2.1.3. ЛОГОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ
Мы уже говорили, что психогенез присутствует в рамках генеза психозов только в смысле психической патопластики. Далее говорили, что в этом смысле существует и ноогенез, то есть патопластика духовного. Само собой разумеется, что при наличии патопластики из духовного психотерапия тоже должна исходить из духовного, и это относится также и к психозам. То, что мы называем логотерапией, ex definitione[109] видит себя психотерапией духовного. Здесь от экзистенциального анализа мы переходим к логотерапии.
Логотерапия[110] должна заботиться о двух вещах: именно как психотерапия неврозов она должна приводить и побуждать пациентов к тому, чтобы они объективировали процесс болезни и дистанцировались от нее. Иными словами, пациент должен научиться смотреть в лицо таким вещам, как страх и навязчивые синдромы, и смеяться им в лицо (метод парадоксальной интенции). Не происходит ли так, что именно выставление болезни в качестве судьбоносного процесса и принятие этой болезни в этой ее судьбоносности дает пациенту повод придавать все больше фактичности факультативному психоноэтическому антагонизму, актуализировать его таким образом, что первичный процесс лишается всех психогенных невротических реакций и вторичных наслоений и наложений и редуцируется до своего действительно судьбоносного ядра.
Однако логотерапия при психозах должна заботиться не только об этом; она должна не только объективировать, она должна также позволять субъективировать процесс болезни, то есть побуждать пациента к тому, чтобы он персонифицировал его, наложил на него оттиск своей личности, поставил свою печать. Иными словами, мы должны заботиться о том, чтобы произошло столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке.
Имплицитная патопластика
Столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке может происходить также в форме примирения. Приведем один пример из многих знакомых практикующим врачам. Одна наша пациентка, страдающая шизофренией, утверждала, что слышала голоса; и, по ее словам, пусть лучше будут голоса, чем глухота. Когда Вайтбрехт говорит, что «благородство и падение, по-видимому, трагично переплетены», мы можем добавить: «и нередко комично». В этом конкретном случае, когда человеку удалось придать форму собственной тяжелой судьбе под названием «акустические галлюцинации» – той судьбе, о которой мы говорили, что ее «все еще можно и следует оформить», – именно в этом конкретном примере мы обнаруживаем то, что данное оформление возможно. При этом человек не отдает себе ни малейшего осознанного отчета в том, что происходит. Одним словом, это формирование происходит без рефлексии, а скорее имплицитно; столкновение (в данном случае примирение) происходит в безмолвии. Все происходит без какого-либо выражения, как само собой разумеющееся, ведь именно этого человек с психозом и не может: выразить себя. Именно экспрессивная функция (и плюс инструментальная), относящаяся к психофизическому организму и служащая духовной личности, повреждена.
Таким образом, экзистенциальный анализ показывает, что судьбу под названием «психоз» «все еще можно оформить». Он также показывает, в какой степени это все еще возможно, а логотерапия демонстрирует, что «эту судьбу стоит оформлять» и насколько это возможно. Мы, конечно, должны понимать, что данная судьба под названием «психоз» всегда уже имеет некую форму, ведь личность всегда вносила свой вклад, она всегда была в игре, участвовала в формировании процесса болезни, ведь человека настигла болезнь, она с ним произошла. Животное впало бы в болезненную возбудимость, животным управляла бы болезненная импульсивность; и только человек способен занять определенную позицию по отношению ко всему этому. И он всегда занимал какую-то позицию, он сделал это в тот момент, когда пришел к бредовым идеям бедности или греховности – в зависимости от ситуации.
Однако такую имплицитную патопластику нельзя путать с расхожими рассуждениями, что бредовые идеи являются психической реакцией на соматический процесс, ведь с нашей стороны речь идет не о психических реакциях, а о духовных актах, о личностной позиции и об установке по отношению к психозу. Насколько эти духовные акты личностной позиции и установки отличны от простых психических реакций, однозначно следует из того факта, что можно и должно занять определенную личностную позицию и установку также и по отношению к бредовым идеям.
Итак, необходимо четко различать соматическое, психическое и духовное. В отдельных случаях бредовые идеи ревности на самом деле являются психической реакцией на некий соматический процесс, но то, что подобный больной-параноик (как в одном известном случае) не позволяет своему бреду довести себя до убийства, а идет и начинает баловать свою внезапно заболевшую жену[111], это является актом духовной переустановки, которую вполне можно вменить в заслугу духовной личности (в этом отношении вполне вменяемой).
Ценность жизни и человеческое достоинство
Мы говорили о смысле психоза для меня как для врача и сказали, что нужно его найти, затем мы говорили о смысле психоза для самого пациента и сказали, что тот должен придать смысл своему психозу сам. Теперь о третьей и последней составляющей: мы должны говорить о ценности пациента для нас. Разве мало говорилось о «жизни, недостойной проживания»? И в конечном счете не имелась ли в виду именно жизнь пациентов с психозом? Что ж, пациент-психотик с самым неблагоприятным прогнозом может потерять всякую практическую ценность, но он сохраняет свое достоинство, потому что ранг ценности homo patiens[112] выше, чем ранг ценности homo faber[113]. Страдающий человек стоит выше усердного человека. А если бы было не так, то это говорило бы не в пользу психиатра, ведь я хочу быть врачевателем души не для испорченного психического механизма, не для разрушенного душевного аппарата и не для сломанной машины, а лишь ради человеческого в больном, которое стоит за и надо всем.
Криптосоматический генез и симультанная соматическая терапия
Когда речь идет об эндогенных депрессиях, подразумевается, что эндогенные депрессии как таковые, как эндогенные, – в отличие от экзогенных, реактивных, психогенных депрессий, – как раз таки не психогенны, а соматогенны. Однако нужно понимать, что под этим соматогенезом мы понимаем первичный соматогенез, и ясно, что такой первичный соматогенез все еще оставляет достаточно свободного и открытого пространства для той психической патопластики, которая окружает соматический патогенез и таким образом завершает клиническую картину конкретного случая. Именно в этом пространстве, которое остается свободным от соматогенеза, и должна действовать психотерапия.
Из принципиального, пусть даже первичного соматогенеза эндогенно-депрессивных состояний выходит то, что их психотерапия не может быть терапией каузальной. Мы должны понимать, что соматотерапия, по крайней мере до сегодняшнего дня, не стала каузальной терапией. Не только причины самого заболевания, но и действие соответствующего лечения, касаемо механизма его осуществления, мало понятны. Достаточно вспомнить многочисленные предположения о механизме действия электрошока.
Что ж, покуда психотерапия и соматотерапия при эндогенных депрессиях имеют мало прав и перспектив стать каузальной терапией, у нас есть весомая причина заниматься пусть и не каузальной, но не менее активной терапией.
В смысле такой активности нужно рекомендовать соматопсихическую симультанную терапию, и в связи с этим мы хотели бы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии на основе казуистической практики – с терапевтической точки зрения; с диагностической точки зрения мы говорим о скрытой эндогенной депрессии.
Фриц Т., 32 года. Проходит лечение по поводу невроза страха, а именно канцерофобии. В особенности боится опухоли головного мозга. Был у многих врачей, в том числе у некоторых известных специалистов, проходил различные обследования, в том числе энцефалографию, пробовал разное лечение. Анамнез показывает, что один его дядя действительно страдал опухолью мозга и в итоге покончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдает вазомоторно обусловленной хронической мигренью. Несмотря на все это, мы не будем довольствоваться картиной вазовегетативного невроза, мы будем вести поиски в направлении вегетативной депрессии, для которой характерны такие случаи эндогенной депрессии, в которых симптоматологически на переднем плане оказываются не столько обычные ипохондрические жалобы, сколько специфические вегетативные расстройства, поскольку, как мы уже говорили, если раньше скрытая эндогенная депрессия маскировалась с помощью педантичных навязчивых идей, в последнее время наблюдается все большее изменение симптомов, и педантичность, по сравнению с ипохондрией, отступает на задний план. Подозрение на то, что и в данном конкретном случае наблюдается вегетативная депрессия, превратилось в подтвержденный диагноз, когда мы исследовали анамнестические данные эндогенной депрессии, которые можно представить следующим образом: колебания настроения в течение дня с утренним обострением и вечерней ремиссией, предыдущие фазы, соответствующая наследственность. В данном случае первые два момента было несложно подтвердить. Каким же образом нам нужно было действовать с точки зрения терапии? Для начала представим себе патогенетическую структуру с помощью схемы (рис. 7).
Рис. 7
Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия как таковая, как эндогенная несет с собой готовность к страху; эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: как любая готовность к страху, она ищет (и всегда находит) содержание. В данном конкретном случае оно связалось у пациента с головной болью, чтобы потом найти своего рода опору в деталях семейного анамнеза, а именно в факте опухоли головного мозга, которой страдал дядя пациента. Опухоль мозга становится тогда конкретным предметом страха, предметом фобии, в которую будто конденсируется смутный, бессодержательный страх, при этом головная боль и болезнь дяди образуют своего рода ядро конденсации. Страх перед тем, что причина головной боли может быть в опухоли мозга, ведет к усиленному самонаблюдению за головной болью, а одно это самонаблюдение понятным образом способствует выраженности симптомов, и на этом круг замыкается.