Теперь поговорим о соматопсихической симультанной терапии, она должна (в соответствии с представленным выше кругом) представлять собой комплексную атаку, направленную против максимального количества «атакуемых объектов»: для начала нужно открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая, используя целенаправленную медикаментозную терапию. То, как нужно работать с данным случаем с психической точки зрения, проистекает из следующих замечаний.
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИЕЙ
Поликлиническое сопровождение и лечение в стационаре
Ввиду принципиального, то есть первичного соматогенеза само собой разумеется, что для психотерапии подходят не слишком тяжелые случаи. Мы не хотим этим сказать, что психотерапия эндогенных депрессий должна ограничиваться амбулаторным лечением в поликлинических рамках. Иначе говоря, не следует думать, будто круг случаев, которые мы принимаем во внимание, полностью совпадает с тем кругом, который попадает в рамки поликлинического сопровождения, или будто показание к госпитализации (с одной стороны) исключает показание к психотерапии (с другой стороны). Нам знакомы следующие подобные показания: показания к госпитализации с целью лечения и показания к госпитализации на основании самого заболевания.
Показания к госпитализации с целью лечения
Как классическая шоковая терапия, так и медикаментозные методы (последние в тех случаях, когда медикаменты применяют в высоких дозах) в общем требуют, покуда они должны применяться lege handis[114], стационарного размещения. Понятно, что и в этих случаях не стоит отказываться от параллельной психотерапии.
Показания к госпитализации на основании самого заболевания
В этом отношении существуют два основания, которые побуждают нас к изоляции больного, поскольку состояния эндогенной депрессии сопровождаются типичной для нее склонностью к самообвинениям и поскольку они пробуждают не менее типичную склонность к самоубийству.
Склонность к самообвинениям
Смысл госпитализации в таких случаях заключается в том, что с ее помощью происходит отдаление пациента от среды, которая связана с цепочкой обязанностей, будь они семейной или профессиональной природы. Речь при этом идет об обязанностях, которые постоянно сталкивают пациента с тем, что мы хотели бы назвать триадой неудач; это три вида несостоятельности, от которой пациент сильно страдает:
• его нетрудоспособность,
• его неспособность к наслаждению
• и в случаях melancholia anaesthetica[115] его неспособность к страданию.
Нетрудоспособность пациента становится содержанием и предметом упреков, которые он выставляет сам себе, но которые он также выслушивает и от других, что льет воду на мельницу его самообвинения. Аналогично на руку самообвинениям работают и упреки-пожелания, которые заключаются в том, что пациенту нужно собраться; они могут вызвать парадоксальный, нежелательный эффект, если попытка пациента собраться не приведет к успеху и это будет записано им на счет его личной несостоятельности; это еще более отяготит его субъективную личную вину.
То же касается и простодушных рекомендаций развлечься, которые, в свою очередь, пренебрегают неспособностью пациента уже не к труду, а к наслаждению.
Склонность к самоубийству и показания к изоляции
Ввиду растущей угрозы, которая представляет для пациента его склонность к самоубийству, показана не только госпитализация, но и скорее изоляция. Поскольку необходимо оценить, насколько угроза самоубийства сильна и, в зависимости от этого, нужно ли поместить пациента в закрытое лечебное учреждение или, наоборот, выписать его оттуда, мы приводим здесь наш стандартный метод, который хорошо зарекомендовал себя (не только у нас). Этот метод позволяет нам установить степень опасности самоубийства или выявить диссимуляцию суицидальной тенденции.
Для начала мы задаем больному вопрос, подумывает ли он (еще) о самоубийстве. В любом случае (если он говорит правду или происходит диссимиляция реальных суицидальных намерений) он будет отвечать отрицательно. Затем мы предлагаем ему второй вопрос, пускай он и звучит жестко: почему он (больше) не хочет лишить себя жизни. Мы регулярно наблюдаем, что тот, у кого нет реальных суицидальных намерений, имеет наготове целый ряд причин и аргументов, свидетельствующих против того, чтобы он смог отбросить свою жизнь: он все еще не считает свою болезнь неизлечимой, уважает свою семью, должен помнить о своих обязательствах на работе, соблюдает свой долг, будучи религиозным человеком и т. д.; в то время как тот, кто лишь диссимулирует свои суицидальные намерения, при ответе на наш вопрос открывает нам правду о себе молчанием, характерным смущением, потому как у него нет аргументов, которые говорили бы в пользу отказа от самоубийства. Как следствие, пациент не в состоянии указать нам на какой-то мотив, что он (якобы) будет держаться подальше от мысли о самоубийстве. Если речь идет об уже изолированных пациентах, обычно они начинают настаивать на своей выписке или уверять, что ей не мешают никакие суицидальные намерения.
Здесь необходимо заметить, что в нашей диагностической беседе речь идет о поисках доказательств (скрытых или явных) суицидальных намерений, а не просто о суицидальных мыслях, ведь, в отличие от суицидальных мыслей, намерения подразумевают также и определенную позицию пациента по отношению к этим мыслям, а сами мысли, по эту сторону отношения к ним, здесь не имеют значения. Нам важен скорее ответ на вопрос о том, какие выводы делает пациент из своих суицидальных мыслей, роящихся у него в голове, – идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них. То, что такое дистанцирование (как способ и возможность личностной позиции по отношению к процессу организменного заболевания) возможно, по крайней мере в смысле факультатива, и, более того, даже способно стать фактом, подвергшись терапевтической актуализации, является клиническим эмпиризмом, которому, к сожалению, слишком уж часто угрожает забвение.
Мы сами стараемся блокировать трансформацию суицидальных мыслей в намерения и тем более осуществление суицидальных действий, противопоставляя одну из тенденций, о которых шла речь в связи с эндогенными депрессиями, другой: тенденцию к самообвинению мы сталкиваем с тенденцией к самоубийству. В соответствующем случае мы затрагиваем в беседе с больным тот риск, который мы берем на себя, оставляя его на амбулаторном лечении: мы рисуем пациенту картину того, что ему придется взять на свою совесть, если дело все же дойдет до попытки самоубийства; мы рисуем ему картину «преступного дела», грозящего лечащему врачу и медсестрам и т. д., тем самым уже проникнув в область психотерапии при эндогенных депрессиях.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЯХ
Профилактика присоединяющихся депрессий
По крайней мере, наш собственный метод, как было сказано, ни в коем случае не претендует на то, чтобы стать каузальной терапией; но этим еще не сказано, что при данном методе речь не может идти о специфической и целевой терапии. Специфической и целевой она может быть постольку, поскольку она адресована духовной личности пациента. Фактически психотерапия при эндогенных депрессиях должна фокально концентрироваться на личной позиции больного по отношению к процессу его организменного заболевания, проходящего внутри него, ведь дело не в том, чтобы повлиять на саму болезнь с помощью психотерапии; наша забота касается установки больного к его болезненному состоянию или его изменения – одним словом, мы действуем с целью переориентации больного. По сути, такая переориентация служит как раз таки профилактикой, а именно профилактикой вторичной, наносной, дополнительной депрессии, которая лишь присоединяется к первичной, исходной, изначальной депрессии.
Мы не один раз наблюдали, что больные не впадали в сильное отчаяние и не страдали исключительно по эндогенным причинам как таковым, если они не испытывали растерянность из-за своего отчаянного состояния (которое и является соматогенным): они испытывают (психогенную) подавленность из-за (эндогенной) депрессии. Да, нам известны случаи, когда больные оплакивают то, что они очень плаксивы; но это происходит не в смысле causal nexus, то есть причины и действия, а в смысле мотивационной связи, то есть основания и следствия. Такие люди – как и в отдельных случаях навязчивого плача или эмоциональной несдержанности при склерозе сосудов головного мозга – осознают свою плаксивость, но при этом они так расстраиваются, что вместо того, чтобы принять факт, сразу реагируют на него (теперь уже психогенным) плачем. В то время как первичная плаксивость соответствовала необходимому, органическому плачу, вторичный плач возникает из-за не необходимой, излишней печали.
Профилактика вторичных присоединяющихся психогенных депрессий в первично эндогенных случаях сегодня актуальна, как никогда, по причине, на которую указала Эдит Вайскопф-Джоэльсон из Университета Джорджии. В своей работе, опубликованной в ноябре 1955 года[116], она обращает внимание, что сегодняшняя мировоззренческая установка, лежащая в основе всякой психогигиены, выдвигает на передний план такой взгляд, при котором человек должен быть счастливым, а всякое отчаяние есть якобы симптом недостаточной адаптации. Такая позиция, продолжает Эдит Вайскопф-Джоэльсон, при определенных обстоятельствах может оказаться ответственной за то, что ноша и тяготы неизбежного несчастья будут лишь усиливаться из-за отчаяния по поводу собственного отчаяния.
Целевая психотерапия при эндогенных депрессиях
Мы обсудили психогигиеническую сторону психотерапевтических действий и усилий в отношении пациента с эндогенной депрессией. Теперь обратимся к собственно психотерапевтическому вопросу. В первую очередь показано обращать внимание на то, чтобы психотерапия сама не стала ятрогенным фактором (что в нашем случае может произойти легко).