но есть нечто более странное в том, что касается тела. Свидетельства со всей Европы и США показывают, что у людей, которых вербуют националисты вроде Дональда Трампа или Марин Ле Пен, прогнозы по здоровью и продолжительности жизни значительно хуже среднего. Районы экономического упадка в деиндустриализованных регионах, таких как Эльзас, Западная Виргиния или Южный Уэльс, особенно страдают в этом отношении. Увеличение продолжительности жизни либо стагнирует, либо, как в некоторых случаях, пошло вспять.
Психологи заметили, что кроме прочего националисты больше тяготеют к «авторитарным ценностям». Предсказуемо, это включает в себя недоверие к избранным представительствам и основным СМИ. Однако вдобавок к этому имеет место особое отношение к телам других людей: носители авторитарных ценностей чаще склонны поддерживать смертную казнь, телесные наказания детей и пытки. Опросы в Великобритании, к примеру, показали, что 28 % граждан считают, что «пытки работают», а 27 % – что их следует разрешить. Однако среди сторонников Партии независимости Соединенного Королевства эти цифры составляют 53 % и 56 % соответственно, указывая на то, что некоторые из участников относятся к пыткам скептически, но все равно полагают нужным их допускать[82]. Таково политическое видение, в котором причинение физической боли, а то и смерти, и есть правильный принцип работы властей, будь он реализован в рамках системы уголовного наказания, школы, служб безопасности или в кругу семьи.
Такие убеждения полностью отрицают несколько столетий прогресса. Появление в конце XVII столетия экспертов было началом конца неоправданных, кровожадных форм наказания, которые позже были определены конституцией США как «жестокие и необычные». По мере того как роль бюрократии в государстве возрастала, насилие применялось со все большей осторожностью и в строго определенных целях. Обаяние авторитаризма строится на идеале воскрешения более интуитивной, раскованной формы власти, которая может позволить решать вопросы жизни и смерти публично, дать выход злобе. На этой воображаемой политической арене все очень просто. Вина должна подразумевать боль, невиновность – комфорт, а в итоге справедливость наконец-то торжествует.
Данный феномен озадачивает, но имеет объяснение. Желание подвергнуть физическому наказанию отчасти произрастает из ощущения собственной уязвимости – чувства, которые вы испытали в детстве, если вас подвергали телесным наказаниям. Еще это может быть особенностью возраста, как в силу более традиционных взглядов на наказания у старших поколений, так и более ясного осознания последними собственной смертности и хрупкости. Эксперименты показывают, что тяга к авторитарным ценностям может быть вызвана одним лишь напоминанием о смерти. Это означает, что все мы подвержены дрейфу в сторону более жесткой, суровой точки зрения всякий раз, когда вновь ощущаем непредсказуемость бытия[83]. Так развивается порочный круг, где страх порождает стремление причинить боль, что в итоге снова порождает страх.
К данному синдрому существует и более оптимистичный подход, который может дать ряд ценных политических уроков на будущее. Находясь на той странице истории, где доверие к политикам, журналистам – а в некоторых странах даже к судебной системе – падает, полезно будет отметить редкие исключения из общей закономерности. Врачи и медсестры пользуются уважением и доверием в степени, высокой независимо от культурных и политических различий[84]. В ходе референдума по выходу Великобритании из Евросоюза кампания в пользу независимости отметилась обещанием вернуть из Брюсселя расходы на 350 миллионов фунтов стерлингов в неделю и вместо этого отдать их Национальной службе здравоохранения. Фактическая неточность данной суммы навлекла гнев сторонников ЕС, но им также следовало бы задуматься, почему эта служба обладает такой политической значимостью и резонансом среди народа. Ощущение личной хрупкости может быть направлено в пользу политики сильной руки. Однако его же можно направить и в пользу профессий и организаций, что дают защиту.
Достижение альтернатив авторитаризму строится на второй из этих двух возможностей. Уязвимость и смертность человека является всеобщим состоянием, создающим страх и подозрительность в той же степени, что симпатию с сопереживанием. Но озабоченность вызывает тот факт, что отдельные прослойки населения больше других испытывают боязнь уязвимости, что поднимает вопросы здоровья, возраста, физического ухода и физического же наказания на новый уровень влияния на политической арене. В контексте длинной истории медицинского прогресса причины этого не очевидны. Мы живем в исключительное время, когда смерть можно отсрочить, а процессы телесного упадка предотвратить и поставить под контроль на длительное время. Благодаря открытию в середине XX века пенициллина, целые группы заболеваний исчезли с лица планеты. Изобретение же лекарственных форм контрацептивов вскоре после этого означало, что самые важные проблемы человеческого существования – создание и сохранение жизни как таковой – теперь оказались под нашим сознательным контролем в невиданной ранее степени.
Однако многие из нас ощущают жизнь по-иному. Именно это создает большую часть неопределенности и турбулентности, которую мы наблюдаем в нашей политике. Подобные чувства можно отметать, как нерациональные. Можно указывать на факты – насколько дольше и комфортнее стала жизнь человека за последние столетия. Но там, где речь идет о теле, чувства не вынести за скобки: именно наши нервные окончания сообщают критически важную информацию, от которой зависит выживание. Мы чувствуем голод и едим. Мы стараемся не касаться предметов, которые кажутся нам очень горячими. Эволюция научила нас бежать от ситуаций сиюминутной опасности. Невозможно оценить чью-то личную боль и смерть с объективной научной позиции. Для тех, кто, следуя Декарту, признал «разум» и «тело» фундаментально разными сущностями, нервная система всегда представляла философскую проблему. Взаимодействие физических ощущений, психологических эмоций и политической ангажированности делает это философское разделение неопределимым.
Прогресс в медицине был значителен, в особенности с середины XIX века, когда научные открытия впервые существенно поменяли медицинские практики. Эти достижения стали возможны благодаря отделению вопросов анатомического строения от моральных и политических, которое позволило ученым изучать человеческий организм во многом так же, как они могли бы исследовать растения, планеты или скопления горных пород: не спеша, объективно и беспристрастно. Современное нам переплетение физических недугов, неприязней и страхов с политикой дает основание полагать, что стремление разделять политику и анатомию уже не так успешно, как когда-то. Да, мы оказываем большое доверие профессиональным медикам, но, наверное, это скорее из нужды в заботе и благодарном слушателе, нежели исходя из фактов, которыми они владеют.
Так тело стало одним из ключевых полей битвы, где эксперты сражаются с альтернативными взглядами на мораль, эмоции и политику. Это выражается во всех известных диспутах на тему гомеопатии и вакцинации, где авторитет науки напрямую ставится под сомнение со стороны законченных философских систем и теорий заговора. И эти конфликты продолжат бушевать. Но есть и нечто менее очевидное, но способное в итоге сыграть более важную роль для нашей политики. При всех достижениях научного прогресса некое беспокойство сопутствует принципам, на которых строился прогресс и способы распределения благ, от него получаемых. В рамках ряда развитых обществ люди выражают меньше стремления воспринимать физическое здоровье и долголетие как проблемы, решение которых является прерогативой исключительно научного сообщества. Чтобы понять, в чем дело, нам необходимо еще раз присмотреться к тому, как впервые появился экспертный взгляд на мир.
Минуя кожу
В XVII столетии смерть посещала семьи и сообщества с регулярностью, которую трудно даже представить с высоты процветания XXI века. Рост интенсивности торговых перевозок и урбанизация в конце XVII века значили увеличение частоты эпидемий чумы. Считалось нормальным передавать новорожденным имена и одежду умерших братьев и сестер. Не имея возможности как-то контролировать эти частые трагедии, люди обращались за объяснениями к морали и религии. Одним из популярных верований предполагалось, что болезни и потери в семье были наказанием за грехи в прошлой жизни.
На заре научной революции английский философ и первопроходец научного метода Фрэнсис Бэкон описал новое видение того, что мог предложить врач:
«Во-первых, сохранение здоровья, во-вторых, исцеление от болезни, и в-третьих, продление жизни»[85].
Однако в те времена это было едва ли не научной фантастикой. В медицинском мышлении все еще доминировали идеи Аристотеля, в которых человеческое существо рассматривалось как единая система тела и души. Сочинения Галена, греко-римского врача и натурфилософа, чьи труды высоко ценились в поздней Античности, предлагали похожее, системное видение тела. Его теориями предполагалось, что наличествует связь между здоровьем различных внутренних органов и личными качествами человека и что существует две параллельные системы кровообращения, одна из которых управлялась печенью, а вторая – сердцем. Выводы Галена определяли западные взгляды на физическое здоровье человека на протяжении примерно 1300 лет. Но чего в конечном итоге не хватало и ему, и Аристотелю, так это занятий, остававшихся под запретом большую часть этого времени: вскрытия мертвых тел. Возможность заглянуть под кожу произвела бы революцию в изучении тела и заботе о нем.
В Европе исследования с использованием мертвых тел находились под запретом 1 700 лет, вплоть до XIV века. В то время как древние теории о физиологии и здоровье могли опираться на исследования животных, человеческое тело оставалось закрытым для науки. Все, что находилось за пределами внешнего вида, было предметом теоретических спекуляций. Начиная с XIII века религиозные запреты на анатомические исследования стали ослабевать, за чем последовало основание первых университетов, а город Болонья стал центром анатомической мысли того времени. Однако вскрытия человеческих тел не сразу пошатнули авторитет древних идей. Исследования проводились в виде публичных лекций, чьей целью было скорее проиллюстрировать набор существующих теорий, нежели узнать что-то новое. Одним из первых, кто в конце XVI века стал практиковать более современный, исследовательский подход, стал нидерландский врач Андреас Везалий.
Благодаря его примеру XVII столетие стало свидетелем целого ряда прорывов в анатомической науке, очень кстати для которых оказалось изобретение в 1600 году микроскопа. Уильям Гарвей фундаментально опроверг физиологическую теорию Галена, создав в 1628 году точное описание кровеносной системы. Труды Томаса Сиденхема во второй половине XVII века заложили основы современного понимания заболеваний как предмета тщательных исследований в части их характеристик вне зависимости от личности заболевшего или более широкого социального значения. Эти ученые рассматривали каждую часть тела как отдельный механизм, связи которого с остальным организмом требовалось именно открыть, а не вывести из существующей теоретической базы. Данные прорывы внесли свой вклад в понимание тела, которое в те же времена развивалось философией Рене Декарта и Томаса Гоббса; последний действительно стремился изучать все новейшие сведения по анатомии на то время.
Декарт предложил определенную систему взглядов, где разум и душа – это бессмертные метафизические сущности, но плоть есть лишь безвольная машина, подчиняющаяся геометрическим законам движения. Наши тела реагируют на удовольствие положительно, а на боль – отрицательно, но это есть лишь следствие их природного строения и не имеет морального или философского значения в степени большей, чем факт того, что вода обращается в пар по достижении определенной температуры. То, что делает нас людьми – что делает нас нами, – не имеет к нашим физическим телам никакого отношения. Говоря словами самого Декарта:
«…с одной стороны, у меня есть ясная и отчетливая идея себя самого как вещи только мыслящей и не протяженной, а с другой – отчетливая идея тела как вещи исключительно протяженной, но не мыслящей, я убежден, что я поистине отличен от моего тела и могу существовать без него»[86].
Аналогично неизбежный упадок и окончательная смерть тела не имеют сами по себе никакого фундаментального значения. И коль скоро само тело считается не более чем очередным объектом, движущимся в пространстве физического мира, следуя законам причины и следствия, болезни и смерть также не играют какой-либо моральной или теологической роли. Парадоксально, но ради достижения прогресса в медицине и предотвращении смерти значимостью физического тела как такового необходимо было значительно пренебречь.
В результате данного разделения между телом и душой современная медицина смогла позволить себе оставить вопросы религии и морали в стороне. Авторитету Церкви она угрозы не представляла, а потому последняя, как правило, не имела к медицине претензий. Однако простой люд не был так спокоен. Несмотря на снятие формальных запретов на исследование мертвых тел, общественное мнение зачастую возражало против данной практики, что постоянно усложняло ученым их работу. Отношение к усопшим как простым физическим объектам казалось тяжелым нарушением некоего интуитивного морального запрета. Опубликовав свой труд на тему кровообращения, Уильям Гарвей даже потерял часть своих клиентов, которые всерьез боялись того, что он начнет проверять свои диковинные физиологические теории на них. Новый вид экспертизы в медицине снискал малую популярность в обществе, и семейные врачи продолжали по требованию своих пациентов предлагать народные средства лечения и объяснения вплоть до середины XIX века.
Очевидным преимуществом анатомической науки, в том числе практики вскрытия человеческих тел, является продление жизни и возможность лучшей заботы о здоровье, как и предвидел Фрэнсис Бэкон. Современный идеал медицины построен на особой модели взаимоотношений между доктором и пациентом, с которой все мы близко знакомы сегодня. Пациент предоставляет некий симптом (боль или наблюдение за тем, что произошло с ним), который доктор использует для диагностики заболевания или какого-либо иного биологического объяснения. Человек, не являющийся экспертом, отталкивается от поверхностных явлений и ощущений, в то время как медик обращается к тому, что сокрыто и имеет место где-то внутри нашей анатомии. Таким образом и составляется диагноз.
В данном случае имеет место существенный кредит доверия, коль скоро доктору позволено решать, какое заболевание или же биологическое нарушение стоит за определенным симптомом. В какой-то степени пациент должен отказаться от собственного представления о том, что с ним не так. Это доверие заработано веками упорной борьбы, но в конечном счете оно произрастает из осязаемых преимуществ как личных, так и общественных, которые медицина смогла предоставить. Обычная жизнь человека стала более долгой и менее болезненной.
Однако сопротивление медицинским исследованиям иллюстрирует важный момент, касающийся статуса экспертов в культурном восприятии прогресса. Современное нам медицинское видение тела, как обезличенной физической сущности, не ощущается интуитивно верным. Даже сегодня оно часто отталкивает нас, когда речь идет о нашем собственном теле или телах наших близких. Так, нам все еще необходимо давать свое согласие прежде, чем наши останки могут быть использованы в научных или медицинских целях, и это согласие получает общественное одобрение как поступок альтруистический, даже гражданский. Это позволяет предположить, что обычно мы не воспринимаем наши тела лишь как некий органический инструмент по Декарту и Гоббсу. Как и не считаем свою смерть (или происходящее с нами после нее) обычным физиологическим явлением, которое просто следует по возможности отдалять или контролировать какими-либо доступными для экспертов средствами. Чтобы наблюдать анатомию человека с чисто научной точки зрения, нам требуется действовать в ущерб инстинктивным формам памяти и скорби, от которых часто трудно отвернуться.
Несмотря на научные прорывы XXI века в части отдаления и предсказания смерти, она остается частью нашей жизни. Это все еще предмет для толкования, источник смыслов и ритуалов в большей степени, чем что-либо еще. Современные здравоохранение и медицина смогли добиться отделения человеческого тела – и его судьбы – от более широких вопросов морали и политики, но сделано это было на основе того же прогрессивного соглашения, что дало ход прочим формам экспертизы со времен Гоббса: что даже если жизнь утратит всякий смысл и восторг, нам так или иначе гарантируют ее продление. Так же, как Гоббс и позднейшие экономисты предполагали, что желание жить и получать удовольствие является общим для всех свойством, идея медицинского прогресса полагает, что мы поступимся нашими верованиями и ритуалами, лишь бы жить дольше и лучше. Коль скоро сегодня некоторые сообщества демонстрируют нужду в чем-то более символичном, порой даже более вредном для них самих, причиной этого может быть тот факт, что правительства и эксперты не были способны исполнять свою часть сделки. Это и проявляет себя в манифестах тех политических движений, что отрицают саму идею прогресса.
Физический прогресс под вопросом
После внезапных итогов выборов президента США в 2016 году журнал «The Economist» опубликовал любопытный анализ на тему возможных причин победы Трампа, где основное внимание было уделено нескольким решающим штатам:
«Приведенные данные указывают на то, что люди, страдающие различными заболеваниями, могли оказаться наиболее отзывчивыми к призывам мистера Трампа. Согласно нашей модели, если бы заболеваемость диабетом в Мичигане была ниже на 7 %, мистер Трамп получил бы там на 0,3 % от общего числа голосов меньше, чего было бы достаточно для победы демократов в этом штате. Аналогично, если бы на 8 % больше жителей Пенсильвании регулярно делали зарядку, а в Висконсине оказалось на 5 % меньше алкоголиков, миссис Клинтон прошла бы в Белый дом»[87].
В отчете всего лишь приводились некоторые статистические корреляции и не предлагалось никаких теорий о том, что могло бы спровоцировать нездоровых людей поддержать Трампа. Тем не менее там указывалось на закономерность, которую было сложно игнорировать всякому, кто хотел бы понять географию и культуру правого популизма. Физическое здоровье сторонников Трампа было в заметно худшем состоянии, чем у избирателей Клинтон. Прежде чем разбираться, что может стоять за данным наблюдением, рассмотрим еще несколько свидетельств того, как прогресс в здравоохранении остановился и был обращен вспять.
Границы, поделившие Америку надвое, на либералов и консерваторов, городских и деревенских, на людей с высшим образованием и без него, по всей видимости, также проявляют себя в состоянии здоровья граждан. Известное исследование 2015 года, опубликованное аналитиками в сфере здравоохранения Энн Кейс и Энгусом Дитоном, показало неожиданное увеличение смертности среди белых американцев средних лет не испанского происхождения, вызванное рядом факторов, в том числе передозировкой наркотиков, сердечными заболеваниями, алкоголизмом и суицидом[88]. После десятилетий роста продолжительности жизни всех слоев населения США, согласно отчету, в данной группе люди начали чаще умирать в конце 1990-х годов. К 2015 году этот показатель стал падать[89]. Последующий анализ показал, что отмеченные Кейс и Дитоном тенденции имели место в первую очередь в сельской местности, особенно в экономически отсталых регионах, таких как Аппалачи, пострадавших от закрытия заводов и шахт[90].
Никакая другая страна в мире не испытала похожего роста смертности, какой обнаружили Кейс и Дитон в США XXI века. Единственный пример такого роста после Второй мировой был в России начала 1990-х годов, где падение коммунизма и массовая безработица среди мужчин привела к скачку гибели молодых людей. В основном это было связано с растущим потреблением очень дешевого, некачественного и опасного для здоровья алкоголя. Ожидаемая продолжительность жизни в России обрушилась с 70 лет в 1989 году до 64 в 1995-м[91]. Однако имеются тревожные тенденции и в других местах.
В Великобритании ожидаемая продолжительность жизни росла на протяжении почти ста лет, пока не прекратила рост в 2010 году[92]. Географ Дэнни Дорлинг обнаружил, что Соединенное Королевство столкнулось с ростом смертности и падением продолжительности жизни в 2015 году во многом из-за урезания расходов на социальную поддержку пожилых[93]. Это был один из самых больших скачков смертности со времен появления первой достоверной статистики в 1830-х годах[94]. По словам Дорлинга, «Дэвид Кэмерон покинул пост в июне 2016 года, когда продолжительность жизни в стране падала. Ни один премьер-министр со времен войны не доводил дело до столь ужасного исхода»[95].
Разрыв в продолжительности жизни также стал расти с 2012 года, после некоторого сокращения в начале 2000-х[96]. Это привело к ситуации, когда житель Челси может рассчитывать дожить до 83 лет, в то время как старожилу Блэкпула приходится ориентироваться на 74. Особенно озадачивает то, что пока уровень смертности среди молодых людей стабильно снижался на юге Англии, на севере он рос с 2011 года[97].
Последствия урезания публичных расходов (или «аскетизма»), введенного в начале финансового кризиса, были замечены по всему миру в виде роста частоты смертей и падения общего уровня здоровья, особенно на юге Европы. Исследование 2011 года показало, что примерно 10 000 самоубийств по всему миру были вызваны мировым финансовым кризисом[98]. В Греции за период с 2007 по 2009 год частота сведения счетов с жизнью выросла на 20 %[99]. Европейский аскетизм возымел серьезные психологические последствия, ударившие по возможностям людей с инвалидностью вести достойный образ жизни и проявившие себя в падении показателей питания и общественного здоровья. Прирост продолжительности жизни во Франции сошел на нет после 2011 года. В Великобритании сокращение расходов на здравоохранение и социальную поддержку в ответе за еще 120 000 смертей[100]. Рыночная система здравоохранения в США демонстрирует соответствующие суровые последствия, имея на 40 % больше «отвратимых» смертей (на душу населения) каждый год в сравнении с Европой[101]. Штаты – единственная страна, где частота материнских смертей при родах росла последние 30 лет. Считалось, что эта тенденция связана с растущим числом рожениц, уже имевших к моменту родов проблемы со здоровьем[102].
Этот неожиданный рост смертности в различных областях позволяет предполагать нарушение основного соглашения, лежащего в основе идеи коллективного прогресса. Живя в обществе под управлением централизованного технократического государства, мы пренебрегаем своими мечтами о героизме и экзистенциальной драме, ожидая взамен стабильного улучшения в части физического и экономического комфорта. Эксперты, что определяют современный порядок, на которых мы полагаемся в управлении экономикой, общественными службами и здравоохранением, мало что могут предложить по части моральной или философской мотивации. Подобно купцам XVII века, чья практика учета воодушевила первых статистиков и ученых-экспериментаторов, современная медицина изображает мир в прозаической, фактической форме, неспособной отразить надежды, страхи и смысл, связанные с нашим физическим состоянием. Но условия прогресса предполагают, что безопасность, здоровье и благосостояние важнее фундаментальных верований или культурного романтизма. Если эти показатели снижаются, хотя бы и для конкретных слоев населения, нам не следует удивляться, что они же охотнее прочих отворачиваются от современного проекта прогресса.
У того, как люди встают на сторону популистских движений, в особенности авторитарного толка, есть бессознательная, телесная сторона. Она подогревается социальным неравенством здоровья, как оказалось, типичным для ряда националистически настроенных сообществ. К примеру, на президентских выборах 2017 года Марин Ле Пен привлекла на свою сторону столько молодежи, сколько не смогли большинство партий Европы с похожей идеологией, но все эти молодые люди проживали в регионах, где уровень здравоохранения и продолжительности жизни был ниже среднего[103].
Ожидание, если не надежда, что демократия может быть пространством, где люди взаимодействуют посредством разумного, словесного диалога, оказывается под угрозой, когда мы осознаем, что человек в одинаковой степени подвержен влиянию как своих предпочтений и ценностей, так и физического состояния. Тем не менее растущая политическая важность для современного нам реакционного популизма таких вещей, как проблемы со здоровьем, возраст и смертность, указывает на то, что имеет место кое-что еще. Опыт ощущения собственного физического распада провоцирует у людей нужду в совершенно ином политическом устройстве – таком, при котором эксперты и технократы окажутся не у дел.
Психосоматическая политика
Среди находок, обнародованных Кейс и Дитоном в статье 2015 года, имелся факт роста числа американцев, живущих с хроническими болями. В наибольшей степени он был выражен у той же части населения, где увеличивалась смертность, а именно среди белых мужчин средних лет. Это неудивительно, ведь с возрастом заболевания встречаются все чаще, и стареющая Западная Европа в целом демонстрирует рост показателей боли. В Великобритании от трети до половины всего взрослого населения жалуются на необходимость регулярно употреблять обезболивающие, а среди лиц старше 75 лет этот показатель приближается к двум третям[104]. Достижения медицины в поддержании человека живым обладают побочным эффектом усиливающейся со временем физической боли. Общественное и анатомическое значения так же являются ключевыми в понятии психосоматического здоровья, т. е. того, как разум и тело взаимодействуют друг с другом. Там, где боли удается слить воедино физические и психологические ощущения, она ставит под сомнение фундаментальные принципы современной науки. По мере взаимопроникновения категорий «разума» и «тела» нас в большей степени определяют наши нервы.
Боль всегда озадачивала философов и политиков. В то время как телесные раны и заболевания можно наблюдать со стороны, болевые ощущения – дело личное, а потому отделяют пострадавшего от остальных. В силу своей природы они не всегда поддаются адекватному выражению. Исходя из этого свойства боли теоретик культуры Элейн Скарри определяет чувство сильной боли как «крушение мира»[105]. Пострадавший видит себя наедине со своими ощущениями и зависит от того, могут ли окружающие верить и сопереживать ему. По словам Скарри, «чувство боли позволяет осознавать факт; жалобы на боль вызывают сомнение»[106].
Это порождает особую политику, коль скоро неизбежно чьи-то страдания кажутся искренними, а чьи-то – преувеличением. Она подразумевает разность взглядов на то, кто заслуживает сострадания и в какой степени, вопрос, достаточный для формирования не пересекающихся политических позиций. К примеру, американские консерваторы исторически склонны к более жестким взглядам, согласно которым страдающие от боли меньше заслуживают симпатии или облегчения[107].
Декарт пытался определять боль как явление чисто физическое, со своей особой неврологической структурой. Иной подход шел бы вразрез с принципом разделения миров разума и тела, на котором строилась его философия. На взгляд Декарта, боль являла собой систему коммуникации в пределах тела, сравнимую с системой сдержек и противовесов, распространяющих информацию с целью избегать повреждений. Таким образом, она не является чем-то, воздействующим на наши души или личности.
Такая позиция является здравой с точки зрения изучающего тело анатома, но ее практически невозможно придерживаться тому, кто сам испытывает боль. Та пробивает себе прямой путь между реалиями тела и разума, поглощая нас. Существует множество свидетельств тому, что люди, живущие с хронической болью, более склонны страдать от психических расстройств, таких как депрессия[108]. Для них же характерно чаще демонстрировать пессимизм в отношении будущего, как личного, так и общественного. Много эффективных методик купирования хронической боли (особенно в области спины и шеи) в основе своей опираются на психологию, часто побуждая пострадавших изменить отношение к своим ощущениям с помощью техник позитивного мышления и упражнений, чтобы в итоге попытаться перебороть – или, в виде альтернативы, принять – боль как часть своей жизни и личности. Осознание того, каким образом физическое страдание воздействует и на тело, и на разум, совершенно не подразумевает преуменьшение реальности или серьезности боли; наоборот, так ее еще сложнее пережить.
Переживание и выражение болевых ощущений также имеет свойство различаться в зависимости от национальных и культурных традиций. Исследование, опубликованное в конце 2017 года, раскрыло, что примерно треть американцев и австралийцев сообщали, что в последний месяц их «часто» или «очень часто» посещали боли в теле. Аналогичный показатель в Китае составил 19 %, в Южной Африке – 11 % и всего 8,5 % в Чехии[109]. Простого объяснения, почему это важно, нет, но эти различия связаны с рядом экономических и психологических факторов, в числе ожидания людей относительно системы здравоохранения. Менталитет потребителя, который настаивает на полной удовлетворенности, может приводить к тому, что боль становится труднее проигнорировать или пережить. Нервная система не настолько защищена от культурного влияния, как мог бы желать того Декарт.
По очевидной логике боль может служить медицинским симптомом, полезным для постановки диагноза, особенно в сочетании с другими симптомами. Однако данный подход не так уж прямолинеен. В-первых, встает тот же вопрос на тему того, чьи жалобы на боль заслуживают доверия, а чьи – скепсиса. Боль не «проявляет» себя так, как это делают сыпь или лихорадка. Докторам предпочтительнее опираться на симптомы видимые и объективные, а не на то, что потребовало бы от них сопереживания. Во-вторых, хотя боль и может указывать на некую глубинную проблему, исторически во врачебной практике не всегда было принято бороться непосредственно с ней, часто в силу приписывания ей полезных терапевтических свойств. Вплоть до второй половины XX века способность тела к болевым ощущениям обычно рассматривалась как признак здоровья, который не следует нарушать анестезией или анальгетиками. Потому вмешательство в нервную систему с их помощью считалось вредным и неестественным. Открытие в середине XIX века эфира и хлороформа обеспечило докторам и хирургам совершенно иной подход к пациенту, предоставив новый способ экспертного контроля над нервной системой. Однако большую часть того столетия медики избегали применения подобных анестезирующих средств, несмотря на их доказанную эффективность[110].
Тем не менее в последние десятилетия, в силу того что показатели физических страданий выросли, а голос пациента в здравоохранении стал весомее, значение боли изменилось. Культурная трансформация 1960-х совпала с ростом внимания к субъективным переживаниям пациентов, помимо их объективного физического состояния. Вопрос о влиянии заболевания на «качество жизни» пациента стал приоритетным, особенно ввиду того, как в обществе быстро распространялось потребительское мышление[111]. Все это неизбежно вело медиков в область психосоматики, поднимая такие вопросы, как впечатления пациентов от процесса лечения, насколько они счастливы, как их недуг повлиял на свободу или способность получать удовольствие.
С целью получения возможности научного подхода к переживаниям исследователями были разработаны методики опроса. Большую роль сыграл созданный в 1971 году «Мак-Гилловский болевой опросник», где предлагался набор прилагательных и степеней сравнения, с помощью которых пострадавшие могли бы дать своим ощущениям какое-то объективное описание. Это возымело необычный эффект превращения словесных выражений чувств в способ констатации медицинского факта.
После 1960-х в западном обществе участие в облегчении боли стало представляться как моральный долг. Это прямо противоречило традиционалистским и религиозным взглядам, в соответствии с которыми болевым ощущениям негласно приписывалась важная регуляторная функция по удержанию человеческих свобод и желаний в узде и поддержанию некоторой дисциплины. Боль, испытываемая раковыми больными, стала считаться бессмысленной и антигуманной, и это дало новый повод для того, чтобы добиваться возможности использовать весь ассортимент анальгетиков, в особенности опиатов. К последним врачебное сообщество относилось с большим подозрением еще с конца XIX века, когда были изобретены героин и морфин, известные своими эффектами привыкания. Применение опиатов в ходе американской Гражданской войны возымело последствия в лице 400 000 зависимых, а эксперты вплоть до 1960-х годов рассматривали эти наркотические вещества как естественную опасность для общественной морали.
Опиаты снова проникли в медицину лишь в 1970-х, когда на терминальных стадиях рака стали использовать морфин, поначалу в британских хосписах. Это делалось исходя из этического предположения, что если пациент уже умирает, его зависимость не играет роли. Этот проблеск света в медицинской репутации опиатов открыл возможность значительно более широкого признания рецептурных обезболивающих. При поддержке фармацевтических компаний анальгетическое лобби вскоре стало утверждать, что опиаты не настолько опасны с точки зрения привыкания, какими их долгое время считали, а зависимость можно контролировать различными способами. На протяжении 1980-х годов производители лекарств и сообщества пациентов требовали, чтобы производные опия прописывались не только онкологическим больным, но и другим пациентам, в частности с болями в спине. За 30 лет, к 2011 году случаи назначения врачами опиатов (и их аналогов-опиоидов) участились в 35 раз, при этом 90 % прироста имело место в развитых странах[112]. Знаменитый опиоидный анальгетик оксиконтин запускался в продажу с большой помпой и обещанием, что его замедленное действие устраняло эффект привыкания. Данное свойство оказалось быстро утеряно после обнаружения пользователями возможности вводить его внутривенно в измельченном виде. Применение оксиконтина взлетело в США с 670 000 назначений в 1997 году до 6,7 млн всего через пять лет, составив 90 % прибыли своего производителя Purdue[113].
Научное понимание боли также претерпело значительные изменения. Попытки Декарта считать ее неотделимой от физических реалий были признаны ошибочными после появления в середине 1960-х годов новой неврологической парадигмы, известной как «воротная теория»[114]. Ученые стали приходить к выводу, что боли, которые мы воспринимаем как «физические» (к примеру, из-за больной спины), по своей природе не отличаются от «психологических» (вроде чувства одиночества или скорби от потери близких). И тело, и разум испытывают страдания посредством одних и тех же неврологических механизмов. Таким образом, становится невозможным изолировать область медицины от более широкой культурной и политической проблематики, но, с другой стороны, проще понять, почему они могут пересечься. Тот факт, что маргинальные слои населения испытывают больше хронических болей, может быть отражением их бесправия и изоляции в той же степени, что и объективного состояния их здоровья[115].
Воротная теория предоставила медицинское подтверждение и объяснение тому, что страдающие от боли люди, а также народы множества не западных культур признавали всегда: физическое и психологическое нельзя полностью разделить. В 1976 году Международная ассоциация по изучению боли предложила следующее определение боли:
«Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения»[116].
Этот подход не является типичным для экспертного исследования. Субъективные переживания, эмоции и описания – это удел художников, психоаналитиков или священнослужителей, но не докторов или анатомов. Какая польза может быть от эксперта там, где именно сами по себе чувства являются проблемой?
Лечение симптома
С одной стороны, применение современной науки в деле понимания и устранения боли кажется гениальным использованием медицинской экспертизы. Что может быть важнее облегчения людских страданий? Таков был еще один путь, следуя которому послевоенное общество расширило анатомию человека с целью контроля над своим физическим благополучием. Но, с другой стороны, новая тенденция к концентрации на борьбе именно с болью (а не заболеванием) серьезно нарушает ключевые положения об авторитете медицинской экспертизы. Если боль имеет как физиологическую, так и культурную природу, то сложно определить, где кончается медицина и начинается политика. Физическое ощущение превращается в эмоциональный жест.
Более того, растущая роль боли как медицинской проблемы на деле обусловлена не увеличением ее ценности, как симптома, несмотря на многократные усилия, предпринятые в 1990-х годах Американским обществом боли с целью признания ее пятым показателем жизненно важных функций[117]. Так делалось исходя из убеждения, что боль – это плохо, и в жизни человека ее быть не должно. Этот подход в большой степени строился на морали, но не относился к тому, что доктора, физиологи и философы традиционно продвигают. Современное нам технократическое государство обещало защищать людей от избегаемого ущерба, в частности насилия, нищеты или болезней, но речь не шла о гарантиях полного отсутствия боли.
В 1960–1970-х годах, по мере того как борьба с болью становилась политическим вопросом для сообществ пациентов и профессионалов от здравоохранения, экспертное понимание депрессии подвергалось параллельным изменениям. Со времен появления в конце XIX века психоанализа психоаналитики и психиатры никогда не пытались решать проблему несчастья как таковую, но исследовали ее с целью понять и устранить глубинные неврозы, что могут быть ее причиной. Счастье же никогда не ставилось итоговой целью: согласно знаменитым словам Фрейда, назначением психоанализа является возможность перевести «истерическое страдание в обычное человеческое несчастье». Однако рост влияния «позитивной психологии» в 1960-х, за которым последовал резкий разворот американской психиатрии в сторону медицинских теорий о душевных заболеваниях, означал, что профессиональные взгляды на депрессию к 1980 году полностью изменились.
Чтобы помочь психиатрам и прочим медикам оценивать тяжесть тех или иных случаев, были введены новые термины и вопросники для измерения депрессии. Одним из таких стала изданная в 1961 году «Шкала депрессии Бека», а в целом они стали использоваться как основа для диагностики. Вместо того чтобы рассматривать страдание как поверхностное проявление некого глубинного расстройства (так поступал Фрейд, а за ним весь XX век прочие психиатры), оно само признавалось расстройством. Задача терапевтического вмешательства сделалась более ясной: устранить несчастье и вызвать счастье[118]. Выбор – использовать ли для этого лекарства или «исцеление речью» (в частности, когнитивно-поведенческую психотерапию) – делался в зависимости от того, что именно позволит эффективнее всего улучшить настроение пациента. К 1990 году развилась целая индустрия консультантов, гуру, идей и статей по самодисциплине и самопомощи, построенная на положении, что несчастье суть явление нездоровое и наносящее ущерб, тогда как счастье – это проявление физического здоровья и экономический фактор.
Так же как физическая боль пациента становилась социальной, психологической и культурной проблемой (и вопросом соблюдения его потребительских и гражданских прав), психические заболевания все чаще понимались в физическом ключе, в частности как нейрохимическое расстройство. В сущности, два феномена стали взаимно растворяться друг в друге. Разделение между разумом и телом, на котором строились идеалы познания, стало размываться, попутно оказывая влияние на значение диагноза. Идеал последнего предполагает метафору глубины: пациент сообщает описание поверхностное, тогда как врач владеет знанием о том, что внутри. Когда первый просто требует «чтобы перестало болеть» или «сделайте меня счастливым», он просит не объяснить диагноз, а просто прекратить его страдания. Граница между тем, что внутри тела, и тем, что снаружи, начинает терять свою четкость. Где после этого остается профессиональная функция доктора? Просто бороться с симптомами, чтобы люди чувствовали себя лучше?
Этот новый подход, направленный на облегчение боли и борьбу с несчастьем, является сигналом о наличии некоторой культурной и политической проблемы. В самую первую очередь он лишает страдание всякой широты толкования или контекста, в том числе научных. Боль остается лишь бессмысленным, сугубо личным феноменом, а ее носитель может только надеяться на ее устранение. В прежние эпохи боли приписывалось моральное значение, как форме религиозного воздаяния за грехи. Сами термины «боль» (pain) и «наказание» (punishment) изначально имели схожее значение, и это отводило боли несколько более важную роль в отражении человеческой и общественной жизни.
Современная медицина ставит под сомнение такие морально-религиозные убеждения, но изначально, как и они, она сама давала объяснение страданию, будь оно телесное (заболевание) или душевное (невроз или психоз). Может это и не так успокаивает, как религиозные догматы или поучительные притчи, но помогает перевести внимание от боли и горя к какому-нибудь органу или воспоминаниям, что могли бы их вызывать. Боль требует объяснения и оправдания. Критически важной частью обаяния авторитарных лидеров являются их обещания переопределить общие правила и обоснования того, как распределяется страдание в обществе, исходя из традиций и устаревших принципов наказания.
После того как боль и депрессия оказались в серой зоне между «разумом» и «телом», между «симптомом» и «заболеванием», им стало недоставать адекватного объяснения. Ни психология, ни физиология более не способны полностью их охватить. И то, и другое являются чисто психосоматическими событиями или фазами в жизни индивида. Экспертиза доктора, который зрит в корень в поисках внутренних причин, заменяется поверхностным сопереживанием надзирателя за болью, что раздает людям таблетки, чтобы помочь им пережить сегодняшний день. Результат выражается в полном отсутствии смысла. Исследования показали, что те, кто страдает от хронической боли, склонны бороться с ней путем более широкого понимания ее как фактора своего жизненного пути. В таких случаях ей отводится роль некой стихийной силы, что нарушает их самовосприятие[119]. Больные же хронической депрессией могут вести о ней дневник, отчасти чтобы лучше понять свое расстройство, но кроме того затем, чтобы постичь некое социальное, биографическое значение своего недуга. Однако в итоге это совершенно иная реакция, которая не предполагает поиска объяснений посредством современной науки, но наоборот – она направлена против самой идеи здоровья и прогресса и ищет не удовольствия, здоровья или счастья, а контроля.
Возвращение контроля
Первая мировая война оказала мощное влияние на теорию Зигмунда Фрейда о бессознательном, подведя его к вопросу о центральной роли удовольствия и сексуальности в его модели психики. За 25 лет до войны Фрейд уже разработал собственный подход к пониманию разума, основанный на положении, что поведение человека определяется животными позывами и инстинктами, среди которых самый важный – сексуальный. Мотивационную силу сексуальности Фрейд называл «принципом удовольствия». Его более известные теории, такие как эдипов комплекс, не кажутся нам научно обоснованными, однако Фрейд рассматривал их как проявление наших глубинных биологических инстинктов. Однако вызванные войной разрушения заставили Фрейда предположить, что у человеческой натуры есть и другая сторона, которую нельзя свести к принципу удовольствия.
Феномен, получивший известность под именем «контузия» (shell shock), проявлялся у солдат, вернувшихся с фронта в чрезвычайно нервном состоянии, часто доходившем до немоты и паралича. Некоторые страдали от физических тиков, отражавших пережитые или увиденные ими травмы. В то время подобное поведение нередко воспринималось как проявление трусости, и тысячи контуженных были расстреляны по законам военного времени. Однако после войны симптомы не прекращались. Пережив в окопах множество бомбежек, пострадавшие не могли адаптироваться к гражданской жизни и оставались в напряжении, как будто все еще жили под обстрелом. Подобные симптомы раньше наблюдались у выживших после крушения поезда, а потому были ассоциированы с физическим ранением. Однако эти солдаты Первой мировой не всегда имели раны. Наблюдая подобные случаи, Фрейд пришел к выводу о необходимости пересмотреть движущие силы человеческой жизни. В 1920 году он опубликовал знаменитое эссе «По ту сторону принципа удовольствия», где описал новую (и более мрачную) теорию бессознательного.
В этой работе Фрейд опирался на пример своего племянника, за которым он наблюдал, пока тот играл у себя в кроватке. Среди игрушек ребенка была катушка, обвитая ниткой, которую он раз за разом выбрасывал наружу и говорил «прочь», прежде чем притянуть ее за нитку обратно. Хотя малыш явно не желал на самом деле выбросить игрушку, Фрейд задавался вопросом, что заставляло его продолжать играть таким образом. «Неприятный характер переживания не всегда делает его непригодным в качестве предмета игры», – заметил Фрейд[120].
Похожим образом взрослых часто привлекают картины или театральные постановки, которые воспроизводят болезненные для них впечатления. Фрейд понял, что бессознательная часть психики его собственных пациентов постоянно возвращает их к прошлым травмам посредством снов и оговорок во время сеансов психоанализа. Исходя из этих примеров он пришел к выводу, что люди склонны к «навязчивому повторению» неприятных ситуаций, тем самым позволяя себе сменить роль пассивной жертвы на роль активного виновника. Подобное повторение дает нам ощущение контроля над ними, что часто может быть привлекательнее, чем удовольствие.
Фрейд находил то, что он описывает, действующим на бессознательном уровне. Определенно, жертвы боевых психических травм, которых он встречал в послевоенной Европе, были не властны над своими симптомами. Однако их как будто тянуло вести себя так же, как если бы они до сих пор находились в окопе, тянула какая-то сила, чего доктора и психиатры не могли понять. В дополнение к «принципу удовольствия», что заставляет нас удовлетворять свои желания, Фрейд предложил более разрушительный, саморазрушительный инстинкт, согласно которому мы стремимся «восстановить прежний порядок вещей», кроме того, наделяющий нас ощущением большего контроля над процессом[121]. Ученый утверждал, что мы готовы поступиться своими удовольствиями и безопасностью, даже вплоть до стремления к собственной гибели, покуда события развиваются по нашей воле. Это противоречит одному из фундаментальных принципов, на которых строится современное общество, а именно, – согласно Гоббсу, – что человеческие существа в первую очередь стремятся избегать страданий и продлевать собственную жизнь.
Спустя полвека после публикации работы Фрейда «По ту сторону принципа удовольствия» некоторые из симптомов, которые демонстрировали ветераны Первой мировой войны, стали наблюдаться в США среди солдат, вернувшихся из Вьетнама. Казалось, будто они постоянно заново переживали свой боевой опыт, вели себя агрессивно и непредсказуемо, при этом неспособны были описать словами, что они делают или чувствуют. Незначительных событий в повседневной гражданской жизни было достаточно, чтобы спровоцировать неадекватные реакции, как если бы пострадавшие до сих пор участвовали в боевых действиях. Психиатры 1970-х попытались исследовать и понять гормональные и неврологические причины данного синдрома, который получил имя посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В 1980 году он стал официальным психиатрическим диагнозом.
Несмотря на весьма спекулятивный характер своей теории, Фрейд смог нащупать нечто важное о расстройствах, подобных ПТСР: бывают такие страдания, которые нельзя легко позабыть, они удерживают нас в прошлом против воли. Наши нервы оказываются перенастроены на тот уровень постоянной опасности, к которому мы адаптировались. Современные неврология и психиатрия подтверждают некоторое сходство ПТСР с «навязчивым повторением», на сей раз формулируя объяснение в контексте нейрохимии и того, как гормоны выделяются в кровоток. Научные исследования стресса показали, что, когда внезапно встает вопрос о нашем выживании, человеческое тело вырабатывает большие дозы адреналина, которые позволяют нам быстро отреагировать на надвигающуюся угрозу[122]. Это часто называется переходом в режим «бей или беги» и рассматривается как критически важное эволюционное достижение для животных, проводящих жизнь под угрозой атаки хищников.
Когда опасность миновала, в кровь выделяется гормон кортизол, который понижает уровень адреналина в организме и возвращает нас в нормальное состояние (хотя у этого есть побочный эффект в виде постепенного затвердевания артерий, отчего стресс считается вредным для сердца). Однако если этот режим «бей или беги» активируется слишком часто или слишком резко, в организме развивается подобие зависимости, а выработка кортизола становится менее продуктивной, чем раньше. События, которые напоминают пострадавшему о прошлых травмах, могут немедленно спровоцировать воспроизведение его прежней реакции на них, вызвав страшную панику. Симптомом, позволяющим диагностировать ПТСР, является уровень кортизола ниже среднего показателя.
ПТСР может препятствовать нормальным эмоциональным реакциям на повседневную жизнь, вплоть до того, что пострадавший перестает воспринимать обыденность. Но хотя травмы прошлого бывают весьма жуткими, они же способны служить источником ощущений и стимулов. Пострадавший бессознательно стремится к стрессовым ситуациям ради того, чтобы ощутить хоть что-нибудь. Альтернативой этому является тяжкий эмоциональный вакуум. Исследования ПТСР показали, что больные обладают чрезмерно развитой способностью к эмоциональным, импульсивным реакциям, но ценой сопереживания. Рассматривая данный феномен, используя спекулятивные термины Фрейда или с точки зрения современной науки, мы поймем, что он являет собой колоритный пример того, как медицинское видение в человеке существа, озабоченного лишь здоровьем и удовольствием, может быть сломано.
То, что ПТСР впервые был обнаружен у солдат и ветеранов, не удивительно. Эти люди пережили ситуации, сопряженные с постоянной угрозой для жизни. В условиях боевых действий каждый шорох может означать смертельную опасность, и в результате стресс становится нормой. По мере того как в 1980-х годах данный синдром диагностировался у все более широких слоев пациентов, это позволило заглянуть в жутковатый мир насилия, с которым люди сталкиваются или которое наблюдают в своей повседневной жизни, никак не связанной с войной. Среди них оказались пострадавшие после агрессивных, насильственных взаимоотношений и нападений, часто демонстрировавшие симптомы, похожие на симптомы у ветеранов войны, в том числе постоянную готовность быстро реагировать на опасность. Однако сходные варианты поведения были найдены у людей, не имеющих травм, а просто излишне привыкших к среде с постоянно повышенным стрессом. Исследование на тему «привыкания» к смартфонам показало, что лишенный гаджета человек становится тревожным и беспокойным, преувеличенно реагируя на раздражители похожим на ПТСР образом[123]. Проблема та же: мы слишком привыкли к постоянному взаимодействию в сети и нам сложно настроиться на более медленное и предсказуемое окружение. Жизнь в потоке постоянно обновляющейся «в реальном времени» информации предполагает постоянную готовность отреагировать.
У ПТСР есть и более глубокое психологическое измерение, что делает невозможным сведение синдрома лишь к физическим причинам и следствиям. Некоторые виды травм вызывают данный синдром с большей вероятностью, чем другие, и это различие имеет психологическую природу. Ключевой вопрос состоит в том, могла ли жертва сохранить хоть какое-то ощущение контроля над ситуацией или нет. Исследования автокатастроф показали, что пострадавшие, которые в результате аварии были заблокированы в машине, получают диагноз ПТСР намного чаще, чем те, кому в похожей ситуации удавалось сразу выбраться. Общей нитью через множество различных случаев развития данного синдрома проходит тот факт, что выживший ощущал себя после травмы совершенно бессильным. Именно это чувство бессилия такие пациенты постоянно проигрывают в своем воображении и от него всегда готовятся защищаться. Это затянувшееся ощущение полной беззащитности обеспечивает постоянный приток в кровь гормонов стресса, от которых в конце концов развивается зависимость.
По этим причинам симптомы ПТСР могут развиться даже тогда, когда явно определить травму, ставшую причиной, нельзя. Родитель, постоянно обеспокоенный безопасностью своего ребенка, старшеклассница, уверенная, что все ее друзья негативно оценивают ее внешность в соцсетях, или кто-то, регулярно подвергаемый издевательствам и дискриминации – все они могут демонстрировать признаки данного синдрома. Эти случаи лишь малая доля массы путей, через которые экономическое неравенство и политическая маргинализация отпечатываются на теле и его симптомах, вызывая почти непрерывную тревогу. В каждом случае имеет место продолжительное критическое неравенство в силе и ощущение, что бежать некуда. В более широком смысле ПТСР привел к обсуждению проблемы того, что симптомы могут иметь своим «триггером» повседневные ситуации. Это породило скандалы в университетских кампусах, где периодическое использование понятия «trigger warning» (в отношении определенных высказываний и тем) стало вызывать проблемы со студентами, не желающими соприкасаться с идеями, которые кажутся им агрессивными[124].
ПТСР поставил вопросы, значение которых простирается далеко за пределы проблем психиатрии, тем самым нарушив традиционные представления о причинении страданий. Данная категория диагнозов может касаться любого из нас, ставя перед нами вопросы о границе между словами и насилием, и можем ли мы быть уверены в том, где кончается одно и начинается другое[125]. Попутно под удар попадает Декартово понимание тела, как полностью механического объекта, отдельного от «я». Но ровно то же делает абсолютистское стремление к «свободе слова», за которую критики понятия trigger warning так яро выступают. Современные неврология и психиатрия ясно демонстрируют физическую сторону эмоциональных травм, но насколько в точности внимательными к чувствам окружающих мы должны быть в таком случае? Это стало одним из самых горьких противоречий нашего времени, у которого нет простого решения. Очевидно лишь, что те, кто потешается над «снежинками», утверждая, будто свобода должна позволять ранить чужие чувства в любой степени, в итоге участвуют в карикатуре на «просвещение», которая слепо игнорирует многочисленные свидетельства единства эмоционального и физического, но не практические случаи того, как слова угрозы оказываются сопряжены с насилием.
Отчасти благодаря таким культурным противоречиям ПТСР как синдром получил куда более широкое политическое и культурное значение. Он ставит непростые вопросы о природе насилия и роли чувств в общественной жизни, разводя по разным полюсам поколения и идеологические лагеря. Тем не менее он дает нам возможность понимать и осмысливать боль и раны современного мира. Понимание того, как переплетаются бессилие, воспоминания, стресс и навязчивое повторение, дает мощную модель, с помощью которой можно понять суть множества современных форм несчастья. Потребность в том, чтобы чувства и уязвимость воспринимались всерьез, вне зависимости от медицинского диагноза, на деле являет собой необходимость понимания, что смысл и воспоминания играют важную роль для проблем, которые просто не могут быть решены экспертами.
Болезненность бесправия
ПТСР – не такой уж частый диагноз, хотя его распространенность среди определенных слоев населения – в особенности среди девочек старших классов – вызывает сильное беспокойство. По разным оценкам, 70 % американцев пережили какую-то «травму» в своей жизни (к примеру, нападение или автокатастрофа), из них примерно пятая часть впоследствии получила ПТСР. Но в случае последнего ранние спекуляции Фрейда о «навязчивом повторении» дают нам понять, что суть травмы не в боли, а именно в бессилии, что оставляет беззащитным перед болью, даже если имеет место лишь ее возможность. «Навязчивое повторение» или постоянные всплески гормонов «бей или беги» являются способами, которыми разум и тело несознательно стремятся вернуться в прошлое, но на сей раз с некоторой степенью контроля и подготовки.
Психологические примеры поиска контроля над страданием могут наблюдаться и в иных условиях и при ином поведении. Эти случаи могут показаться противоречащими основным положениям о человеческих рациональности и эгоизме. Возьмем, к примеру, причинение вреда собственному телу. На протяжении примерно 30 лет после Второй мировой войны типичные формы членовредительства, фиксировавшиеся врачами и психиатрами, включали в себя отравления и попытки суицида, после которых пациент срочно доставлялся в госпиталь для спасения[126]. Верно или нет, это часто воспринималось как «крик о помощи», иными словами, использование собственного тела для выражения несчастья и поиска заботы. Это был отчаянный, но все же социальный поступок, в котором собственная плоть использовалась для передачи другим какого-то сообщения. Но начиная с 1970-х годов психиатры стали замечать иные формы членовредительства, ныне классифицируемые как «нанесение себе повреждений без цели суицида» (обычно порезы), совершавшиеся пациентами в одиночестве, видимо, без намерения что-то выразить.
Такие действия, как нанесение себе порезов, сегодня обычно понимаются, как попытка достичь какого-то эмоционального самоконтроля, подавить ощущение напряженности или получить эмоциональный стимул. В прямой противоположности «крику о помощи» этот вид членовредительства действует как вентиль, регулятор чувств, давая пострадавшему контроль над своими страданиями и отвлекая от пустоты. Как писал клинический психолог Джей Уоттс, «членовредительство часто случается там, где оно кажется последней доступной формой свободы»[127].
Данный феномен типичен для заключенных, но также распространен среди свободных людей (в особенности молодых женщин и девушек), которые ощущают себя в ловушке строгих стандартов внешности и поведения. Переводя психологический ущерб в физический, членовредитель придает своим страданиям осязаемое воплощение, которое он сам может увидеть. Это позволяет ему убедиться, что и он, и его чувства действительно реальны, и часто становится основой для некоего ритуала, с которым повседневная жизнь снова делается управляемой.
Похожая проблема контроля характерна для скачка смертности среди мужчин средних лет, обнаруженного Кейс и Дитоном. Одной из мрачных деталей их исследования было установление факта, что налицо не просто падение продолжительности жизни, а активное участие погибших в своей преждевременной смерти. Подобно тому, как внезапный всплеск смертности в России начала 1990-х был тесно связан с алкоголем, молодые и средних лет американцы все чаще оказывались жертвами собственных решений и поведения. Преобладание наркотических передозировок, алкоголизма и суицида в их печальных судьбах впоследствии получило название «смерти от отчаяния». Данная вспышка членовредительства в США ныне имеет серьезные демографические и экономические последствия, выражающиеся в падении средней продолжительности жизни и сокращении рынка труда. Подобная статистика обычно наблюдается лишь в контексте войн или масштабных эпидемий.
Появление на рынке оксиконтина дало старт эпидемии злоупотребления опиоидами, которая шагает по Америке с конца 1990-х годов по сей день, увеличивая число передозировок. За период 1999–2017 годов более 200 000 американцев стали ее жертвами[128]. Это более чем втрое превышает потери США во Вьетнамской войне. К 2017 году передозировка опиоидами была основной причиной смерти американцев младше 50 лет. В отличие от прежних эпидемий подобного рода, в основном не выходивших за городскую черту, данный случай возымел место в первую очередь в пригородных районах и экономически депрессивной сельской местности, пошатнув стереотипы в отношении наркозависимых. Среди большей части мужчин трудоспособного возраста, покинувших рынок труда, почти половина принимает рецептурные анальгетики[129]. Это была эпидемия, в которой фармацевтические промышленность, ведомства и некоторые врачи изначально были заинтересованы, из-за чего новая волна зависимости распространялась в американском обществе без насилия, которое обычно сопутствует запрещенным веществам типа крэка-кокаина. Смертность от передозировок оказалась зеркальным отражением частоты рецептурного назначения этих лекарств (в частности, с 1999 по 2008 год в штате Огайо оба показателя выросли на 300 %[130]). Масштабы данного кризиса захватывают дух. В 2008 году количество смертей от передозировок опиатов в Огайо превысило таковое от автомобильных аварий; в 2015 году национальный итог смертей от передозировки превысил число убитых из огнестрельного оружия.
В какой-то степени опиоидный кризис в США – это симптом потребительского капитализма. Унаследованные от 1960-х годов идеи того, что никто не должен страдать от боли, совпали с циничной гонкой фармацевтических компаний за прибылью. Большинство из этих прописываемых анальгетиков были доступны зависимым благодаря «предприимчивым» докторам, готовым действовать в обход закона. Конечно, опиаты вызывают страшную зависимость, но то, что делает ее столь устойчивой, не может быть полностью сведено к химическим процессам в головном мозге. Вредные привычки подобного рода (с наркотиками или без) также удерживают человека благодаря контролю, который тот имеет во время действия эффекта, по отрезвлении обращающегося полным бесправием.
Учитывая то, до какого рабского состояния порой доводит зависимость, может показаться странным ассоциировать ее с чувством контроля, однако для тех, кому жизнь кажется лишенной всякого смысла, она дает им место в мире и превращает их собственное тело в источник комфорта. Привязанность к игровым автоматам, к примеру, никак не связана с результатом игры (как правило, неудачным), но ее неотъемлемой частью является спокойствие, которое игрок чувствует, пока огоньки мигают, а кнопки щелкают. Это состояние называют «быть в зоне»[131]. Зависимые от героина нередко признаются, что находят большее удовлетворение в ежедневных ритуалах образа жизни наркомана в целом, нежели в ощущениях непосредственно от наркотика. Именно эти аспекты зависимости могут оказать наибольшее сопротивление, и именно с ними программы по реабилитации ведут самую жесткую борьбу с целью предотвратить их в долгосрочной перспективе. Проходящий лечение зависимый нуждается в новой истории собственной жизни, которую необходимо постоянно себе повторять в надежде, что в нее получится поверить.
В дискуссиях на тему общественного здоровья и благосостояния большая часть вышесказанного упускается. Упрощенное предположение сводится к тому, что тот, кто беден и отвержен, тот и тянется к наркотикам и алкоголю – просто ради того, чтобы почувствовать себя лучше. Однако истина, иногда жестокая, состоит в том, что люди не просто желают получить побольше удовольствий. Они не хотят большего здоровья или большего долголетия, даже если бы у них и была такая возможность. В обществе, которое не придает страданиям никакого внутреннего смысла, а лишь признает необходимость их устранения, самой большой потребностью некоторых людей является возможность взять свою боль, свои травмы под собственный контроль – сделать их своими. Если для этого надо слегка приблизить смерть, так тому и быть. Прогрессивное положение о том, что всякий желает себе долгой и здоровой жизни, может быть психологически не столь очевидным для тех, кто не понимает, в чем глубинный смысл их страданий.
Большинству людей повезло, и они не столкнулись в своей жизни ни с ПТСР, ни с наркозависимостью, ни с потребностью в членовредительстве. Но логика, объединяющая эти беды, не полностью определяется конкретными диагнозами или нейрохимическими процессами. Все вместе они доносят до нас важное свойство политики чувств: на свете есть нечто худшее, чем боль – и это полная потеря контроля. В мире, который постоянно осыпает нас раздражителями и потребностями, взятие под контроль своих чувств дает облегчение, пусть даже это будет сознательное причинение себе боли или, наоборот, рискованная анестезия. Подобное отчаяние может выражаться и в политическом поведении, при котором ущемленные в правах группы готовы пойти на ущерб своему благосостоянию, лишь бы иметь хоть немного власти над своим будущим. Лучше уж быть виновником, чем вечной жертвой, даже если это во вред самому себе.
В поисках сопереживания
Страдая эмоционально или физически, люди будут искать обоснование своим чувствам. Но целью этого поиска также является их признание. Одним из самых значительных преимуществ популистских вождей, как слева, так и справа, всегда была способность посещать экономически обездоленные регионы и демонстрировать сопереживание тем, кого в иных случаях игнорируют или отвергают. Более мейнстримовые, профессиональные политические деятели неспособны сделать это столь же правдоподобно. Политические угрозы статус-кво, создаваемые неожиданно вспомнившими о средствах массовой информации персонами – маргиналами от бизнеса и политики, выполняют важную функцию, давая голос страданиям, которые обычно никто не слышит. Подобно физической боли, что поддается контролю путем придания ей обоснования, длительные социальные или психологические страдания делают людей необычайно отзывчивыми ко всякому, кто готов хотя бы дать им имя. Вожди-популисты становятся более страшными, когда они забирают тревогу и бессилие и превращают эти чувства в ненависть.
В поисках сопереживания люди могут разбрестись по ряду политических направлений, и национализм тут одно из самых притягательных. Опросы регулярно показывают, что сторонники националистических партий уверены: их страна со временем становится все хуже, а в старое время было лучше. Вожди подобного толка дают обещание вернуть все как было, включая все формы жестокости, – такие как смертная казнь, непосильный физический труд, патриархальное доминирование, – все, что прогресс отправил в историю. По причинам, которые понял бы Фрейд, это не просто желание получать от жизни больше удовольствия, но глубинное стремление восстановить политический строй, который можно понять, несмотря на его суровость. Это отрицание прогресса во всех его формах.
Не в меньшей степени беспокоит еще и то, по меньшей мере на уровне слов, что это отрицание мира. По мере того, как язык политики становится все агрессивнее, а нападки на «элиты» все громче, демократия начинает понемногу двигаться в сторону насилия, параллельно с тем, как все больше инструментов и институтов становятся чьим-то оружием. Как возможно желать такого? Какая эмоциональная логика стоит за этим? Война, в воображении националиста, как минимум также предлагает некую форму эмоционального и общественного единения, которую не дают коммерция или демократия. Война обеспечивает страданиям признание, объяснение и понимание, которых не получить от профессиональных экспертов и политиков. Одна из любопытных черт национализма состоит в том, что хотя он апеллирует к великим битвам и героям, чаще всего он разжигается поражениями и страданиями, которые формируют идентичность сильнее, чем победы. Для патриотов-романтиков Великобритания никогда не была «более британской», чем при эвакуации из Дюнкерка или под немецкими бомбами «Блица». Общая идентичность Юга США выкована памятью о поражении в Гражданской войне, скорбью движения «Lost Cause», состоящего из писателей и мыслителей. На более физиологическом (буквально) уровне давно замечено, что ранения, полученные в бою (где это происходит ожидаемо и по понятной причине), не заставляют на самом деле страдать в той степени, в какой представляется обычному гражданину в мирное время. Война придает страданию смысл.
Важнейшим достижением научной экспертизы и современной системы управления начиная с середины XVII столетия было создание основ гражданского взаимодействия, при котором насилие исключено. Граница между миром и войной была проведена однозначно, а уважение общества к фактам усиливало эту однозначность. В XXI веке существует множество сил, готовых испытать эту границу на прочность, в том числе технологии и военные стратегии, размывающие пограничную зону. Однако существуют и эмоциональные причины, которые делают это размытие возможным. Одним из притягательных свойств войны, во всяком случае, как идеи, является то, что, в отличие от гражданского общества, задуманного мыслителями вроде Гоббса, она представляет собой форму политики, где чувства действительно играют важную роль.