заразен на всех стадиях развития болезни, но особенно в острый период и на стадии СПИДа, что связано с интенсивным размножением вируса в это время.
Инкубационный период длится от момента проникновения вируса в организм до появления первых клинических признаков заболевания. Его продолжительность колеблется от двух недель до года (в среднем три месяца) и завершается развитием острой первичной инфекции. Частый характерный признак этого периода – появление антител к ВИЧ.
Период ранних клинических проявлений ВИЧ-инфекции у многих пациентов протекает по типу острой респираторной инфекции, длится одну-две недели и проявляется типичными симптомами: фебрильной лихорадкой (с температурой выше 38 ℃), увеличением лимфатических узлов, головной болью, слабостью, кашлем, насморком, различными видами сыпи. Это болезненное состояние проходит без какого-либо лечения и особого беспокойства у пациента не вызывает.
Вслед за острым наступает латентный период, который может длиться долгие годы. Средняя продолжительность жизни инфицированного человека, не получающего лечения, оценивается сейчас в 10–15 лет. Единственным типичным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции на этой стадии является увеличение нескольких групп лимфатических узлов. В этот период самочувствие пациента обычно не нарушено, он ведет обычный образ жизни и о своем ВИЧ-статусе узнает случайно при прохождении, например, диспансеризации. В этом нет ничего удивительного, ведь определить по внешнему виду, инфицирован человек ВИЧ или нет, невозможно.
Затем наступает период вторичных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. При здоровой иммунной системе они не могут нанести особого вреда организму, но на фоне иммунодефицита вызывают различные угрожающие жизни состояния. Появление этих оппортунистических заболеваний связано с уровнем CD4-лимфоцитов: чем он ниже, тем агрессивнее протекает заболевание.
СПИД – терминальная стадия ВИЧ-инфекции – может протекать от шести месяцев до двух лет в различных формах, среди которых наиболее распространены:
■ легочная (чаще всего развивается пневмоцистная пневмония);
■ кишечная (заболевания, обусловленные дрожжеподобными грибами рода Candida, микобактерией туберкулеза, сальмонеллами, цитомегаловирусами);
■ поражение центральной нервной системы (опухоли головного мозга, менингит, энцефалит, абсцессы головного мозга и др.);
■ поражения кожи (саркома Капоши);
■ поражения слизистых оболочек (длительно незаживающие язвы).
Во всех перечисленных случаях механизм развития угрожающих жизни состояний один и тот же – воспользовавшись тем, что ВИЧ-инфекция обезглавила защитные силы организма, активизируются возбудители других заболеваний: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. От этой вторичной инфекции больной СПИДом, как правило, и погибает.
Основным способом лечения, а точнее, сдерживания ВИЧ на сегодняшний день является антиретровирусная терапия (АРТ). Используемые препараты препятствуют репликации ВИЧ в организме человека, воздействуя на разные стадии его жизненного цикла.
В настоящее время рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) алгоритм состоит из нескольких схем терапий, которые меняют в зависимости от состояния больного. Причин для этого много: вирусологическая неудача, плохая переносимость, неудобство режима для пациента и другие. Разнообразие препаратов позволяет успешно подобрать эффективную схему лечения для большинства больных.
Несмотря на то что полностью удалить вирус из организма невозможно, если рано его обнаружить и начать терапию, ВИЧ-инфекция становится скорее хронической, а не смертельной болезнью. За последние два десятилетия благодаря комбинированной антиретровирусной терапии прогноз для ВИЧ-позитивных пациентов стал гораздо лучше. Однако доступ к лечению в разных странах различается кардинально, и, следовательно, продолжительность жизни тоже значительно варьирует. В странах с низким и средним уровнем доходов для пациентов возраста 20 и 35 лет она составляет 28,3 и 25,6 года соответственно. Интересно, что наблюдаются и гендерные различия: ВИЧ-позитивные женщины могут рассчитывать на несколько дополнительных лет жизни по сравнению со сверстниками-мужчинами с таким же статусом.
В богатых странах с высоким уровнем дохода разницы в продолжительности жизни ВИЧ-позитивных мужчин и женщин нет. Да и само количество ожидаемых лет жизни после постановки диагноза впечатляет: для пациентов возраста 20 и 35 лет это 43,3 и 32,2 года соответственно. То есть сегодня 20-летний носитель ВИЧ, регулярно получающий терапию, имеет хорошие шансы дожить до 60–70 лет (к тому же за это время наверняка появятся новые, более эффективные и безопасные способы терапии). Однако говорить о победе над СПИДом пока еще преждевременно, ведь во многих странах, в том числе в России, ситуация с распространением этого заболевания продолжает оставаться очень тяжелой, а доступ к терапии затруднен. Профилактика СПИДа, которой уделялось много внимания в 1990-е, во многих странах сошла на нет, и эпидемиологи боятся, что, расслабившись, мы имеем шансы получить новый всплеск заболеваемости.
Говоря об иммунодефицитах, невозможно не затронуть модную нынче тему ослабленного иммунитета – диагноз, который с легкостью ставят себе и другим «диванные доктора». В основе такого самодиагностирования, а затем и самолечения лежит ошибочное представление о том, что человек с «хорошим иммунитетом» вообще не должен болеть. Соответственно, любая простуда интерпретируется такими людьми однозначно: упал иммунитет. Но с научной точки зрения гораздо важнее не сколько раз в году человек болеет, а чем он болеет и как. Признаками иммунодефицита являются долгоиграющие тяжелые заболевания: воспаление легких, хронические грибковые инфекции, раны и царапины, не заживающие месяцами… Они действительно могут указывать на проблемы с иммунитетом, а тот факт, что в один год вы перенесли одну-две, а в другой – четыре-пять неосложненных ОРВИ, не говорит ни о чем, кроме того, что год на год не приходится.
Особенно тема «плохого иммунитета» волнует, естественно, родителей – их, в принципе, вопросы здоровья беспокоят больше, чем какую-либо другую категорию людей, причем проблема эта интернациональная. Немецкий врач-педиатр Михаэль Хаух в своей книге «Иммунитет. Как у тебя дела?» описывает следующие критерии, которыми руководствуются он и его европейские коллеги, анализируя состояние здоровья своих маленьких пациентов: «Нормой для детей 3–5 лет считается 5–8, максимум 12 простудных заболеваний с повышением температуры в год. Инфекции, протекающие без температуры или с незначительным повышением, не считаются. 8–12 эпизодов заболеваний – это тяжелая простуда с высокой температурой каждые три недели с октября по март»[19]. Так что расслабьтесь, дорогие родители, и не ищите иммунодефицит там, где его нет, – не мучайте себя и ребенка шарлатанскими снадобьями для «усиления иммунитета».
Самым мнительным родителям Хаух предлагает сверить свои наблюдения над здоровьем ребенка со шпаргалкой «ELVIS», разработанной немецкими врачами для диагностирования иммунодефицита у детей и взрослых.
1. Нетипичные возбудители (Е – ungewӧhnlicher Erreger): болезнь вызвана микроорганизмами, которые обычно безопасны для человека (оппортунистическая инфекция, например пневмоцистная пневмония у больных СПИДом).
2. Нетипичная локализация (L – ungewӧhnliche Lokalisation): инфекция проявляет себя в «необычном» органе (например, инфекцией, характерной для среднего уха, поражена печень).
3. Нетипичное течение (V – ungewӧhnlicher Verlauf): инфекция, сопровождающаяся повышением температуры, возникает несколько раз подряд, и каждый из них длится дольше, чем одна неделя, а антибиотики при этом не оказывают эффекта.
4. Нетипичная интенсивность (I – ungewӧhnliche Intensität): возникает генерализованная инфекция (например, насморк, бронхит или небольшое воспаление на коже сопровождается воспалением оболочек головного мозга, костей или абсцессами внутренних органов).
5. Нетипичное количество эпизодов (S – ungewӧhnliche Summe): человек болеет слишком часто (при этом нужно иметь в виду, что то, что часто для взрослых, для дошкольников и младших школьников является вариантом нормы).
Только наличие одного или нескольких симптомов из этого списка дает основания заподозрить серьезные проблемы с иммунной системой. Все остальные 99,99 % жалоб, которыми мнительные родители атакуют врачей, являются возрастной нормой.
Глава 36*СУЕТА ВОКРУГ РЕЦЕПТОРА – ОТ «БЕРЛИНСКОГО ПАЦИЕНТА» К БЛИЗНЕЦАМ ИЗ КИТАЯ
Мы уже говорили о рецепторе CCR5, который важен для проникновения ВИЧ в лимфоцит. Это один из рецепторов к хемокинам – белкам, управляющим движением иммунных клеток. С этим рецептором связана драматическая история, наглядно иллюстрирующая, как передовые научные достижения оборачиваются сложными этическими проблемами.
В 1980-е годы, когда ВИЧ-инфекция вышла за рамки малочисленных и достаточно закрытых сообществ (гомосексуальных и потребителей наркотических веществ) и стала всемирной проблемой, появились первые данные, что есть небольшой процент людей, устойчивых к этой болезни. В то время ВИЧ был уже распространен в Европе и Америке, но еще не был взят под контроль, и людям делали переливания крови без специальных тестов на этот вирус. В результате часть пациентов, которым регулярно делали переливания (например, больные гемофилией), заразилась ВИЧ, а часть – нет. Генетический анализ позволил установить причину подобной устойчивости. Оказалось, что у большинства людей, которых ВИЧ «не брал», имелась мутация в гене ССR5, из-за чего белок-рецептор синтезировался лишь частично. В кодирующем гене был утрачен фрагмент длиной в 32 нуклеотида (в научной литературе эту мутацию стали обозначать CCR5-Δ32, где Δ обозначает делецию, то есть потерю участка определенной длины).