[171] – так гласит девиз одного монашеского ордена, и, как бы кощунственно это ни звучало, мы поддались искушению порекомендовать пациентке следовать этим словам даже там, где на кону стоит лишь скромное счастье земной любви. Я объяснил пациентке, что на данный момент у меня нет времени взять ее на лечение, и сказал ей прийти через два месяца. До того момента ей не надо беспокоиться о своей способности или неспособности достичь оргазма, об этом речь пойдет в рамках дальнейшего лечения, а пока ей надо уделять больше внимания партнеру во время интимной близости.
Дальнейшее подтвердило мою правоту. То, что я ожидал, произошло. Пациентка пришла не через два месяца, а уже через два дня – исцеленная. Перевода внимания с самой себя, со своей способности или неспособности достичь оргазма (одним словом, дерефлексии и, следовательно, более непринужденной самоотдачи партнеру) оказалось достаточно, чтобы впервые испытать оргазм.
Далее два дополнительных мужских примера.
Один из наших пациентов, который пришел к нам из-за нарушения потенции, сообщил такую подробность анамнеза: он был в Париже и пошел со своими товарищами по учебе в ночное заведение. Пока те, как зачарованные, смотрели на сцену, где исполнялись танцы в обнаженном виде, он был омрачен, поскольку заметил, что эрекции у него не было. Как мы и ожидали, выяснилось, что пациент не смотрел на сцену, а только переживал по поводу того, наступит ли эрекция.
Доктор Герман Н., 24 года, три недели женат и страдает от импотенции. До свадьбы у него не было полового контакта с женой. Импровизированные сексуальные акты всегда удавались. Самый первый половой акт с женой вообще не удался. «Потом я пристально следил за эрекцией – в порядке она или нет? Возбуждение совсем пропало, потому что я стал за собой наблюдать».
Патогенез реактивных сексуальных неврозов состоит не в последнюю очередь в том, что сексуальность превращают лишь в средство для достижения цели. Это делает очевидным не только необходимость терапии, но и ставит вопрос о возможностях профилактики. Ведь это означает, что опасно превращать сексуальную жизнь в сексуальную технику.
Невротик с сексуальным расстройством денатурирует сексуальность, сводит ее всего лишь до средства получения удовольствия, а на самом деле она является средством выражения, причем средством выражения стремления к любви; в той мере, в которой он изымает сексуальную жизнь из целостного любовного бытия, в той мере, в которой он изолирует сексуальную жизнь и разбирает ее на части, в той же мере он теряет ту непосредственность, ту непринужденность, которые являются условием и предпосылкой нормального сексуального функционирования и в которых так нуждается сам невротик.
Человеческая сексуальность – это всегда нечто большее, чем просто сексуальность, потому как она является выражением стремления к любви. Однако, если она перестает быть таковой, тогда полноценного сексуального наслаждения не происходит. Маслоу заметил однажды: «Люди, которые не могут любить, не получают таких же ярких ощущений от секса, как те, кто любить умеет». Даже если бы мы игнорировали другие основания, но лишь в интересах высшего из возможных наслаждений, нам пришлось бы согласиться, что человеческий потенциал, который присущ сексуальности, используется для того, чтобы воплотить самую интимную и личную связь между людьми.
Насколько Маслоу прав, видно из анализа 20 тысяч ответов на 101 вопрос, который был проведен американским журналом Psychology today. Выяснилось, что среди факторов, которые способствовали достижению максимального уровня потенции и оргазма, самым важным была романтичность (что сводится к влюбленности и любви).
Конечно, сексуальность не изначально человеческое свойство. Она есть то, что человек разделяет с другими живыми существами. Скорее человеческая сексуальность стала чем-то более-менее человеческим, она более-менее очеловечилась. Действительно, сексуальное развитие и созревание происходит поэтапно, и можно выделить три стадии.
Как известно, Фрейд впервые различил цель влечения и объект влечения. На незрелой стадии человеческой сексуальности влечение преследует лишь цель, а это является разрядкой от возбуждения и напряжения, независимо от способа ее достижения. Сюда относится и мастурбация. Когда сексуальный контакт становится целью влечения, при этом в процесс включается и объект влечения, тогда достигается зрелая стадия. В отличие от этого, мы считаем, что человек, использующий другого лишь с целью снятия возбуждения и напряжения, на самом деле переделывает сексуальный акт в акт мастурбации. Наши пациенты в этой связи имеют обыкновение говорить о «мастурбации на женщине». Согласно нашему представлению, зрелая ступень достигается лишь тогда, когда один человек смотрит на другого не как на средство для достижения цели, не как на объект, а скорее как на субъект. На зрелой стадии отношений, достигающей уровня человека, контакт превращается во встречу, в рамках которой один партнер воспринимается другим в его человечности. Если же происходит познание не только человечности, но и уникальности и исключительности человека, то эта встреча превращается в любовную связь. Тот, кто не взошел на зрелую ступень, а застрял на незрелой, не способен увидеть в партнере уникального и исключительного субъекта, одним словом – личность.
Однако с точки зрения профилактики сексуальных неврозов максимальная персонализация сексуальности желательна не только в отношении личности партнера, но и в отношении собственной личности. Нормальное сексуальное развитие и зрелость человека связаны с интеграцией сексуальности в общую структуру его собственной личности. Отсюда ясно, что, наоборот, любая изоляция сексуальности противоречит всем тенденциям интеграции и тем самым дает толчок тенденциям к невротизации. Дезинтеграция сексуальности – ее выход из личностных и межличностных транссексуальных связей – означает, выражаясь одним словом, регресс.
Ятрогенные неврозы образуют своего рода подгруппу реактивных неврозов. Ятрогенными неврозами мы называем те (преимущественно невротические) болезненные состояния, при которых, как впоследствии выясняется, к патогенному моменту привел врач (γιατρός). Этот исходящий от врача патогенез основывается, в сущности, на страхе ожидания; по крайней мере, это является таковым в той мере, в которой именно страх ожидания фиксирует соответствующий симптом. Выше, хоть и в другой связи, мы приводили высказывание Франклина Рузвельта, и здесь оно нам тоже подходит: «Единственная вещь, которой мы должны страшиться, – это сам страх». Более того, нам ничего не надо страшиться так, как врачей, которые достигли такого мастерства в распространении ятрогенных неврозов из-за небрежных и необдуманных высказываний в адрес своих пациентов, что стало возможно говорить о них как о ятрогениях.
Обратимся теперь к вопросу возможной профилактики ятрогенных неврозов. Можно сказать, что она должна начинаться еще с анамнеза. Здесь прежде всего нужно дать пациенту высказаться и таким образом приобщить его к благотворному эффекту, который имеет сама эта возможность: она позволяет пациенту объективировать свой симптом и одновременно от него дистанцироваться.
Таким же основательным, как подход к анамнезу или высказыванию пациента, должно быть и определение состояния пациента. Обследование должно быть демонстративно обстоятельным, то есть его точность необходимо пациенту показать. Ни в коем случае нельзя недооценивать его жалобы или выставлять их всего лишь нервическими или даже надуманными, воображаемыми. Нельзя не подумать, что неободряющие высказывания возникают вследствие злости по поводу утомительного обследования, которое закончилось неудовлетворительно. Эту злость врач выплескивает на пациента в тех случаях, когда с ним уже «все ясно» и его уже клеймили как истерика. Истерия же идентифицируется у пациента с симуляцией и воспринимается очень оскорбительно. При жалобах, в основании которых нет доказанных органических причин, мы должны постараться объяснить пациенту следующее: «Вы ничего не выдумываете; то, что вы ощущаете, вы ощущаете на самом деле. Я не хочу вас убеждать в обратном; все же, к счастью, органического заболевания нет, так что состояние хоть и неприятное, но неопасное, и это лучше, чем если бы было наоборот». В то время как своим преуменьшением мы вызвали бы лишь протест пациента, наш способ помогает отвлечь его внимание с субъективного симптома. Как часто возможное исцеление заключается не столько в снятии симптома, сколько в отвлечении внимания, (ятрогенная) направленность которого и стала патогенным фактором.
Однако необходимо не просто дать пациенту выговориться. Нужно говорить самому и давать говорить ему. И важно опять же говорить на понятном языке и переводить иностранные выражения.
Мне знаком случай одной пациентки, которая утверждала, что знает совершенно точно, чем больна. Она якобы страдала compulmo[172], о чем прочитала в заключении, не заметив пометки «o. b.»[173].
В конечном счете важно не только говорить, но и при необходимости молчать. Хоть инструментом профессиональной психотерапии однажды в шутку назвали рот, но психотерапевт, как и врач общей практики, должен уметь держать его закрытым. Ни в коем случае не оправдано следующее: «То, что нельзя диагностировать, нужно оценивать как невроз». Наряду с заветом «ни один диагноз не может звучать как “невроз” per exclusionem»[174] есть и другой завет – «ни один диагноз не ставят ex juvantibus»[175].
Среди прочих случаев мне вспоминается пациентка, которая жаловалась на боли, причем ее жалобы свидетельствовали о выраженной истерической природе; инъекция физраствора (в данном случае я хотел бы назвать это психологическим раствором) имела незамедлительный успех. Несмотря на это, пациентке сделали рентген, который выявил раковые метастазы.