Прежде всего: любая попытка призвать пациента взять себя в руки приводит к прямо противоположному эффекту.
Может быть противопоказан и терапевтический подход по образцу индивидуальной психологии, потому как любая инсинуация – в соответствии с обычным индивидуально психологическим трактованием эндогенной депрессии: пациент хочет подавлять своих близких с помощью своей депрессии – может легко спровоцировать попытку самоубийства (подобно аналогичным ошибкам терапевтов при иных психотических заболеваниях, при шизофрении, когда ее ошибочно принимают за невроз и лечат гипнозом, что может спровоцировать развитие бредовых идей внушения под гипнозом).
Направление, в котором должна двигаться целевая психотерапия эндогенных депрессий, должно быть скорее таким: мы должны привести пациента к тому, чтобы он не пытался «взять себя в руки», а, напротив, чтобы он позволил депрессии пройти над собой, то есть принял ее как эндогенную, – иными словами, объективировал ее и таким образом дистанцировался от нее, насколько это возможно в легких и средней тяжести случаях.
Сперва мы каждый раз должны указывать больному на то, что он болен – по-настоящему болен. Тем самым мы уже будем противодействовать тенденции к самообвинениям, ведь он с самого начала имел склонность принимать свое болезненное состояние за простую истеричность или, вынося себе моральный приговор, утверждал, что он «просто распустился». Теперь мы прежде всего требуем от больного того, чтобы он (и, конечно, его окружение) ничего от себя не требовал: будучи больным, он должен быть освобожден от всех обязанностей; и рекомендуется, дабы подкрепить эту позицию, при определенных обстоятельствах и следуя показаниям, подвергнуть его наблюдению врачей (пусть и не помещая в закрытое учреждение), потому что тогда мы лучше всего продемонстрируем, что считаем его по-настоящему больным.
Конечно, говорим мы далее, он не душевнобольной в узком смысле слова, он лишь болен психически, – тем самым мы лишаем силы психофобические опасения.
Его психическая болезнь, подытоживаем мы, является особенной, потому как позволяет делать исключительно благоприятные прогнозы, ведь, объясняем мы ему, даже в случае такого банального заболевания, как ангина, мы не можем со стопроцентной уверенностью предсказать, что она излечится без каких-либо осложнений или остаточных и спровоцированных явлений (в конце концов, вполне вероятно, что у пациента разовьется полиартрит или эндокардит), но про его заболевание как единственное, говорим мы ему, можно абсолютно точно утверждать, что оно подлежит самопроизвольному излечению. Пациент не станет опровергать эту данность, которая известна и признана со времен зарождения психопатологии. Это правда, и мы ничего не можем поделать с тем, что она для него оказывается «случайным» утешением, поэтому нам не надо о ней умалчивать или ее от пациента скрывать.
Мы говорим пациенту буквально следующее: «Мы уверяем вас, что вы сможете выйти из своей болезни, по крайней мере из данной ее фазы, таким же здоровым человеком, коим вы были раньше. До дня выздоровления лечение должно состоять лишь в том, чтобы улучшать ваше состояние, смягчать и уменьшать симптомы, доставляющие вам мучения». Нынешняя фаза закончится, наступит исцеление, и – мы подчеркиваем это настойчиво – в основном и без лечения, то есть само по себе, потому что не мы сделаем пациента здоровым, а он сам по себе выздоровеет, – по крайней мере, до того состояния, в котором он пребывал раньше, не лучше и не хуже; это означает, что при определенных обстоятельствах он будет таким же подавленным и нервным, как прежде.
В заключение мы не забудем указать на то, что он выздоровеет, несмотря на свой – вполне симптоматический – скепсис, в любом случае, даже если не будет в это верить, ничего не будет для этого делать и даже если «встанет на голову». Ведь пациент с эндогенной депрессией с самого начала не будет верить нашим благоприятным прогнозам; он не сможет в них поверить, поскольку скепсис и пессимизм относятся к симптомам эндогенной депрессии: он всегда найдет «волос в супе» и «не пощадит ни одной волосинки ни на своей, ни на чужой голове». Он всегда будет упрекать себя в том, что принимает слишком мало участия в сотрудничестве. Но даже если он сам себя не будет считать по-настоящему больным, а в соответствии со своими болезненными самообвинениями всего лишь «запущенным» или же больным, но при этом неизлечимо больным, – в конечном счете он все же зацепится за слова своего врача и за ту надежду, которая от них исходит. С помощью психотерапии мы должны стараться создать определенную степень осознания болезни, выходящую за яркое ощущение болезненности, сопровождающее эндогенную депрессию. Нам уже известно, что человек с эндогенной депрессией едва ли способен воспринимать ценности в самом себе, в других, в мире. Тем более мы должны указывать ему на то, что его слепота по отношению к ценностям, его неумение отыскать в себе ценность, а в жизни – смысл относится к симптомам его психического заболевания. Даже более того: то, что он сомневается, лишь доказывает, что он страдает эндогенной депрессией и что благоприятный прогноз вполне оправдан.
Пациента нужно побудить к тому, чтобы он прекратил судить о ценностях или их отсутствии, о смысле или бессмысленности своего бытия на основании своей печали, своего страха и своего отвращения к жизни, ибо такие суждения диктуются лишь его болезненным ощущением жизни, и возникающие таким образом (кататимные) мысли могут быть и неверными.
Ранее мы говорили о том, что нам нужно настойчиво и усиленно указывать на то, что пациент болен, в каком смысле он болен, по-настоящему болен; все эти психотерапевтические старания должны расширить патогномическое ощущение болезненности в направлении осознания болезни, пробудить и не дать снова заснуть собственно разуму, осознанию, освободив пациента от всех обязательств. На этом основании обычно мы выступаем за то, чтобы и в случаях легкой эндогенной депрессии наполовину ограничить профессиональную деятельность, но не прерывать. Эта мера оправдана постольку, поскольку, как это обычно обнаруживается, работа – это единственная возможность для пациента отвлечься от собственных мрачных мыслей. При этом по понятным причинам мы говорим скорее о дневном труде и советуем пациенту не заниматься никакой регламентированной работой в первую половину дня и оставаться по возможности в постели. Ввиду спонтанных вечерних ремиссий и утренних обострений тревожного возбуждения, столь характерных для эндогенной депрессии, пациент реагировал бы на любую работу в первую половину дня глубочайшим ощущением неполноценности, в то время как после обеда он будет склонен видеть в ней то, чем она должна быть: отвлекающим «заданием на прилежание», которое, по крайней мере в удачном случае, поможет смягчить его чувство профессиональной неполноценности.
Мы не освобождаем его лишь от двух обязательств. Напротив, мы должны требовать от пациента две вещи: доверия к врачу и терпения по отношению к самому себе.
Доверять – значит верить в стопроцентно благоприятный прогноз, который делает врач. Ему стоит, должны мы ему объяснить, лишь увидеть, что для себя самого он представляет единственный случай подобного рода из известных ему, однако мы, врачи, повидали тысячи таких случаев и можем проследить их развитие. Кому же ему стоит верить, спрашиваем мы его, себе или специалисту? И пока он – продолжаем мы – не оставляет надежду, опираясь на наш прогноз и диагноз, мы, специалисты, можем себе позволить не только надеяться, но и быть уверенными в нашем для него столь благоприятном прогнозе.
И терпение – опять же в отношении благоприятного прогноза его болезни: терпение в ожидании спонтанного выздоровления, в ожидании того, что тучи, затемняющие горизонт его ценностей, рассеются, чтобы открыть ему вид на ценность и смыслонаполненность бытия. Таким образом, в конце концов он сможет позволить своей эндогенной депрессии уйти, как туче, которая хоть и может заслонить солнце, но не заставит нас забыть, что солнце все равно есть; точно так же пациент с эндогенной депрессией должен будет схватиться за мысль, что его психическая болезнь способна затемнить смысл и ценности его бытия, так что он не сможет найти ни в себе, ни в мире ничего делающего его жизнь достойной проживания, – но что и эта ценностная слепота пройдет, и он увидит отблеск того, что Рихард Демель однажды облачил в прекрасные слова: «Смотри, как болью времен играет вечное блаженство».
Означает ли это, что данным терапевтическим способом мы можем излечить хотя бы одного больного эндогенной депрессией? Никоим образом. Еще в своем целеполагании мы вели себя скромнее: мы довольствуемся тем, что облегчаем больному его участь, и то не навсегда, а – в зависимости от сложности заболевания – на пару часов или дней, потому как в конечном счете и по сути мы просто удерживаем больного «на плаву» во время его болезни. В смысле (как было сказано, не каузальной, но из-за этого не менее активной, даже нацеленной) поддерживающей психотерапии мы протаскиваем его через депрессивную фазу.
Все же, по сути, при такой психотерапии речь идет об одном из самых благодарных видов лечения души, с которым может столкнуться психиатр в своей практике, а в отношении больных речь идет о самых благодарных пациентах, которых мы в такой практике встречаем.
Мы не забываем, какую банальность – говоря без прикрас – содержит большинство советов и всех тех указаний, которые мы можем дать нашим пациентам с эндогенной депрессией. И все же: кто не осмеливается на такие банальности, тот лишает себя и своих пациентов успеха.
ЗАМЕЧАНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА
Сегодня психосоматика – это громкое слово и мода. Насколько это слово громкое и, как следствие, насколько сбивает с толку его употребление, видно из истории, которую рассказал один именитый американский специалист в области психогигиены: после радиопередачи о психосоматике он получил письмо от слушателя, в котором тот просил ему рассказать, в какой аптеке можно купить бутылочку психосоматического лекарства.