мальных» людей. Мы видим, как через замкнутый процесс реактивного страха ожидания тревожность потенцируется до страха перед страхом. Так же потенцируется и деперсонализация, как только она попадает в вихрь усиленного самонаблюдения.
Однако центром кристаллизации психотофобии может стать не только деперсонализация. Следующий случай показывает, что психотофобия может фокусно сконцентрироваться также и вокруг других обстоятельств.
Мэтью Н., 40 лет, обратился к нам в состоянии сильнейшего возбуждения, которое длилось вот уже несколько недель. Он провел две недели в следственном изоляторе в связи со спекулятивной аферой (история болезни разворачивалась непосредственно после войны). Во время празднования своего освобождения пациент, вопреки обыкновению, пил много алкоголя. После этого у него, по-видимому, начался вегетативный приступ, который проходил с ощущением страха. Пациент попытался справиться с этим приступом, закурив сигарету, опять же вопреки своим привычкам. После этого его страх только усилился, и он оказался в исключительном вегетативном состоянии. Мы уже знаем, что страх ищет и находит себе содержание и предмет, и нас не удивит, когда мы услышим от пациента, что один его дядя был душевнобольным, что еще один покончил с собой и что он сам был свидетелем того, как однажды ночью кто-то, будучи явно душевнобольным, выбежал на улицу в пижаме и в итоге совершил суицид. Теперь пациент еще больше опасается, что его непонятная тревожная возбудимость может быть предвестником или свидетельством сумасшествия и что он из-за нее может прийти к самоубийству. Иными словами, у пациента развилась психотофобия и суицидофобия; к описанному выше соматическому порочному кругу «страх – никотин – страх» присоединяется психологический circulus vitiosus: вегетативная готовность к страху – реактивная психото- и суицидофобия – тревожное возбуждение (рис. 12).
Рис. 12
В этом случае в роли фобического центра конденсации выступает не только душевное заболевание, но и самоубийство. Рассмотрим еще один случай.
Госпожа Б. – кормящая мать. Однажды у нее случился вегетативный приступ. Субъективно парестезии. Пациентка говорит об «ощущении свинцовых конечностей». Эти данные анамнеза наводят нас на эндокринный след[148], поэтому мы ведем поиски в тетаноидном направлении. Действительно, проба Хвостека резко положительна. Давно известно, что тетаноидные псевдоневрозы сопровождаются вегетативной готовностью к страху; мы уже указывали на связь рассматриваемых состояний с клаустрофобией. В нашем случае вегетативная готовность к страху к ней не привела, но очевидно, что странное, жуткое чувство, которое накрыло пациентку, заставило ее бояться, что ее состояние выйдет из-под контроля, она сама может тронуться умом (психотофобия) и что-то натворить (в аналогичных случаях мы говорим о криминофобии), будь то в отношении себя (в смысле суицидофобии) или в отношении того, кто к ней (буквально) ближе всех, – ребенка (здесь мы говорим о гомицидофобии). Из всего этого у пациентки возник страх оставаться одной с ребенком. Это та же клаустрофобия, но не прямая, а косвенная. В этом случае мы, наряду с психическим замкнутым процессом (готовность к страху – страх ожидания – готовность к страху), видим соматический замкнутый круг, так как среди данных анамнеза мы наблюдаем следующее: «От сильного страха я начинаю странно дышать». Мы не ошибемся, если предположим, что у пациентки происходит гипервентиляция, а последняя повышает и усиливает готовность к страху; даже у самого здорового человека при спровоцированной гипервентиляции может произойти отклонение в сторону тетаноидного обмена веществ (рис. 13).
Рис. 13
В таких случаях мы имеем дело уже не со страхом перед страхом; тут мы узнаем нечто новое: о страхе пациента перед самим собой.
Страх перед самим собой
Пациент боится, что:
• его состояние выйдет из-под контроля, что оно предвестник или даже свидетельство психического заболевания (психотофобия);
• он сам может что-то натворить, навредить:
а) самому себе (суицидофобия),
б) другим (гомицидофобия, криминофобия).
2.4.2. РЕАКЦИИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ НЕВРОЗА НАВЯЗЧИВОСТИ
Вышеназванные фобии необязательно должны начинаться в соматической области, они могут запускаться и в психической области. Иными словами, в смысле конституциональной базы могут выступить не только невропатические, но и психопатические тенденции. Именно на ананкастическую психопатию, в зависимости от случая, наращивается то или иное проявление страха пациента перед собой. Пациент имеет дело с навязчивыми мыслями, и реакция его состоит в опасении, что он может реализовать свои навязчивые бессмысленные идеи.
Господин Г. (Неврологическая поликлиника, 19/1950) боится, что с ним случится удар, у него обнаружат рак, что он выкинет своего ребенка из окна, бросится под поезд и т. д.
Реакция пациента заключается в том, что он борется с навязчивыми мыслями, атакует и штурмует их, – в отличие от человека с неврозом страха, который бежит от своих приступов страха. Одним словом, мы сталкиваемся с реакцией, характерной для невроза навязчивости: если человек с неврозом страха обращается от него в бегство, то человек с неврозом навязчивости вступает с ним в борьбу.
Приступ страха – боязнь страха – бегство от страха – реактивный невроз страха.
Навязчивая мысль – страх перед навязчивостью – борьба с навязчивостью – реактивный невроз навязчивости.
Однако давление вызывает сопротивление, а сопротивление усиливает давление. То же касается и внутреннего давления, под которым оказывается пациент: из-за сопротивления, которое он оказывает, оно потенцируется до сильнейшего внутреннего напряжения, как это происходит с потенцированием тревожности до страха перед страхом.
Так же, как к невропатической конституции прибавляется тревожно-невротическая реакция, к психопатической конституции прибавляется реакция невроза навязчивых состояний, но ее можно подобным же образом вычесть из ананкастической психопатии. Говоря иначе, реакция в виде невроза навязчивости на психопатическую ананкастичность обратима, то есть можно добиться ее обратного развития. Вместо борьбы, атаки, штурма приступов навязчивости, вместо вредной активности у пациента должна появиться полезная пассивность, и она может привести к тому, что приступы навязчивых состояний сойдут на нет вследствие своего рода атрофии от бездействия[149].
Важно следующее: пациент должен научиться правильным образом обращаться со своими приступами страха или навязчивыми состояниями, а в конечном счете и с самим собой. Чем больше пациент перестроится в этом направлении, тем скорее прекратятся та самая патогенная борьба и штурм приступов навязчивости, и в результате ее симптомы сократятся до терпимого минимума, до судьбоносного ядра, а ядро это действительно судьбоносно. Нам ведь известно, что электроэнцефалограмма при неврозах навязчивости обнаружила отклонения от нормы в 48,8 % случаев согласно Сильверману, в 53 % согласно Леонардо, в 75 % согласно Хиллу и Уотерсону, а при ананкастических психопатиях – в 100 % случаев согласно Рокуэллу и Саймонсу. Стоит также упомянуть фон Дитфурта как представителя авторов недавно опубликованных литературных источников, который проследил взаимосвязь неврозов навязчивости с функционированием ствола мозга. Его предположения подтверждали и другие авторы. Кроме того, Питер Хэйс[150] придерживается мнения, что наследственный фактор играет здесь немаловажную роль: «Генетическая предрасположенность является практически sine qua non[151]». Однако мы не являемся фаталистами в отношении наследственности и сторонниками мифологии мозга. В факте психопатии мы еще не видим фатума. Не являемся мы и терапевтическими нигилистами. Даже в области психопатии мы считаем вполне возможной и необходимой целевую психотерапию. Мы мыслим ее как своего рода ортопедию души. Борьба пациента с приступами навязчивости – вот что должно быть прекращено. Однако мы должны помнить, что у борьбы против навязчивости есть основание. Оно заключается в страхе перед навязчивостью. Страх можно лишить предмета, указав пациенту на относительный иммунитет против психозов, который соотносится с типом характера, склонного к неврозу навязчивых состояний; мы говорим пациенту, что о переходе невроза в психоз не может быть и речи. Иными словами, человек с психотофобией и неврозом навязчивых состояний боится чего-то, чего ему-то бояться нет оснований. Все это, конечно, актуально не только для психотофобных, но и для криминофобных тревог наших пациентов.
Чтобы проиллюстрировать это на конкретном примере, обратимся снова к содержательному случаю Мэтью Н.
Исходя из наличия у пациента психотофобии и суицидофобии, наши действия выглядят так: сначала мы прямо заявляем пациенту, что он всегда был педантичным и скрупулезным, и спрашиваем его, не было ли у него привычки по многу раз проверять, выключен ли газ и закрыта ли входная дверь, чтобы быть уверенным в этом на 100 %. Как только наш удивленный пациент отвечает на этот вопрос утвердительно, мы объясняем ему: «Видите ли, любой человек может заболеть психически, даже тот, у кого нет соответствующей наследственности; но есть группа людей, которым не грозит стать душевнобольными, и это как раз те люди, которые по своему характеру склонны к различным неврозам навязчивых состояний или даже страдают ими. То, о чем вы нам рассказали (мы называем это навязчивостью повторений и контроля), представляет собой типичные навязчивые страхи. Так что я должен полностью развеять ваши иллюзии: вы никогда не сможете стать душевнобольным, именно вы – никогда!» Когда разговариваешь так с пациентом, то словно бы слышишь грохот груза, свалившегося с его сердца. Уже в течение 48 часов состояние нормализуется, а спустя несколько лет при случайной встрече он сообщает, что симптомы к нему не вернулись.