3игмунд Фрейд, Шандор Ференци, Карл Абрахам, Эрнст Зиммель, Эрнест Джонс, Альберт ЭйнштейнНеврозы военного времениСборник
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
К психоанализу военных неврозовПеревод Ольги Шиловой
I. Предисловиепрофессора, доктора медицины Зигмунда Фрейда(Вена)
Посвященная военным неврозам брошюра ‹…› затрагивает крайне злободневную до недавнего времени тему. Стоило вынести ее на обсуждение участников Пятого психоаналитического конгресса в Будапеште (сентябрь 1918 года), как высокопоставленные представители ведомств ведущих держав собрались там для ознакомления с материалами лекций и переговоров. Обнадеживающим результатом данной первой встречи стало обещание создания психоаналитических отделений, в которых соответствующим образом подготовленные врачи должны были найти средства и время для изучения природы этих загадочных заболеваний и изучить терапевтическое воздействие на них психоанализа. Но не успели эти намерения воплотиться в жизнь, как война закончилась. Соответствующие государственные структуры упразднили, а интерес к военным неврозам уступил место другим заботам. Примечательно, что большинство вызванных войной невротических заболеваний после ее прекращения также исчезло. Тем самым, к сожалению, была упущена возможность тщательного исследования этих аффектаций. Здесь следует добавить: надеюсь, она не представится вновь в ближайшее время.
Однако этот уже ушедший в прошлое эпизод имел немаловажное значение для распространения психоанализа. В период вызванного требованиями военного времени изучения военных неврозов к учениям о психоанализе приобщились даже те врачи, которые раньше держались от них в стороне. Из доклада Ференци читатель может понять, вследствие каких промедлений и замалчиваний происходило такое сближение. Некоторые моменты, которые психоанализ давно признал и описал в неврозах мирного времени, – психогенное происхождение симптомов, значение бессознательных инстинктивных влечений, роль первичной выгоды от болезни в разрешении душевных конфликтов («бегство в болезнь») – также были обнаружены в военных неврозах и почти повсеместно признаны. Работы Э. Зиммеля также демонстрируют, каких успехов можно достичь в лечении страдающих военными неврозами катартическим методом, бывшим, как известно, предшественником психоаналитического метода.
Но начатому таким образом сближению с психоанализом не следует приписывать значение примирения или сглаживания противоположностей. Если кто-нибудь, до сих пор считавший бессмысленной сумму связанных между собой утверждений, вдруг окажется в состоянии убедить себя в верности части этого целого, то можно было бы подумать, что теперь он вообще колеблется в своем отрицании и допускает определенное уважительное ожидание того, что и другая часть, относительно которой у него нет собственного опыта, а следовательно, и мнения, может оказаться верной.
Эта другая, не затронутая при изучении военных неврозов часть психоаналитического учения состоит в том, что в формировании симптомов отражаются именно силы сексуального влечения и что невроз возникает из конфликта «я» и отвергаемых им сексуальных влечений. При этом сексуальность следует понимать в более широком, обычно используемом в психоанализе смысле и не путать с более узким понятием генитальности. На сегодняшний момент совершенно верно, как поясняет Э. Джонс в своем докладе, что данная часть теории в отношении военных неврозов еще не доказана и могущие доказать ее работы еще не представлены. Может оказаться, что военные неврозы и вовсе неподходящий материал для таких доказательств. Но противники психоанализа, у которых неприятие сексуальности оказалось сильнее логики, поспешили объявить, что исследование военных неврозов окончательно опровергло данную часть психоаналитической теории. При этом они оказались виновниками небольшой подмены понятий. Если еще весьма поверхностное исследование военных неврозов не признает верность сексуальной теории неврозов, это совсем не то же самое, что оно признает ее неверность.
При беспристрастном отношении и наличии некоторого желания нетрудно было бы найти путь к дальнейшему прояснению данного вопроса.
Военные неврозы, поскольку они отличаются от банальных неврозов мирного времени особыми признаками, следует понимать как травматические неврозы, которые становятся возможными или облегчаются «я»-конфликтом. Доклад Абрахама дает хорошее представление об этом конфликте, его существование также признают английские и американские авторы, которых цитирует Джонс. Он разыгрывается между прежним миролюбивым и новым воинственным «я» солдата и обостряется по мере осознания миролюбивым «я» опасности быть лишенным жизни благодаря рискованным авантюрам своего новоиспеченного паразитического двойника. Можно сказать, что прежнее «я» защищает себя от смертельной опасности бегством в травматический невроз точно так же, как оно защищается от нового «я», которое сознает как угрозу своей жизни. Таким образом, народное ополчение становится условием, питательной почвой для военных неврозов, в профессиональной армии или среди наемников возможности для их появления не существует.
Частью военных неврозов являются травматические неврозы, которые, как известно, возникают и в мирное время вследствие пережитого испуга и серьезных катастроф, без всякой связи с конфликтом в «я».
Учение о сексуальной этиологии неврозов (или, как мы его сейчас предпочтительно называем, теория либидо неврозов) первоначально было разработано только для неврозов переноса в мирной жизни и может быть легко доказано на них с помощью аналитического метода. Но применение к другим аффектациям, которые мы впоследствии объединили в группу нарциссических неврозов, сразу же сталкивается с трудностями. Обычные dementia praecox[1], паранойя и меланхолия принципиально непригодны для доказательства теории либидо и начала ее понимания, из-за чего даже пренебрегающие неврозами переноса психиатры не могут с ней подружиться. Наиболее рефрактерным в этом отношении всегда был травматический невроз (мирного времени), так что появление военных неврозов не могло внести в данную ситуацию ничего нового.
Только посредством выделения и использования понятия «нарциссическое либидо», то есть степени сексуальной энергии, которая зависит от самого «я» и насыщается им так же, как обычно исключительно объектом, удалось распространить теорию либидо на нарциссические неврозы, и это вполне легитимное дальнейшее развитие понятия сексуальности обещает достичь в отношении этих более тяжелых неврозов и психозов всего того, что можно ожидать от идущей на ощупь путем проб и ошибок теории. Травматический невроз (мирного времени) также впишется в этот контекст, как только будут завершены исследования бесспорно существующих связей между испугом, страхом и нарциссическим либидо.
Если при травматических и военных неврозах слишком часто упоминают о влиянии смертельной опасности и полностью умалчивают или недостаточно ясно говорят об «отказе в любви», то в случае обычных неврозов переноса в мирное время не существует никаких этиологических факторов первого, так сильно проявляющегося момента. Можно даже подумать, что страдания из-за последнего момента лишь стимулируются избалованностью, благополучной жизнью и праздностью, что опять же создает интересный контраст с условиями, при которых вспыхивают военные неврозы. Следуя примеру своих оппонентов, психоаналитики, обнаружившие причины болезни пациентов в отказе в любви и неудовлетворенных потребностях либидо, должны были бы утверждать, что вызванных опасностью неврозов быть не может или что возникающие после испуга аффектации не являются неврозами. Естественно, такое никогда не приходило им в голову. Вместо этого они видят удобную возможность объединения обоих, казалось бы, противоречащих друг другу обстоятельств. При травматических и военных неврозах человеческое «я» защищается от опасности, которая угрожает ему извне или воплощена в самой форме «я»; при неврозах переноса в мирное время «я» рассматривает собственное либидо как врага, требования которого кажутся ему опасными. В обоих случаях «я» боится причинения ему вреда: из-за либидо либо опасностей извне. В любом случае можно сказать, что при военных неврозах, в отличие от чисто травматического невроза и по сходству с неврозами переноса, самое страшное – это внутренний враг. Стоящие на пути такого объединяющего понимания теоретические трудности не кажутся непреодолимыми, ведь вытеснение, лежащее в основе любого невроза, можно с полным правом охарактеризовать как реакцию на травму, как элементарный травматический невроз.
II. Дискуссия на пятом международном психоаналитическом конгрессе(Будапешт, 28–29 сентября 1918 года)
1. Психоанализ военных неврозовдоктор Ш. Ференци (Будапешт), полковой врач, главный врач неврологического отделения казарменного госпиталя Марии Валерии в Будапеште
Дамы и господа! Позвольте мне начать рассмотрение в высшей степени серьезного и важного предмета, являющегося темой моего сегодняшнего доклада, с небольшой истории, которая перенесет нас в самую гущу судьбоносных событий этой войны. Один венгр, имевший возможность непосредственно наблюдать часть революционной смены власти в России, рассказал мне, как новым лидерам русского города пришлось с тревогой констатировать, что преобразование общества не произойдет так стремительно, как виделось по их педантичным расчетам. Согласно учению об историческом материализме, получив в свои руки всю власть, они могли с легкостью установить новый общественный строй. Вместо этого верх одержали безответственные элементы, враги всякого нового порядка, так что власть постепенно ускользала от зачинщиков революции. Партийные лидеры собрались, чтобы найти ошибку в своих расчетах. В конце концов они пришли к мнению, что материалистическое понимание было, пожалуй, слишком однобоким, так как учитывало лишь экономические отношения и соотношение сил, но позабыло одну мелочь. Ею были духовная жизнь, образ мыслей, одним словом, душевное в человеке. Они немедленно послали гонцов в немецкоязычные страны за трудами по психологии, чтобы, пусть и с опозданием, приобрести некоторые знания об этой упущенной области знаний. Тысячи человеческих жизней были принесены в жертву, возможно напрасную, такой забывчивости революционеров, но неудача помогла им совершить открытие души.
Нечто подобное произошло в ходе войны среди невропатологов. Война породила массу нервных болезней, требовавших объяснения и лечения. Распространенное до сих пор органико-механическое объяснение, примерно соответствующее историческому материализму в социологии, сюда совершенно не подходило. Массовый эксперимент войны часто вызывал тяжелые неврозы даже там, где о механическом воздействии не могло быть и речи, и невропатологам точно так же пришлось понять, что в их расчетах чего-то не хватало и это что-то опять-таки было душевным.
Мы можем до некоторой степени простить социологии данное упущение. Действительно, до сих пор признание душевной составляющей в обществознании было весьма ограниченным. Однако мы не можем не упрекнуть неврологов в том, что они так долго игнорировали революционные исследования Брейера и Фрейда о психической детерминации многих нервных расстройств и смогли научиться чему-то полезному только благодаря ужасному военному опыту. А между тем уже более двадцати лет существует наука о психоанализе, которому многие исследователи посвящают всю свою жизнь и который приводит нас к неожиданно важным открытиям о механизме жизни души и ее нарушениях.
В моем сегодняшнем докладе я хочу ограничиться доказательством вхождения психоанализа в современную неврологию, в некоторой степени открытого, но по большей части еще нерешительного и под чужим флагом, и кратко обозначить теоретические положения, на которых основывается психоаналитическое понимание наблюдаемых в военное время травматических неврозов[2].
Продолжавшийся десятилетиями большой спор о сущности травматического невроза, выделенного в свое время Оппенгеймом в отдельное заболевание, вновь разгорелся вскоре после начала войны. Оппенгейм поспешил использовать опыт войны, подвергшей многие тысячи людей внезапному эмоциональному потрясению, как подтверждение своего прежнего взгляда, согласно которому проявления данного невроза всегда обусловлены физическими изменениями в нервных центрах (или в периферических нервных путях, порождаемых, в свою очередь, центральными нервными путями). Характер самого потрясения и его влияние на функционирование человека он описывает в самых общих, можно сказать, причудливых выражениях. Так, звенья цепи механизма иннервации «разъединяются», мельчайшие элементы «перемещаются», проводящие пути «блокируются», связи разрываются, создаются препятствия для проведения и т. д. С помощью этих и подобных сравнений, лишенных всякой фактической основы, Оппенгейм набросал впечатляющую картину материального коррелята травматических неврозов.
Оппенгейм рассматривает вызванные травмой головного мозга структурные изменения как тонкий физический процесс, подобный тому, что происходит в намагниченном железном сердечнике.
Саркастический Гаупп называет такие обманчиво точные физические и физиологические умозрительные рассуждения мозговой и молекулярной мифологией. Однако, на наш взгляд, тем самым он несправедливо поступает с ней.
Приведенный Оппенгеймом в поддержку своих взглядов материал никоим образом не мог подтвердить его причудливые теории. Хотя он со свойственной ему точностью привел характерные картины симптомов, которые именно эта война вызвала в прискорбном изобилии, и дал им несколько напыщенные, но никак не раскрывающие их сущности названия (Akinesia amnestica, Myotonoklonia trepidans), однако они не выглядели особо убедительными в отношении его теоретических предположений[3].
Тем не менее согласие со взглядами Оппенгейма существовало, пусть в основном с оговорками. Гольдшейдер полагает, что в причинах этих нервных симптомов задействованы механическое и психическое, аналогичным образом высказываются Кассирер, Шустер и Бирнбаум. На вопрос Волленберга о том, вызваны ли военные неврозы эмоциями или коммоциями, Ашаффенбург отвечает, что речь здесь идет об их объединенном воздействии. Среди немногих упорно настаивающих на механистическом понимании упомяну Лилиенштейна, который категорически требует вычеркнуть из медицинской терминологии слово и понятие «душа», а также слова «функциональный», «психический» и в особенности «психогенный», дабы упростить споры и облегчить изучение, лечение и освидетельствование пострадавших в результате несчастного случая, а развивающийся анатомический метод, по его мнению, несомненно, однажды раскроет материальную основу неврозов.
Здесь следует упомянуть ход мыслей Сарбо, который ищет причину военных неврозов в микроструктурном разрушении тканей и мельчайших кровоизлияниях в центральном нервном органе. Они возникают вследствие прямого эмоционального потрясения, внезапного давления спинномозговой жидкости, опущения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие и т. д., но взгляд Сарбо поддерживают лишь несколько авторов. В этой связи я хотел бы упомянуть Сакса и Фрейда, согласно которым потрясение приводит нервные клетки в состояние повышенной возбудимости и истощаемости, что и является непосредственными причинами неврозов. И наконец, Бауэр и Фаузер рассматривают травматические неврозы как последствия для нервной системы из-за вызванных потрясением нарушений секреции эндокринных желез, по аналогии с посттравматической базедовой болезнью.
Одним из первых, кто высказался против чисто органически-механического понимания военных неврозов, был Штрюмпель, который, кстати, давно указывал на определенные психические моменты в причинности травматических неврозов. Он сделал правильное наблюдение, что во время железнодорожных катастроф тяжелыми формами невроза заболевают в большинстве случаев лица, заинтересованные в возможности доказательства причиненного травмой ущерба, например застрахованные от несчастных случаев и желающие получить большую пенсию или предъявившие иск о возмещении ущерба железнодорожной компании. Однако такие же или гораздо более сильные потрясения оставались без долгосрочных последствий для нервной системы, если несчастный случай произошел во время занятий спортом, по собственной неосторожности и вообще при обстоятельствах, с самого начала исключающих надежду на возмещение ущерба, так что пациент был заинтересован не остаться таковым, а поскорее выздороветь. Штрюмпель утверждал, что вызванные потрясением неврозы всегда вторичны, чисто психогенны и развиваются из представлений о наживе. Он дал врачам добрый совет не принимать всерьез жалобы таких больных, как поступал Оппенгейм, а как можно скорее вернуть их к жизни и работе путем установления как можно более меньшего размера пенсии или ее лишения. Рассуждения Штрюмпеля произвели большое впечатление на медицинский мир еще в мирное время, появилось понятие истерии борьбы за получение пенсии, но к страдающим ей относились ненамного лучше, чем к симулянтам. Теперь Штрюмпель считает, что военный невроз также является неврозом наживы, служащим намерению пациента сбежать из армии с максимально возможной пенсией. Соответственно, он призывает к строгой оценке и освидетельствованию неврозов у военнослужащих. Содержанием патогенных представлений всегда является желание (материальной компенсации, избегания заражения и опасности), и путем аутосуггестии это желание обусловливает устойчивость симптомов, сохранение болезненных ощущений и нарушений двигательной иннервации.
Такой ход мыслей Штрюмпеля с самого начала кажется психоаналитику весьма вероятным. По опыту ему известно, что невротические симптомы вообще представляют собой исполнение желаний, он также знаком с устойчивостью неприятных душевных переживаний и их патогенностью, но все же ему придется упрекнуть Штрюмпеля в однобокости мыслей, выражающейся, к примеру, в неуместном подчеркивании патогенного представления и пренебрежении аффективностью, а также в полном игнорировании бессознательных психических процессов, в чем, впрочем, его уже успели упрекнуть Курт Зингер, Шустер и Гаупп. Штрюмпель предвидит, что такие клинические картины неврозов можно прояснить лишь исследованием психики, но не сообщает нам своей рабочей методики в данном вопросе. Вероятно, он понимает под таким исследованием просто подробный расспрос травмированного о его материальном положении и мотивах стремления к получению пенсии. Однако нам придется возразить против называния им такого исследования «разновидностью индивидуального психоанализа». На это название имеет право только способ, строго следующий точно указанной методике психоанализа.
Аргументом в пользу психогении военных неврозов является тот поразительный факт, что, как сообщают Мёрхен, Бонхёффер и другие, травматические неврозы почти никогда не наблюдаются у военнопленных. Они не заинтересованы в долгой болезни в плену и не могут рассчитывать на чужбине на компенсацию, пенсию и сочувствие окружающих. В плену они чувствуют себя временно защищенными от опасностей войны. Теория механического потрясения никогда не сможет объяснить нам эту разницу в поведении наших собственных солдат и военнопленных.
Доказательства психогении быстро накапливались. Шустер и многие другие наблюдатели указывали на несоответствие между травмой и ее последствиями для нервной системы. Тяжелые неврозы развиваются после минимальных потрясений, тогда как тяжелые ранения, связанные как раз таки с сильным потрясением, обычно остаются без последствий. Еще резче подчеркивает несоответствие между травмой и неврозом Курт Зингер. Он даже пытается объяснить это обстоятельство с психологической точки зрения: «При молниеносной психической травме, испуге, парализующем ужасе речь идет о затруднении или невозможности приспособления к раздражителю». При серьезном ранении облегчение от внезапного роста напряжения наступает легко, но без наличия серьезного внешнего повреждения сверхсильный аффект находит разрешение «путем внезапной абреакции в телесных проявлениях». Как показывает введенное Фрейдом понятие абреакции, при разработке данной теории автор, должно быть, мысленно представлял себе психоанализ. Она напоминает воссоздание теории конверсии Брейера – Фрейда. Однако вскоре выясняется, что Зингер слишком рационалистически представляет себе такой процесс; он считает симптоматику травматического невроза лишь результатом усилия больного найти понятное объяснение смутному осознанию своей болезни. Таким образом, работы этого автора еще далеки от психодинамического подхода, как его понимает психоанализ.
Затем Гауптман, Шмидт и другие обратили внимание на отношение к времени при развитии симптомов военного невроза. При механическом повреждении самый сильный эффект должен наблюдаться непосредственно после силового воздействия. Вместо этого можно заметить, что непосредственно после травмы пострадавшие зачастую предпринимают соответствующие меры для своего спасения: отправляются в перевязочный пункт и так далее и только после попадания в безопасное место теряют сознание, а затем развиваются симптомы. У отдельных личностей симптомы появляются только тогда, когда им приходится возвращаться на передовую после восстановления. Шмидт справедливо отсылает такое поведение больного к психическим моментам. Он считает, что невротические симптомы развиваются только после того, как состояние временного помрачения сознания прошло и пострадавший заново переживает опасную ситуацию в своей памяти. Мы бы сказали, что такой раненый ведет себя подобно матери, которая хладнокровно и с презрением к смерти спасает свое дитя от надвигающейся смертельной опасности, но теряет сознание после совершения такого поступка. Обстоятельство, что спасенным здесь выступает не кто-то чужой, а собственная драгоценная личность, не важно для оценки психологической ситуации.
Из тех авторов, которые особо подчеркивали психогению травматических неврозов на войне, я в первую очередь процитирую Нонна. Не только потому, что он неизменно считал симптомы вызванных потрясением военных неврозов истерическими, но и потому, что он также был способен с помощью гипноза и суггестии заставить на мгновение исчезнуть тяжелейшие симптомы военного невроза и вызвать их снова. Таким образом исключалась возможность даже только «молекулярного» нарушения в нервной ткани; расстройство, которое могло быть устранено воздействием на психику, не могло быть никаким, кроме как психическим.
Данный терапевтический аргумент произвел очень сильное воздействие. Страсти в механистическом лагере постепенно поутихли, и предпринималось немало попыток интерпретировать свои прежние утверждения с позиции психогенетики. С этого момента спор продолжился среди представителей отдельных психологических подходов.
Как представить себе способ действия психических моментов и психогенное развитие клинических картин, настолько тяжелых, что они проявляются на физическом плане?
Здесь вспоминается прежний взгляд Шарко, что испуг и воспоминание о нем могут вызывать у человека физические симптомы, подобно состоянию гипноза или аутогипноза, когда их намеренно вызывает постгипнотическая команда гипнотизера.
Это повторное обращение к Шарко означает не что иное, как прекращение бесплодных спекуляций и возвращение к первоисточнику, из которого в конечном итоге появился психоанализ, ведь нам известно, что первые исследования психического механизма истерических феноменов Брейером и Фрейдом начались непосредственно под влиянием клинического и экспериментального опыта Шарко и Жане. Истерики страдают от реминисценций: это первое основное положение зарождающегося психоанализа фактически является продолжением, углублением и обобщением концепции вызванного потрясением невроза Шарко. Общей у обоих авторов является идея о длительном действии внезапного аффекта, о постоянной связи его определенных проявлений с воспоминанием о пережитом.
Сравним теперь взгляды германских неврологов на генезис военного невроза. Гольдшейдер говорит: «Внезапные и пугающие впечатления могут оставлять после себя аффекты непосредственно и с помощью ассоциаций представляемой жизни, такой картине воспоминаний соответствуют повышающие и понижающие возбудимость последствия. Таким образом, именно эмоция, испуг придают травме такое распределение и фиксацию последствий нервного раздражения, которых никогда не имел чисто соматический раздражитель». Нетрудно заметить, что это описание заимствовано из теории травмы Шарко и теории конверсии Фрейда.
Ему вторит Гаупп: «Несмотря на все усилия современной экспериментальной психологии, на все углубленные и уточненные методы неврологического и психиатрического обследования остается далеко немалая часть, в которой мы достигаем диагностической цели еще не путем такого точного неврологически-психиатрического обследования имеющегося состояния, а лишь его соединением с тщательным сбором анамнеза, с кропотливым исследованием патогенеза выявленного состояния». Гаупп даже явно принимает гипотезу Фрейда, описывая военный невроз как бегство от психических конфликтов в болезнь, и с намеком на психоанализ заявляет: «Все же гораздо лучше постулат о влиянии бессознательного на сознание и телесность, чем психологическая теория, которая с помощью цитат из анатомии и физиологии пытается завуалировать тот факт, что путь от телесного к душевному и обратно нам совершенно неведом». А в другом месте он идет еще дальше и ставит психоаналитический постулат бессознательного в центр всей проблемы: «Стоит только допустить, что в теле происходят душевные процессы, даже если они не находятся в поле зрения сознания, как большинство предполагаемых трудностей исчезает». Здесь следует упомянуть и Гауптмана, который понимает травматический невроз как психогенно переработанное душевное заболевание, запускаемое эмоциональными моментами, а его симптомы – как «дальнейшую бессознательную обработку эмоциональных моментов в смысле открытых путей».
Бонхёффер, по-видимому, полностью принял комплексный психологический опыт психоанализа: травматические симптомы он считает «психоневротическими фиксациями, проявлениями расстройства сознания, которые позволяют отделить аффект от содержания представления под влиянием тяжелейших эмоций».
В своем превосходном сводном докладе по литературе о травматических неврозах Бирнбаум констатирует, что во многих объяснениях этих неврозов (например, в теории наживы Штрюмпеля) психогения желания подпадает под истерию, и говорит: «Но если психогения желания, фиксация желания и так далее является существенной частью истерии, то она непременно относится к описанию болезни». Однако этому требованию уже давно отвечает психоанализ: как известно, он вообще рассматривает невротические симптомы как выражения бессознательных желаний или реакции на такие желания.
Фогт также ссылается на «знаменитую фразу Фрейда», согласно которой угнетенная душа совершает бегство в болезнь, и признает, что «возникающее вследствие этого принуждение часто бывает скорее бессознательным, чем сознательным». Липманн разделяет симптомы травматического невроза на непосредственные последствия психической травмы и на «ориентированные на цель психические механизмы». Шустер говорит о симптомах, вызванных «подсознательными процессами».
Дамы и господа, таким образом, вы видите, что опыт изучения военных невротиков мало-помалу завел дальше открытия души – он почти привел неврологов к открытию психоанализа. Слыша о ставших столь привычными в новейшей литературе по этому предмету понятиях и взглядах – об абреакции, бессознательном, психических механизмах, отделении аффекта от его представления и т. д., – мы мним себя принадлежащими кругу психоаналитиков, и все же ни одному из этих исследователей не пришел в голову вопрос, нельзя ли после всего этого опыта военных неврозов использовать психоаналитический подход и для объяснения обычных неврозов и психозов, известных нам по мирному времени. Специфичность военной травмы единодушно отрицается; повсюду говорится, что военные неврозы не содержат в себе ничего, что добавило бы что-то новое в известную до сих пор симптоматологию неврозов, и вообще Мюнхенская конференция германских невропатологов официально потребовала отмены слова и понятия «военный невроз». Но если неврозы мирного и военного времени по существу идентичны, то невропатологи не смогут избежать применения всех этих представлений об эмоциональном потрясении, устойчивости патогенных воспоминаний и их продолжающемся действии из бессознательного и так далее также при объяснении обычной истерии, невроза навязчивых состояний и психозов. Вы будете удивлены, насколько легко вам будет следовать проторенному Фрейдом пути, и пожалеете, что так упорно сопротивлялись его наставлениям.
На вопрос о диспозиции к заболеванию военным неврозом авторы давали противоречивые ответы. Большинство придерживается взглядов Гауппа, Лауденгеймера и др., согласно которым большинство военных невротиков изначально являются невропатами и психопатами, а потрясение играет лишь роль спускового крючка. Бонхёффер прямо говорит: «Психогенный запуск психопатологического состояния является критерием предрасположенности к дегенеративным заболеваниям». Такого же мнения придерживаются Фёрстер и Ендрассик. С другой стороны, Нонн считает решающим фактором в развитии военного невроза не столько конституцию человека, сколько вид вредоносного воздействия. В этом вопросе психоанализ занимает посредническую позицию, которую часто и четко уточнял Фрейд. В ней говорится об «этиологическом ряде», в котором предрасположенность и причина травмы взаимообусловлены. Легкая предрасположенность и сильное потрясение могут иметь те же последствия, что и незначительная травма с сильной диспозицией. Однако психоанализ не удовлетворяется теоретической ссылкой на такую взаимосвязь, а пытается – с успехом – разложить сложное понятие диспозиции на более простые элементы и установить конституциональные факторы, обусловливающие выбор невроза (особую склонность к заболеванию тем или иным видом невроза). Я еще вернусь к вопросу о том, где именно психоанализ ищет особую диспозицию к заболеванию травматическим неврозом.
Литературу по симптоматологии военных неврозов практически невозможно объять. Например, о симптомах истерии Гаупп делает следующие замечания: «Приступы от легких до тяжелейших, вплоть до длящегося часами выгибания дугой, иногда с эпилептической частотой и непредсказуемым течением, астазией-абазией, опорно-двигательными аномалиями вплоть до ходьбы на четвереньках, всех вариантов тика и дрожательного тремора, параличей и контрактур моноплегического, гемиплегического и параплегического типа, глухоты и глухонемоты, заикания и косноязычия, афонии и ритмичного лающего кашля, слепоты с присутствием блефароспазма и без такового, нарушений чувствительности всех видов, затем прежде всего сумеречных состояний в никогда невиданном количестве и в сочетании с физическим раздражением и симптомами раздражения и выпадения». Вы видите, что это напоминает музей кричащих картин истерических симптомов, и любой, кто наблюдал такое, категорически отвергнет мнение Оппенгейма о том, что чисто невротические картины редко встречаются при травматических военных неврозах. Шустер обращает внимание на многочисленные вазомоторно-трофические явления, по его мнению, они больше не являются психогенными. Тем не менее психоанализ согласится с теми, кто допускает возникновение и этих симптомов – подобно вызванным гипнозом изменениям тела – отчасти посредством психики. И наконец, все авторы указывают на изменение настроения, апатию, повышенную возбудимость и так далее после травмы.
Из этого хаоса картин симптомов своей частотой и заметностью выделяется дрожательный невроз. Всем вам знакомы ковыляющие по улицам и вызывающие жалость люди с трясущимися коленями, шаткой походкой и своеобразными двигательными нарушениями. Они производят впечатление беспомощных, неизлечимых инвалидов, тем не менее опыт показывает, что и такая клиническая картина травмы имеет чисто психогенный характер. Единственной суггестивной электризации, нескольких сеансов гипноза часто бывает достаточно, чтобы сделать таких людей вполне дееспособными, пусть даже временно и условно. Эти расстройства иннервации наиболее точно исследовал Эрбен. Он обнаружил, что нарушения появляются или усиливаются только тогда, когда соответствующие группы мышц выполняют или намереваются выполнить какое-то действие. Его объяснение заключается в том, что «импульс воли прокладывает путь спазму», однако оно является лишь физиологизирующим перефразированием сути дела. Психоанализ подозревает здесь психическую мотивацию: активизацию бессознательной встречной воли, противодействующей сознательным намерениям. Заметнее всего она, по-видимому, у тех пациентов Эрбена, которые не могут идти вперед из-за сильных конвульсий, но способны выполнять гораздо более сложную задачу – идти назад без всякого тремора конечностей. Эрбен и здесь держит наготове сложное физиологическое объяснение, забывая, что движение назад, которое как раз отдаляет пациента от опасных целей и в конечном счете от линии фронта, не нуждается в противодействии какой-то встречной воли. Сходная интерпретация требуется и для прочих типов нарушений ходьбы, в частности для напоминающего пропульсию при дрожательном параличе неконтролируемого быстрого шага многих военных невротиков. Эти люди не оправились от воздействия испуга и до сих пор бегут от опасностей, которым когда-то подверглись.
Такие и прочие подобные наблюдения привели затем нескольких исследователей, в том числе и не психоаналитиков, к предположению, что эти нарушения являются не прямыми следствиями травмы, а психическими реакциями на нее и служат тенденции к защите от повторения неприятного переживания. Ведь нам известно, что и нормальный организм имеет в своем распоряжении такие меры защиты. Симптомы испуга (застывание на месте, дрожь, запинки в речи) кажутся полезными автоматизмами, напоминая некоторых симулирующих смерть при угрозе жизни животных. И если Бонхёффер понимает такие травматические нарушения как фиксацию средств выражения пережитой пугающей эмоции, то Нонн идет дальше, обнаруживая, что «истерические симптомы отчасти представляют собой реминисценцию врожденных защитных механизмов, подавление которых происходит не в обычной степени или вообще не происходит как раз у тех индивидуумов, которых мы называем истериками». Согласно Гамбургеру, наиболее часто встречающийся тип нарушения стояния, ходьбы и речи в сочетании с дрожательным тремором являет собой «комплекс представлений о телесной и душевной слабости, несостоятельности и эмоциональном истощении», а Гаупп считает те же симптомы впадением в инфантилизм и пуэрилизм, то есть в состояние очевидной беспомощности. Некоторые авторы прямо говорят о «пригвождении» в положении тела и иннервации при травме.
Ни от одного знатока психоанализа не ускользнет, насколько авторы, сами не сознавая того, близки здесь к психоанализу. Описываемые ими «фиксации выразительных движений тела» являются, по существу, просто перефразированием истерической конверсии Брейера Фрейда, а впадение в атавистические и инфантильные способы реакции означает не что иное, как подчеркнутый Фрейдом регрессивный характер невротических симптомов, все из которых, по его мнению, означают лишь возврат к уже преодоленным этапам развития онто- и филогенеза. В любом случае мы решительно заявляем, что теперь неврологи решили толковать определенные картины нервных симптомов, то есть соотносить их с бессознательным психическим содержанием, что до появления психоанализа никому не приходило в голову.
Теперь обращусь к тем немногим авторам, которые занимаются военными неврозами с позиций психоанализа.
Штерн опубликовал работу о психоаналитическом лечении военных неврозов в военных лазаретах. Я не смог ознакомиться с оригиналом работы, но из докладов вижу, что автор исходит из позиции вытеснения и находит ситуацию с воюющим солдатом особенно подходящей для вызова неврозов вследствие требуемого по службе подавления аффектов. Шустер признает, что исследования Фрейда, «что бы о них там ни думали», пролили свет на психогенез неврозов; они помогли обнаружить скрытую, трудноуловимую, но тем не менее имеющуюся связь между симптомом и психическим содержанием. Мор лечит военные неврозы катартическим методом Брейера и Фрейда, заставляя больных повторно переживать критические ситуации вместе с абреакцией аффектов посредством вызова пугающей эмоции. Единственным, кто до сих пор методично занимался психокатарсисом военных неврозов, был Зиммель, который сам сообщит конгрессу о своем опыте. В заключение упомяну о собственных исследованиях психологии военных неврозов, в которых я пытался распределить клинические картины травм по категориям психоанализа.
В этом контексте я хотел бы сослаться на весьма оживленную дискуссию, развернутую среди авторов по вопросу о том, может ли силовое воздействие носить психогенный характер, если пострадавшее лицо сразу же впало в бессознательное состояние. Гольдшейдер и многие другие до сих пор считают, что воздействие на психику в таком случае невозможно, а Ашаффенбург настаивает, что бессознательное состояние защищает от заболевания неврозом. Нонн справедливо возражает против такого взгляда, указывая на бессознательные душевные потоки, которые могут оказывать воздействие на психику, несмотря на нахождение в бессознательном состоянии. Л. Манн даже придерживается мнения – по-видимому, основываясь на теории гипноза Брейера, что бессознательное состояние не предохраняет от заболевания, а предрасполагает к неврозу, препятствуя разрядке аффектов. Наиболее разумный взгляд на этот спорный вопрос выражает Орловский, указывающий на возможность того, что обморок сам по себе может быть психогенным симптомом, бегством в бессознательное состояние, имеющим целью избавить пострадавшего от сознательного переживания неприятной ситуации и ощущений.
Для нас, психоаналитиков, вполне понятна возможность образования психогенных симптомов даже в обморочном состоянии. Данную проблему могли поднять лишь авторы, представляющие преодоленную психоанализом точку зрения, отождествляющую душевное с сознательным.
Не знаю, дамы и господа, сложилось ли и у вас из этого ряда цитат и ссылок (представляющих собой лишь выборки из литературы) впечатление, что среди авторитетных неврологов в отношении к учениям о психоанализе началось сближение, пусть даже и непризнанное. К слову, недостатка в открытом признании тоже нет, вспомню, например, высказывание Нонна, согласно которому опыт Фрейда по обработке в бессознательном получил интересное освещение и подтверждение благодаря войне.
Но в той же фразе признания содержится уничижительный приговор психоанализу: Нонн утверждает, что мнение Фрейда о почти исключительно сексуальной основе истерии потерпело окончательное поражение благодаря войне. Мы больше не можем оставлять без ответа пусть даже частичный отказ от психоанализа, мы также считаем это утверждение весьма голословным. Согласно теории психоанализа, военные неврозы относятся к группе неврозов, при которых подвергается воздействию не только генитальная сексуальность, как при обычной истерии, но и предшествующая стадия, так называемый нарциссизм, любовь к себе, как и в случае раннего слабоумия и паранойи. Теперь следует признать, что сексуальная основа этих так называемых нарциссических неврозов не так очевидна, особенно для тех, кто отождествляет сексуальность с генитальностью и разучился использовать слово «сексуальный» в старом платоновском понимании эроса. Но психоанализ возвращается к этой древней точке зрения, частично исследуя в разделе «эротики» или «сексуальности» все нежные и чувственные отношения человека к другому и к собственному полу, эмоциональные переживания в отношении друзей, родственников и ближних вообще и даже аффективное отношение к собственному «я» и телу. Нельзя отрицать, что те, кому чужд такой подход, не так легко могут убедиться в правильности сексуально-теоретического предположения Фрейда именно в отношении нарциссического невроза (например, травматического). Мы хотели бы посоветовать им пристальнее взглянуть на обычную (нетравматическую) истерию и невроз навязчивых состояний и строго придерживаться предложенного Фрейдом метода свободных ассоциаций, толкования сновидений и симптомов. Так им будет гораздо легче убедиться в правильности сексуальной теории неврозов; тогда понимание сексуальной подоплеки военных неврозов придет само собой. В любом случае торжествовать над ниспровержением теории сексуальности несколько преждевременно.
К слову, в пользу участия сексуальных факторов в формировании симптоматики, даже при травматическом неврозе, говорит также сделанное мной наблюдение, что у травматических невротиков генитальное либидо и потенция преимущественно сильно нарушены, а во многих случаях могут даже полностью пропасть на долгое время. Пожалуй, одного этого положительного заключения достаточно для демонстрации поспешности вывода Нонна[4].
Дамы и господа! Вышесказанным я мог бы выполнить основную задачу моего доклада по критическому рассмотрению литературы о военных неврозах с точки зрения психоанализа. Тем не менее я воспользуюсь столь редкой возможностью, чтобы поделиться с вами некоторым личным опытом и раскрыть аспекты, помогающие объяснить эти состояния с позиции психоанализа.
В психической сфере травматическо-невротического царят ипохондрическая депрессия, пугливость, тревожность и сильная раздражительность со склонностью к вспышкам гнева. Большинство этих симптомов можно отнести к повышенной чувствительности «я» (особенно ипохондрию и неспособность выносить физическое или душевное нежелание). Такая сверхчувствительность связана с возвратом интереса и либидо пациента от объектов к «я» вследствие пережитого однажды или неоднократно потрясения. Это приводит к застою либидо в «я», выражающемуся как раз в таких анормальных, ипохондрических органических ощущениях и сверхчувствительности. Нередко такая возросшая любовь к «я» приводит к своего рода инфантильному нарциссизму: больным хочется, чтобы их, подобно детям, баловали, окружали заботой и жалели. Таким образом, можно говорить о возврате к стадии детского эгоизма. Такое возрастание соответствует уменьшению объектной любви, а зачастую и половой потенции. Разумеется, изначально склонный к нарциссизму человек с большей вероятностью заболеет травматическим неврозом, но никто не застрахован от него полностью, поскольку стадия нарциссизма образует важную точку фиксации в развитии либидо каждого человека. Часто встречается сочетание с другими нарциссическими неврозами, особенно с паранойей и деменцией.
Симптом тревожности является признаком вызванной травмой потери уверенности в себе. Он наиболее выражен у людей, которые во время взрыва были опрокинуты на землю, отброшены ударной волной или контужены, надолго потеряв вследствие этого уверенность в себе. Характерные нарушения ходьбы (астазия-абазия с тремором) являются защитными реакциями против повторения страха, то есть фобиями, в понимании Фрейда. Случаи с преобладанием этих симптомов классифицируются как истерии страха. С другой стороны, симптомы, которые просто фиксируют ситуацию (иннервация, положение тела) в момент взрыва и т. д., являются с точки зрения психоанализа истерически-конверсионными. Естественно, при тревожности также присутствует диспозиционная готовность к отклику: легче заболевают люди, которые, несмотря на свойственную им трусость, из честолюбия принудили себя к совершению подвигов. Нарушение ходьбы вследствие истерии страха одновременно является возвратом к инфантильной стадии неспособности к хождению или обучения ему.
Склонность к вспышкам гнева и ярости также является в высшей степени примитивным способом реагирования на непреодолимое насилие. Такие вспышки могут усиливаться до уровня эпилептических припадков и представляют собой наблюдаемые в младенчестве более или менее Heскоординированные аффективные разряды. Более мягкой разновидностью такой несдержанности является недисциплинированность, присутствующая практически у каждого больного травматическим неврозом. Такая повышенная раздражительность также обусловливает чрезмерную потребность в любви и нарциссизм.
Так что общий портрет большинства травмированных соответствует личности запуганного вследствие пережитого ужаса, избалованного, несдержанного, плохого ребенка. К этому образу относится и чрезмерное внимание к хорошей еде, свойственное почти всем травмированным людям. Плохое обслуживание в этом отношении способно вызвать у них сильнейшие аффективные вспышки вплоть до припадков. Большинство не хочет работать, а желает, чтобы их содержали и кормили, словно детей.
Так что дело здесь не только в том, чтобы, как считал Штрюмпель, придумывать себе болезни ради сиюминутной выгоды (пенсии, возмещения ущерба, дезертирства с фронта), это лишь вторичные выгоды от болезни; первичным мотивом является само удовольствие от пребывания в безопасной гавани когда-то неохотно покинутой детской ситуации.
Как нарциссические, так и тревожные проявления болезни имеют свою атавистическую модель, возможно даже, что невроз иногда вызывает способы реакции, не играющие никакой роли в индивидуальном развитии (танатоз, традиционные способы передвижения и защиты детенышей у животных). Это как если бы слишком сильный аффект больше не мог уравновешиваться нормальным путем, а должен был регрессировать к уже изжившим себя, но виртуально присутствующим механизмам реакции. Я не сомневаюсь, что многие другие патологические реакции окажутся повторениями изжитых способов адаптации.
Среди еще не до конца изученных симптомов травматических неврозов отмечу сверхчувствительность всех органов чувств (светобоязнь, гиперакузию, сильную боязнь щекотки) и страшные сновидения. В таких снах снова и снова переживаются реально пережитые (или напоминающие их) страшные вещи. Я следую предложению Фрейда интерпретировать эти кошмарные и страшные сны, а также пугливость больных днем как самопроизвольные попытки исцеления. Они шаг за шагом доводят в своей совокупности невыносимый, непонятный, а потому превращающийся в симптомы испуг до сознательной абреакции, способствуя тем самым восстановлению нарушенного равновесия в психике.
Эти несколько моих собственных замечаний могут послужить вам, дамы и господа, доказательством того, что психоаналитический подход по-прежнему открывает новые грани там, где остальная неврология нам помочь не в силах.
Однако от методического психоанализа многих случаев можно ожидать полного объяснения и, возможно, даже радикального излечения данных патологических состояний.
Пока данный доклад готовился к печати, я прочитал интересную работу профессора Э. Моро, гейдельбергского педиатра, о «первом триместре», то есть особенностях первых трех месяцев жизни ребенка: «Если положить недавно рожденного младенца на пеленальный столик, – сказано там, – и хлопнуть по подушке руками с обеих сторон, вызывается своеобразный двигательный рефлекс, выражающийся приблизительно так: обе слегка напряженные руки симметрично разводятся в стороны, а затем снова почти полностью смыкаются по дуге. Подобное двигательное поведение одновременно демонстрируют и обе ноги». Мы бы сказали, что Моро искусственно вызвал легкий невроз испуга (или травматический невроз). Примечательно здесь то, что данный рефлекс испуга младенца (младше трех месяцев) содержит намек на естественный рефлекс обхватывания, характерный для «переносимых младенцев», то есть детенышей животных (обезьян), вынужденных с помощью выраженного рефлекса обхватывания крепко держаться пальцами за мех лазающей по деревьям матери (см. рисунок). Мы бы назвали это атавистическим возвратом способа реакции на внезапный испуг[5].
2. Первый содокладдоктор Карл Абрахам (Берлин), старший врач психиатрического отделения 20-го армейского корпуса в Ольштыне
В годы войны научительная неврология в отношении этиологии травматических неврозов все сильнее смещалась в сторону психологических аспектов. Несмотря на упомянутые Ференци сближения, она остается далекой от нашей точки зрения в двух отношениях. Она принимает во внимание почти исключительно реакцию влечения «я» на травму и полностью придерживается явных проявлений невроза. Задача моего содоклада – подчеркнуть бессознательное и сексуальное в дополнение к не оспариваемым нами факторам.
Когда в мирное время психоанализ представлял сексуальную этиологию неврозов, ему часто приводили в качестве контраргумента травматические неврозы. Точно так же сейчас высказывается мнение, что возникновение военных неврозов опровергает наши взгляды. Испуг, боязнь повторения опасной ситуации, жадное стремление к получению пенсии и неясная по своей сути диспозиция считаются якобы вполне достаточными причинами болезни, а в массе вспыхнувших во время войны неврозов видится незначимость сексуальной этиологии.
Мой опыт работы с травматическими неврозами в мирное время уже давно привел меня к предположению, что сексуальность в этих неврозах имеет то же значение, что и в других его видах, но он был еще недостаточно полон для публикации. Упомяну одну молодую девушку, попавшую в небольшую аварию с участием трамвая в разгар серьезного эротического конфликта. Анализ показал, что несчастный случай в некотором роде послужил предлогом для возникновения невроза. Симптомы были связаны с упомянутым конфликтом: по своему значению травма стояла на втором плане. Упомяну также о случае, когда некоторые из подававших иски пострадавших в авариях, за которыми я наблюдал более тщательно, сплошь и рядом страдали импотенцией. Это нарушение было вызвано несчастным случаем, но, по-видимому, имело реальную подоплеку в прежнем бессознательном сексуальном сопротивлении.
Исследование военных невротиков полностью подтвердило мои подозрения, основанные на подобных наблюдениях. Вдобавок мне показался примечательным рецидив некоторых симптомов, с которыми я был знаком не только по травматическим неврозам мирного времени, но и по двум нетравматическим формам невроза. Я имею в виду тот комплекс симптомов, который мы так часто могли наблюдать при тревожно-паническом расстройстве в военное время: тремор, беспокойство, раздражительность, чувствительность, бессонница, головная боль, страх, депрессивное настроение, ощущение собственной неполноценности. Двумя невротическими типами с одинаковыми симптомами – хотя и не такими выраженными, как на войне, – были мужчина-импотент и фригидная женщина. Такое далеко идущее сходство во внешних проявлениях заставляло ожидать сходства и во внутренних процессах.
Весь мой опыт полностью согласуется с тем, что уже сообщил Ференци. Травма влияет на сексуальность многих людей в том смысле, что она дает толчок к регрессивному изменению, ведущему к нарциссизму. Замечу, что мы оба пришли к этому высказываемому нами сегодня взгляду без всяких разговоров ранее на эту тему. Однако травма имеет упомянутый эффект лишь у части участников военных действий. Поэтому мы не можем обойтись без предположения об индивидуальной диспозиции, но в состоянии определить ее гораздо точнее, чем это может сделать господствующая научительная неврология. Пара примеров поможет нам прояснить постановку проблемы.
Ушедший на войну в самом ее начале солдат был ранен 12 августа 1914 года, тайно покинул лазарет еще до полного выздоровления и вернулся на фронт, вскоре получил второе ранение, а спустя несколько месяцев и третье. Снова вернувшись на фронт, он был контужен после разрыва гранаты и два дня пролежал без сознания. Хотя после четвертой травмы у него и есть вторичные явления коммоции, но отсутствует картина невроза, он не особо тревожен, расстроен или взволнован. Другой мужчина отправляется на фронт, падает в яму во время ночного боя, даже не поранившись, но тут же заболевает тяжелейшей формой дрожательного невроза и представляет собой душевно сломленного человека. Чем объясняются такие различия?
Предыстория таких людей и, конечно, более углубленный анализ позволяют нам понять, почему один человек остается практически здоровым, несмотря на тяжелейшее воздействие войны на его тело и душу, а другой реагирует на относительно незначительные раздражители тяжелым неврозом. С большой степенью закономерности оказывается, что еще до травмы военные невротики были, употребив для начала общее выражение, лабильными, особенно в сексуальном отношении, людьми. Они то не могли выполнить свои задачи в практической жизни, то хотя и могли это сделать, но проявляли мало инициативы, мало движущей вперед энергии. Однако сплошь и рядом их сексуальная активность была снижена, либидо сдерживалось фиксациями; многие еще до военной кампании имели слабую или лишь условную потенцию. Их отношение к женскому полу было нарушено в большей или меньшей степени частичной фиксацией либидо на стадии развития нарциссизма. Их способность к социальному и сексуальному функционированию зависела от определенных уступок своему нарциссизму.
На войне эти люди оказались в совершенно иных условиях и столкнулись с крайне высокими требованиями. Они всегда должны быть готовы к безоговорочному самопожертвованию на благо общества. Это означает отказ от всех нарциссических привилегий. Такого рода полного подавления своего нарциссизма может добиться здоровый человек. Точно так же, как он способен к любви в переносе, он может пожертвовать своим «я» ради всех. В этом отношении предрасположенные к неврозам люди уступают здоровым.
Однако на фронте от них требуется не только умение выносить опасные ситуации, то есть чисто пассивный результат, но и еще одна вещь, которой уделяется слишком мало внимания. Это агрессивные действия, которые солдат должен быть готов выполнить в любую минуту. Помимо готовности умереть, от него требуется готовность убивать.
Еще одним фактором, влияющим на неустойчивую сексуальность предрасположенных к неврозам людей, является их почти исключительное общение с мужчинами. Сексуальности нормального человека это не вредит, в отличие от мужчин с более выраженными нарциссическими чертами. Знание связи между нарциссизмом и гомосексуализмом позволяет нам это понять.
В таких условиях прежнее неопределенное отношение к женщинам начинает давать сбои. Если неустойчивость отношения к противоположному полу весьма высока, для вызова у таких мужчин невроза не требуется даже военной травмы. Так, я наблюдал мужчину, у которого после возвращения из отпуска на родину случился судорожный припадок и, когда его доставили в лазарет, у него появились признаки сильной тревоги и депрессии. Мужчина всегда привлекал к себе внимание своей мягкой, не очень мужественной натурой, имел слабую потенцию в браке и всегда был склонен к ревности. Придя домой в отпуск, он потерпел полное фиаско с женой в сексуальном плане. Опасения, что она ему изменит, достигли апогея, и вскоре после отъезда у него случился припадок.
Такие мужчины с неустойчивым гетеросексуальным влечением нуждаются в поддержке своей сексуальности. Зачастую они находят ее в жене, от которой полностью зависит их либидо, или же им приходится бороться с ощущением сексуальной неуверенности, постоянно убеждая себя в своей потенции у проституток. Так что даже на войне им нужна опора для своей шаткой активности. Их военная пригодность также зависит от условий. Они часто бывают полезны в пехоте, поддерживая свою активность как раз за счет товарищей. Изменившаяся ситуация, событие, которое при сильной диспозиции может быть весьма незначительным, выводит их из равновесия, делая ранее слабоактивного мужчину совершенно пассивным. Тогда пассивность выражается не только в области влечений «я», но и в области сексуальных влечений. Нарциссизм прорывается наружу. Способность к переносу либидо исчезает, как и способность к самоотдаче на благо общества. Теперь перед нами совсем другой больной, который сам нуждается в заботе и внимании других и типично нарциссическом образом находится в постоянном страхе за свою жизнь и здоровье. Навязчивость симптомов (тремор, судороги и т. д.) также следует оценивать как нарциссическую. Многие больные показывают себя полностью пассивно-женственными в преданности своим страданиям. В своих симптомах они снова и снова переживают вызвавшую вспышку невроза ситуацию и добиваются сочувствия окружающих.
Здесь мы должны вернуться к уже упомянутому опыту того, что для наших пациентов страх совершения убийства имеет такое же значение, как и страх смерти. Некоторые симптомы можно понять только в этом смысле. Особенно поучителен случай с мужчиной, у которого на фронте случился рецидив пережитого им шесть лет назад невроза. Тогда после сна, в котором он кого-то убил, у него началось дрожание рук; рукопашный бой на фронте вернул прежний симптом. Истерические судорожные припадки провоцируются не только опасными ситуациями, испугом и т. д., нередко в них выражается неосуществленный акт агрессии. В частности, такой припадок часто следует за словесной перепалкой с начальством, подавленный импульс к совершению насилия находит в нем свою моторную разрядку.
Полная нестабильность многих военных невротиков, их растерянное, угнетенное состояние духа, склонность к мыслям о смерти находят дальнейшее объяснение в особом воздействии травмы. Многие из предрасположенных к неврозу до момента захлестывания травмой поддерживали себя лишь связанной с их нарциссизмом иллюзией, а именно верой в свое бессмертие и неуязвимость. Воздействие взрыва, ранение и так далее внезапно разрушают эту уверенность. Нарциссическая защищенность уступает место ощущению бессилия, и начинается невроз.
Степень, до которой может дойти регрессия, показывают описанные в литературе случаи, в которых пациенты проявляют поведение совсем маленьких детей. Один из моих пациентов, давно страдающий неврозом, был доведен до такого состояния испугом вследствие разрыва мины. Он долгое время вел себя как испуганный маленький ребенок. Неделями напролет на все вопросы о своем состоянии он мог ответить только двумя словами «мина бах». Таким образом, он вернулся к манере речи двухлетнего ребенка.
Примечательно следующее очевидное исключение из сформулированного вначале правила, когда молодой человек, прежде здоровый, профессионально и сексуально дееспособный, получил на фронте тяжелый невроз. Он страдал тяжелой астазией-абазией и огромной сверхвозбудимостью в отношении аффектов. В результате взрыва пациент был отброшен к стене траншеи, получив травму нижней части спины, и уже проходил лечение от «травматической истерии» у разных неврологов. Тщательный наружный осмотр дал мне четкие признаки поражения мозгового конуса спинного мозга (очевидно, гематомиелии). Анамнез показал, что после травмы у больного наблюдалось недержание мочи и кала. Однако он остался на фронте, поскольку приписал эти нарушения последствиям испуга. В течение следующих недель состояние улучшилось. Но в то же время он заметил исчезновение всех сексуальных ощущений. Сначала он пытался объяснить это беспокоящее его явление безобидным способом, не подозревая, что приобрел органическую импотенцию. Во время отпуска на родину ему пришлось убедиться в том, что преодолеть сексуальную нечувствительность не удается никакими способами. Теперь невроз вспыхнул у него не в результате психического нарушения вследствие взрыва, а как реакция на возникшую из-за травмы органическую импотенцию. К слову, данный невроз отличался от обычных травматических неврозов эйфорическим настроением, иногда вплоть до маниакального.
Это различие требует особой оценки и пояснения. И другие больные с тяжелыми органическими поражениями демонстрируют такое удивляющее нас настроение. Например, я всегда отмечал веселую атмосферу в палатах для перенесших ампутацию пациентов. В начале войны я обратил внимание на эйфорию у тяжелораненых благодаря особенному событию. В общем отделении лазарета мне пришлось лечить четверых солдат, у которых правый глаз был сильно поврежден осколками одной и той же гранаты. Все четверо уже прошли операцию по удалению глазного яблока в другом лазарете. Они не погрузились в депрессию, а, напротив, были радостны и беззаботны. И когда они одновременно получили по искусственному глазу, произошла любопытная сцена. Мужчины весело прыгали, танцевали, смеялись, словно пребывающие в состоянии эйфории дети. Несомненно, здесь также имеет место регрессия к нарциссизму. Однако она имеет скорее частичное свойство. Такие пациенты вытесняют осознание того, что увечье в большей или меньшей степени нанесло им урон, особенно в глазах женского пола. То, чего им не хватает в любви извне, они отныне заменяют любовью к себе. Поврежденная часть тела приобретает не присущее ей ранее значение эрогенной зоны[6].
Все сообщенные здесь случаи сходятся в одном в том смысле, что военные неврозы нельзя понять без учета сексуальности. Ценное подтверждение этому взгляду дают наблюдаемые в военное время душевные расстройства, которые, как и все подобные расстройства, гораздо легче обнаруживают свое скрытое содержание, чем неврозы. Вспыхнувшие на фронте душевные расстройства, как отмечали и другие наблюдатели, лишь в малой степени связаны с формированием бреда. Но если бред присутствует, то имеет даже демонстративно сексуальное содержание. В наблюдаемых мною случаях речь шла частично о бреде ревности, частично о бреде гомосексуального преследования со стороны товарищей. Упомяну о параноидальном расстройстве солдата, случившемся, когда он после долгого нахождения на фронте вернулся домой в отпуск и оказался импотентом в супружеской постели. Весьма прозрачная символика и другие признаки с уверенностью указывали на важность гомосексуального компонента в происхождении бреда. Другой мужчина бредил, что в лазарете заразился сифилисом от товарищей; здесь источник бреда также лежит в плохо вытесненной гомосексуальности.
В этой связи следует упомянуть еще об одном наблюдении. В 1915 году, когда я работал в хирургическом отделении, там проходил лечение мужчина с огнестрельным ранением полового члена. Проведенная известным хирургом операция прошла весьма успешно. Два года спустя тот же пациент попал в мое психиатрическое отделение. Ранее непримечательный в психическом отношении мужчина теперь имел параноидное расстройство личности. При опросе у него была выявлена полная генитальная нечувствительность в результате огнестрельного ранения. И здесь психоз, по-видимому, был тесно связан с прекращением половой функции.
Так называемое стремление к получению пенсии некоторых раненых на фронте так же мало объясняется обычными причинами, как и симптомы невроза. Подобно последним, оно тоже связано с изменениями либидо. Пациент только для видимости борется за компенсацию за онемение запястья, простреленный палец, свои невротические жалобы. Как правило, обычно упускается из виду, что невротик внутренне ощущает произошедшие с его либидо изменения. Его переполняет чувство огромной утраты.
И в данном случае он прав, поскольку действительно утратил способность к переносу либидо, а вместе с этим и важную основу ощущения самости. Перед войной один пострадавший в результате несчастного случая как-то сказал мне, что договорился об определенной сумме компенсации со своей страховой компанией. Едва это случилось, как у него мелькнула мысль, что эта сумма даже отдаленно не покроет его реального ущерба. С этого момента сумма, которую, по его мнению, следовало потребовать, быстро увеличилась до гигантских размеров. Пенсия всегда компенсирует только объективно доказуемое ограничение трудоспособности, но не то, что больше всего субъективно ценит больной; потерю объектной любви он не в силах компенсировать. Здесь нарциссизм также объясняет поведение пациента. Там, где раньше была способность к самоотдаче (во всех смыслах этого слова), теперь царит нарциссическая алчность. Генитальная зона утратила свое доминирование, анальная эротика усиливается. Понятно, что государственная пенсия благоприятствует развитию описанных черт характера; но она способна сделать это только в том случае, если пострадавший уже имел склонность к нарциссическому реагированию на исходящее извне нарушение его целостности.
Теперь к вопросу о терапии, особенно психоаналитической!
В начале войны на невротиков обращали мало внимания, например отправляли в санатории без всякого лечения. Большое число невротических заболеваний вынудило принять другие меры. Вновь был откопан старый метод «внезапности». Пришло время «активных» методов лечения, наиболее известным из которых является метод Кауфмана. Эти методы изначально были ошеломляющими из-за своей способности к обеспечению быстрого выздоровления большого количества пациентов. Однако они не оправдали надежд на длительный успех, а кроме того, привели к некоторым нежелательным явлениям. Поэтому военные медицинские организации проявляют большую заинтересованность в том, чтобы наряду с чересчур «активными» методами существовали и другие эффективные, но более мягко действующие методы.
Может ли психоанализ заполнить существующий пробел? Теоретически мы правы в этом предположении, поскольку из всех методов лечения лишь психоанализ является причинно-обусловленным. Но у нас есть уже и собственный практический опыт. Я имею в виду публикацию Зиммеля и сопровождающий ее содоклад, который будет представлен позже. Помня о последнем, кратко расскажу о собственном терапевтическом опыте. Для нас, психоаналитиков, величайшая осторожность при лечении военных неврозов была безоговорочным принципом, поскольку речи на конгрессах и литература перед войной слишком ясно показали неприятие наших взглядов и усилий со стороны врачебного сообщества. Открыв в 1916 году отделение неврозов и душевных болезней, я полностью отказался от любых форм принудительного лечения, гипноза и других средств суггестии, позволив вместо этого пациентам абреакцию в состоянии бодрствования и пытаясь донести им с помощью своего рода упрощенного психоанализа происхождение и характер их страданий. Я добился ощущения наступающего понимания, значительного расслабления и улучшения состояния пациентов. Впоследствии отделение стало использоваться исключительно для наблюдения, в основном за душевнобольными. Поэтому я смог собрать лишь разрозненный терапевтический опыт.
Возражение, что психоанализ имеет слишком медленное воздействие, несостоятельно в свете предшествующего опыта.
В последнее время обнаружилось, что у лечившихся по системе Кауфмана больных часто возникали рецидивы, как только они выходили из-под контроля врача или вновь подвергались опасностям службы на фронте. Будет ли психоанализ иметь более длительный эффект, покажет только опыт. В заключение поделюсь поучительным результатом недавнего частного случая лечения невроза. За несколько недель мне удалось устранить у двенадцатилетнего мальчика сильную фобию, связанную с воздушными налетами. Исцеление оказалось стойким. Когда пациент вернулся домой, он снова подвергался ежедневной опасности воздушных налетов и переносил такую ситуацию так же, как здоровый человек. Возможно, этот успех оправдывает ожидания того, что психоанализ действительно заполнит существующий пробел в отношении длительности успеха. Психоанализ, позволяющий нам гораздо глубже заглянуть в структуру военных неврозов, чем любой другой подход, возможно, также получит терапевтический приоритет в области военных неврозов[7].
3. Второй содокладдоктор Эрнст Зиммель (Берлин), старший прусский королевский врач, начальник крепостного лазарета № 19 для военных невротиков в Познани
Уже полтора года я руковожу специальным лазаретом для военных невротиков.
Необходимое в таком лазарете массовое лечение больных сделало возможным сравнительное изучение различных так называемых психотерапевтических методов. Исходя из неприемлемости всех методов принуждения и нанесения вреда здоровью, большинство из которых провоцирует новые удары по психике, даже чисто суггестивное лечение в виде гипноза вызывает серьезные сомнения, если используется на военных невротиках безоглядно и необоснованно. Устранение симптома, проводимое без учета остальной психической констелляции больного, обычно одновременно приводит к значительному ущербу для организма с сильными субъективными симптомами, такими как головные боли, давление в голове, бессонница, снижение интеллектуальных способностей, половое бессилие и т. д.
С другой стороны, часто наблюдаемый факт проявления невроза в иной форме выражения после исчезновения манифестного симптома доказал, что все подобные внешние паллиативные методы не затрагивают истинную причину страданий.
Настоящее медицинское лечение может основываться лишь на патогенезе заболевания. Психопатогенез военного невроза, в психическом происхождении которого больше не сомневается ни один понимающий специалист, разумеется, может быть прояснен только с помощью психоанализа.
Понятно, что режим работы лазарета, требующий одновременного лечения большого числа больных и быстрого лечебного эффекта, делает возможным более пространный индивидуальный анализ лишь в редких случаях. Поэтому я с самого начала зависел от сокращения времени лечения. Сочетание аналитико-катартического гипноза с психоаналитическими беседами в состоянии бодрствования и толкованием сновидений (последнее практикуется как в состоянии бодрствования, так и в состоянии глубокого гипноза) позволило мне использовать методику, приводящую к исчезновению симптомов военного невроза в среднем за две-три сессии. Данный вид лечения означает автоматически эффективное, этиологически обусловленное и планомерное уменьшение симптомов по мере их выявления в результате несоответствия переживания войны пациентом его психологической готовности. С исчезновением этих симптомов фактическое лечение военного невроза при современном режиме работы лазарета следует считать оконченным. Аналитическое исцеление всей личности, даже с помощью укороченной и комбинированной методики, возможно только в психиатрической клинике будущего.
Психоаналитическое прояснение самих военных неврозов с поразительной ясностью выявило правильность фрейдистского взгляда на истерию, согласно которому все физические симптомы представляют собой отражения психического. Тело – это инструмент души, на котором она позволяет своему бессознательному проявиться в пластическом и мимическом выражении. Функции бессознательного также играют решающую роль в возникновении и развитии военных неврозов. Столь часто наблюдаемое забывание даже самых недавних переживаний прошлого, сопровождающееся враждебной «я» эмоциональной окраской, даже чисто внешне обнаруживает поглощение и вытеснение негативно окрашенных представлений и аффектов. Понятно, что под многолетним гнетом дисциплины, ограничивающей личность человека и тем самым затрудняющей всякую индивидуальную реакцию на происходящее, связанная с вытеснением диспозиция в высшей степени облегчена. До какой степени ее увеличивает принудительное половое воздержание, не представляется возможным выяснить.
Бессознательный смысл симптомов военного невроза предположительно носит по большей части несексуальный характер, но в них фиксируются все порожденные войной аффекты испуга, страха, ярости и т. д., которые связаны с представлениями, соответствующими фактическому переживанию войны. Взгляд Штекеля, который хочет вывести из данного моего утверждения категорическое отрицание сексуальной обусловленности неврозов в принципе, ошибочен, ибо пока на основании данных аналитических исследований выяснена только симптоматология военных неврозов. Факт готовности к неврозу тем самым уже давно не исчерпывается. То, что при одинаковых переживаниях один солдат остается здоровым, а другой заболевает неврозом, по моему опыту, вполне может быть связано с психосексуальной констелляцией заболевшего, ведь системное исследование сновидений солдата даже после устранения симптомов военного невроза достаточно часто выявляло связь с инфантильной сексуальностью. Даже при этой абортивной форме анализа многие солдаты, сломленные всего лишь давлением дисциплины, обнаруживают в качестве подсознательного условия своей потребности в протесте позицию неповиновения отцу в результате инфантильной фиксации на матери. В стремительном и глубоком рывке, который дает гипноз именно в комбинированной форме воздействия, в качестве латентного ядра военных неврозов несколько раз выявлялась даже сексуальная травма детства. С другой стороны, образующие симптомы аффекты и представления о войне имеют определенное внутреннее отношение к сексуальности, поскольку связаны с самыми примитивными инстинктами человека, основанными на инстинкте самосохранения. Если в конечном счете сексуальный аффект возникает из направленного на сохранение вида инстинкта, то аффекты порожденных войной страха, испуга, ярости и так далее связаны с элементарным стремлением сохранения индивидуума, причем, как думают поверхностные наблюдатели, не только с целью обеспечения физического, но прежде всего психического существования.
Военные неврозы – это, по существу, работающие предохранители, призванные защитить солдата от психоза. Наблюдая в течение полутора лет своим заточенным на психоанализе взглядом такое большое количество больных, приходишь к выводу, что относительно небольшое число военных психозов можно объяснить только сравнительно большим числом военных неврозов.
Необходимо самому пройти переживания войны или их рекапитуляцию во время аналитико-катартического гипноза для понимания того, какому натиску подвергается душевная жизнь человека, который после нескольких ранений вынужден вернуться на фронт, оторван от важных событий своей семьи на неопределенный срок, видит неминуемую смерть от громадного танка или надвигающейся вражеской газовой волны, контужен и ранен прямыми попаданиями снарядов, часто часами и днями лежит под окровавленными, растерзанными трупами друзей; и не в последнюю очередь жизнь того, чье ощущение самости сильно пострадало от несправедливого, жестокого, закомплексованного начальства, но который все же должен вести себя тихо, молчаливо подавляя самого себя осознанием того, что как индивидуум он ничего не значит и является лишь несущественной частью массы.
Понятно, что военный невроз офицера обычно не столь груб в своих симптомах, как у простого человека. Ведь у него, вознесенного над массой и в силу лучшего духовного развития, больше возможностей для сублимации обрушившихся на него ударов судьбы. Вместе с тем в нашей психиатрической работе скоро в гораздо большем количестве будут встречаться неврозы и у офицеров, как только наши коллеги снизойдут до того, что больше не будут рассматривать неврозы с моральной точки зрения и использовать для своих товарищей из офицерского сословия удобные диагнозы вроде неврастении, ишиаса, невралгии и пр.
Военный невроз, как и невроз мирного времени, является выражением расщепления личности. Оно вызвано постоянным сужением комплекса личности вследствие принуждения к дисциплине и прежде всего психическим и физическим истощением за год или несколько лет войны. Загруженный незавершенным душевным материалом солдат вынужден удовлетворять сверхвысокие требования. Затем случай или катастрофическое событие приводит расшатанную психику личности к кризису. Укоренившиеся в бессознательном эмоционально окрашенные комплексы начинают одерживать верх, и проявляется военный невроз. Однако здесь соскальзывание психического в физическое означает нечто большее, чем процесс самосохранения психики. На мой взгляд, заболевание одновременно есть начало процесса излечения. Последовательное применение психоаналитического гипноза снова и снова показывало, что физические симптомы в своем безмолвном выражении стремятся привлечь внимание человека к мешающим личности элементам, заключенным и погребенным в его бессознательном. Поскольку связь между сознательным и бессознательным прерывается изнутри мощной стеной сопротивления, для восстановления гармонии личности становится необходимым обойти ее внешними, телесными путями.
Если преимущественно физические симптомы военного невроза являются проявлениями сознательно детерминированных представлений, то в более психически выраженных формах, в состояниях торможения и возбуждения, вытесненные аффекты главным образом борются за восстановление нарушенного психического равновесия. Строгое разграничение этиологически эффективных представлений и ощущений, естественно, немыслимо. Связь может быть только количественной. Все представления, разумеется, состоят в совершенно особых отношениях с «я» больного из-за своей эмоциональной окраски; с другой стороны, аффекты связаны со своими каузальными представлениями.
Признание смысла заключенной в симптоме невротической тенденции к исцелению является первой частью нашей психоаналитической терапии, а передача наших знаний пациенту – второй. Кульминацией лечения является привлечение самостоятельного участия освобожденного от аффективного застоя невротика, который, основываясь на своем расширенном духовном горизонте, теперь имеет больший простор для волевой деятельности. Человек может хотеть лишь известные ему вещи. Исходя из этого, психоаналитику становится ясно, что диагноз mala voluntas[8], который часто приводит не обученного психоанализу врача к конфликту с пациентом, обычно означает mala potentia[9] врача, ничего не знающего о функциях бессознательного.
Ослабление личностного комплекса солдата указанным выше образом и его подчиненность другим эмоционально окрашенным представлениям, так или иначе укоренившимся в подсознании, связанная с ними постоянная готовность к подчинению враждебным «я» стремлениям представляет собой сущность так называемой патологической суггестивности, использование которой в лечебных целях без изучения основ означает усиление болезни вместо ее излечения.
По моему мнению, невротик подвержен прежде всего аутосуггестии, то есть сверхценным эмоционально окрашенным представлениям, возникающим в нем тогда, когда доминирование «я»-комплекса ослабевает или полностью исчезает.
По моим наблюдениям, сужения и отключения сознания представляют собой начальную стадию военного невроза. В малейших абсансах, шоковых воздействиях испуга, вплоть до глубокого обморока, в длительном бессознательном состоянии после контузии мы видим отключение сознания личностью и открытую дверь в бессознательное. Несомненно, здесь уже в самом начале действуют механизмы целесообразности, лежащие в основе неврозов и образования их симптомов. Сознание сопротивляется восприятию или обработке в настоящий момент представлений, которые в действительности слишком ужасны, чтобы их можно было сознательно вынести. Такие психические «шоки», обмороки и глубокое беспамятство означают при отсутствии повреждений мозга власть бессознательного, которое благотворным образом вбирает в себя весь психоз.
Гипноз дает нам наглядную картину этих процессов. Он представляет нам больного в том же состоянии сознания, в котором он приобрел зародыш болезни на войне. В состоянии гипноза солдат пересказывает или переживает заново лишь бессознательно воспринятые им в тех состояниях вещи. Мы узнаем о мучительных болях, которые никогда не достигали сознательного восприятия в состоянии контузии. На таких сеансах гипноза мы видим, как растворяются страх и испуг, возникает ярость, и в момент возбуждения они мгновенно уносятся в бессознательное в застывшем виде.
Несколько примеров могут прояснить сказанное до сих пор. Простейший случай вялого паралича руки, столь часто возникающий, например, после незначительного, давно затянувшегося огнестрельного ранения и проявляющийся как чисто телесное страдание, в большинстве случаев за один сеанс быстро выказывает свои бессознательные психологические связи. Сознание знает лишь одно: «Я не могу двигать рукой», и все разумные представления тут бесплодны. Но бессознательное говорит в гипнозе: «В пылу боя мои чувства исчезли. Когда раздался выстрел, удар шрапнели был так силен, что руку отбросило назад, и я тут же подумал, что ее оторвало». Коррекция такого бессознательного во время гипноза, которая, можно сказать, вновь возвратила сознанию оторванную руку, быстро дала органическое устранение симптома. Легко понять, что такая оказавшаяся забытой рука также полностью обезболена.
По своему эффекту симптомы военных неврозов, которые обязаны своим появлением такого рода внезапным событиям, можно, таким образом, рассматривать как реализованные постгипнотические аутосуггестии. Этот взгляд был подтвержден для меня бесчисленными примерами. Упомяну солдата с тяжелым лицевым тиком, который постоянно гримасничал и одновременно страдал контрактурой правого коленного сустава, которая во время обычной суггестивной терапии показала себя полностью рефрактерной. Гипноз, восстановивший сознательную ситуацию первоначальной контузии, очень скоро дал объяснение.
Пока пациент лежал без сознания под завалами и перед ним мелькали призрачные образы родных, он был вынужден постоянно корчить гримасы, чтобы убрать лежавший на лице песок и обеспечить себе дыхание. В то же время острый камень касался пятки его правой ноги, заставляя сгибать ногу. Таким образом, связанное с бессознательными представлениями принуждение продолжало действовать как постгипнотическая суггестия больше года, пока наконец приказ, отданный пациенту бессознательным, не был отменен во время гипноза моей коррекцией. Тем самым удалось убрать симптомы. Я мог бы привести еще несколько подобных примеров, в которых такие контрактуры представляют собой позы облегчения в вынужденной ситуации на основании бессознательных болевых ощущений.
Помимо вытесненных ощущений физической боли, важную роль в невротических вынужденных позах, естественно, также играют собственно аффекты. Я вспоминаю солдата с вынужденным положением обоих глаз, которые месяцами неподвижно смотрели в левый верхний угол. Суггестивные методы не помогали. Психоанализ во время гипноза привел к снятию и устранению симптома на несколько минут: пациент все еще со страхом ждал падения на него с левой стороны деревьев, срубленных разрывами гранат во время артиллерийского обстрела. Глаза застыли в страхе перед приближающейся роковой минутой. Хотя за это время триггерная ситуация утратила актуальность, но страх за свою жизнь тем не менее обоснованно сохранялся. Ведь пациент все еще оставался солдатом и держался в своем неврозе за страх – из страха перед подобными ситуациями.
Весьма поучительным и обнадеживающим своим успехом в лечении стал еще один солдатский невроз, который долгое время считался органическим, даже предполагался бульбарный паралич. После кажущегося безобидным непроникающего огнестрельного ранения в спину у больного возникли спазмы мышц глотки – дисфагия, из-за которой он не мог есть твердую пищу, а жидкую лишь в ограниченной степени. Спазм глотки и жевательных мышц оказался «закушенной яростью» в прямом смысле слова. Отбившийся от своих во время разведки солдат в одиночестве пробирался по лесу, когда увидел, как на шоссе французы издеваются над одним из его товарищей. Он весьма драматично воспроизвел эту сцену в состоянии гипноза: подкрался, сгорбил спину, стиснул зубы и заскрежетал ими в бессильной ярости на зрелище, свидетелем которого стал. В этот момент случайная пуля попала ему в спину, и он на некоторое время потерял сознание. Затем он добрался до своей части и был доставлен в лазарет с ранением спины. Повторное сильное эмоциональное переживание этой сцены полностью освободило его от дисфагии. Данный пример также показывает, как вытесненная ярость проявляется в виде более позитивного эмоционального тона на фоне повышенного мышечного тонуса, в отличие от ранее описанных случаев с негативной и депрессивной эмоциональной окраской, которые физически проявляются в понижении тонуса, в вялом параличе. Пользуясь случаем, следует отметить, что в состоянии гипноза нетрудно продемонстрировать переключение с психического на физическое. Если прервать больного во время абреакции ярости в состоянии гипноза, он отреагирует тремором всего тела или уже каким-то образом психически нарушенной конечности.
В связи с этим разрешите рассказать о невротике, который страдал дрожательным тремором правой руки со своеобразными круговыми движениями большого и указательного пальцев. Данный тремор был устранен чисто суггестивным путем, но однажды утром он внезапно вернулся, как выразился больной, «сам собой». При более тщательном расспросе он вспомнил, что дрожь началась в связи с кошмаром прошлой ночью, содержание самого сна он забыл. В состоянии гипноза больной тотчас же вспомнил сон, а с его помощью и те события, которые все еще заставляли его руку трястись. Ночью ему приснился чернобородый русский мужик, прыгнувший к нему на кровать, чтобы задушить. Он проснулся от страха и испуга с трясущейся рукой. Больной видел лицо этого русского на бруствере, когда во время ожесточенного боя вкручивал в ручную гранату взрыватель и внезапно был контужен. Его сознание померкло вместе с неразрешенным гневом и намеренным движением, которое должно служить мимической абреакцией на эту эмоцию.
Из этого примера, к которому я мог бы добавить немало других, становится ясно, что материал сновидения буквально навязывает проницательному психотерапевту свое включение в лечение военных неврозов.
Я не лечу пациента, сны которого не знаю. Я давно научился рассматривать сны больных военным неврозом как попытку самоисцеления, особенно в психокатартическом смысле. Я никогда не назначаю лекарства в ответ на сны пациентов, связанные со страхом, испугом и яростью. Я стремлюсь помочь больному, выслушиваю его сны с целью их собственной исцеляющей тенденции и начинаю сеанс гипноза с того места, где заканчивается ночной сон, или, что мне неоднократно удавалось сделать, прошу пациента продолжить ночное сновидение с того места, где закончился гипноз. Наряду с этим следует отметить, что в соответствии со всем своим опытом я рассматриваю гипноз не как искусственно вызванный сон, а как определенную стадию естественного сна, которая после искусственно вызванного начала позволяет мне иметь еще и прямой контакт со спящим.
Начальное состояние аутогипноза, гипноз и сновидение представляют собой один и тот же уровень, в котором заложены и откуда могут быть изгнаны зародыши болезни.
В подтверждение этого взгляда упомяну больного, который страдал общим ступором с параличом всех конечностей, будучи при этом практически глухим и немым. С помощью сеанса массового внушения, то есть путем размещения больного среди других пациентов во время введения в гипноз, гипноз наконец стал возможен и для него. Но и тогда больной оставался в полном оцепенении. Только когда его сестре удалось добиться от него нескольких слов о своем страшном сне и я повторил их во время гипноза, оцепеневший человек пришел в сильное возбуждение. Бессознательное сенсибилизировалось, и ставшее причиной болезни событие вспомнилось во время эффектной разрядки: перетаскивая ветки деревьев под принуждением враждебно настроенных к нему более сильных товарищей, больной свалился в заполненную грязью яму, чуть не захлебнувшись. Бессознательное представление заключалось в том, что рот и уши больного были полностью заполнены грязью, а конечности увязли в ней. В состоянии гипноза эта воображаемая грязь изо всех сил стряхивалась.
С другой стороны, существуют больные, у которых толчок к лечебной саморазрядке происходит в обратном порядке: от гипноза в сновидение. Так один молодой лейтенант очень кстати смог убрать свой аффективный застой. После контузии он в течение нескольких недель был не в себе, буйствовал, впадал в состояние возбуждения, а также утерял простейшие интеллектуальные способности, такие как счет, чтение и т. д. На следующую ночь после первого сеанса гипноза, вызвавшего воспроизведение последних событий с соответствующей аффективной разрядкой, ему приснился страшный кошмар, сопровождаемый приступом ярости. Спящий пациент вырвал из своей кровати несколько железных прутьев и швырнул их в стену. Во сне он бил ими чернорабочего, которого ежедневно видел за окном лазарета. Из утренней беседы выяснилось, что этот рабочий был похож на санитара, который в первом полевом госпитале хотел помешать ему вернуться на фронт и отомстить. Брат нашего больного недавно пал в бою в том же полку, и как раз перед контузией переполненный яростью и болью лейтенант мстил за него в атаке. Его первый приступ бешенства был направлен против того самого санитара.
Иногда удается стимулировать самолечение пациента прямо во сне. Помню невротика, страдавшего тяжелым нарушением речи и ходьбы из-за спастического паралича мышц ног и рта в результате сильного вытеснения гнева. Произошедшая в данном случае разрядка во время гипноза была настолько опасна для окружающих, что мне пришлось преждевременно прервать лечение. Однако перед пробуждением я попросил больного самостоятельно завершить недоделанное во сне. Я позволил ему спать одному под наблюдением санитара. Посреди ночи, вновь пережив полное страха и ярости событие, парализованный ранее человек вскочил с кровати и в припадке бешенства с криками спрыгнул в пролет лестничной клетки лазарета.
По моему мнению, наиболее частый симптом военного невроза – судорожные припадки – представляет собой именно приступообразно наступающее состояние аутогипноза.
В большинстве случаев первым толчком становится контузия с полным стиранием сознательного «я», что закономерно является наиболее частой причиной военных неврозов. Бессознательное состояние во время судорожного припадка и последующая амнезия есть то благотворное неведение, в которое бежит невротик от воспоминаний о какой-то чудовищной ситуации или от осознания необходимости совершения поступка, который он должен совершить по причине имеющегося аффективного застоя, но который по своим последствиям представляет для него серьезную опасность. В своей предыдущей работе я уже указывал на то, что проявление таких судорог на физическом уровне сильно различается в зависимости от своего символического бессознательного смысла. Наиболее частая форма судорог представляет собой простое повторение защитных движений, совершенных пациентом непосредственно перед контузией. Судорожные припадки всегда возникают при ассоциативной стимуляции закрепляющихся в подсознании представлений о тех действиях и связанных с ними сильно вытесненных аффектов. Хлопанье двери, удар грома, далекий выстрел заставляют пациента сломаться психически, а его бессознательное представление о страхе становится сверхценным. В большинстве случаев страх за свою жизнь и испуг являются здесь первой причиной диссоциации психики, приступообразного овладевания бессознательным сознательного.
Солдат, который когда-то на некоторое время был парализован эмоцией испуга в своем сознательном «я», зачастую больше не способен сознательно совершать вытеснение, требуемое принуждением к дисциплине. В дальнейшем ярость на начальство почти всегда провоцирует все новые судорожные припадки. Во время гипноза, приподнимающего завесу над этим вызванным в воображении во время приступа действием, мы постоянно видим пациента, сражающегося со своим начальством. Он бьет, кусает, колет, стреляет и топчет его ногами со страшными проклятиями. Здесь он выплескивает самые дикие инстинкты против тех, кто ущемил его сознательное «я».
Объяснимо только то, что такие судороги до начала лечения часто связаны с мутизмом. До известной степени больной запрещает себе всякую речь, поскольку боится произнести определенные слова, которые могут навлечь на него несчастье.
В одном случае мне даже без гипноза удалось непосредственно использовать для лечения больного судорожные припадки, которые, по моему мнению, уже были сами по себе аутогипнотическими. Мне удалось войти в контакт с больным во время припадка, так что во время отдельных приступов он сам сообщал мне о происходящих в его галлюцинации вещах.
Область вызванных войной чисто психологических травм без всякого физического проявления, которые можно лечить таким образом, также обширна. Я уже упоминал выше случай со ступором. Вполне понятно, что такому лечению поддаются особенно проявления торможения психики, так как замирание душевных процессов вызывается аффективным застоем, обязанным своим происхождением весьма специфичным переживаниям на войне. Психокатарсис в качестве основы для дальнейшего аналитического лечения творит здесь чудеса.
Пользуясь случаем, следует отметить, что при такой сжатой форме лечения больному военным неврозом обычно недостаточно абреакции в словесной форме. При использовании суггестии солдат действует по принципу «око за око, зуб за зуб». Теперь его столь загруженное подсознание освобождается благодаря абреакции с помощью действия. По этой причине мне уже давно пришлось сконструировать манекен человека, борясь с которым в своем первобытном человеческом инстинкте невротик победоносно освобождает самого себя.
Неврозы страха и испуга, проявившиеся в результате военных событий, поддаются успешному лечению. При этом следует отметить, что в случае наличия у военного невротика чувства вины внутренним ядром являются не только собственные, произошедшие в реальности, обусловленные комплексом причин ужасы войны, здесь также могут оказаться решающими пережитые лишь в воображении события.
Одним из наиболее частых психоневротических симптомов военного невроза является потеря памяти, что после всего сказанного понятно без всяких слов: она длится ограниченное время во время войны, все военное время или даже до войны. Память полностью отключается во избежание определенных воспоминаний. Как только они возвращаются в сознание с помощью сновидения или гипноза и обрабатываются, тенденция бессознательного утрачивает свое значение – и память автоматически включается.
Частая потеря прочих интеллектуальных способностей обычно также выравнивается после достаточной аффективной разрядки. Понятно, что в результате пережитого на войне могут особенно пострадать именно способности, представляющие собой высшее искусство сублимации человека, например художественные способности. Так, один известный художник после призыва на фронт потерял способность к цветовосприятию. Во время гипноза он оперативно выполнил мою просьбу увидеть ночью подсознательные причины своей болезни в виде картины и нарисовать ее на следующий день, поспособствовав тем самым устранению этого важного для него симптома.
После поведанного мной о судорожных припадках, не буду терять время на рассказ о достаточно часто встречаемых мной состояниях возбуждения и бешенства. Они представляют собой позитивное по отношению к негативному содержанию припадков. Эти состояния вызываются по ассоциации и связаны по направлению аффекта с определенными людьми или событиями, которые более или менее забыты пациентом. Тип вызова ассоциации часто обнаруживает типично невротическое смещение, проекцию вовне. Существует немало больных, приходящих в бешенство уже от одного вида офицерских погон или халата врача, так как когда-то им пришлось вытеснить свой гнев на конкретного офицера или врача, со стороны которых они чувствовали психологическое насилие в отношении себя.
Еще несколько слов о психическом заболевании истинным неврозом стремления к пенсии. И здесь толкование сновидений, в особенности во время гипноза, дает нам понимание того, имеем ли мы дело с истинным военным психоневрозом или с неоднократно ложно обвиненными сознательными «представлениями об алчности». Я обнаружил, что истинный невроз стремления к пенсии представляет собой разновидность невроза, основанного на чувстве неполноценности. Больной оценивает себя выше, чем, по его ощущениям, окружающие. В большинстве случаев он, по его мнению, совершил особенный военный подвиг. Он рассчитывал на награду или по крайней мере хотя бы на определенное поощрение в будущем. Но его не оценили по достоинству. Болезнь или ранение в конце концов возвышают его над общей массой незнакомых ему людей, и теперь пенсия становится заменой отсутствующего железного креста или ефрейторской пуговицы. С ее помощью больной пытается доказать государству свою особую ценность.
Понятно, что, как правило, при относительно быстром лечении должны возникать рецидивы. Однако с помощью описанной здесь чисто аналитической методики характер рецидива можно без труда установить. Зачастую речь идет лишь о том, что после повторного призыва больные возвращаются в ту же военную среду, из которой они, не будучи психически готовыми к ней, сбежали как раз с помощью невроза и теперь для своей защиты реагируют на нее рецидивом.
С другой стороны, часто можно констатировать, что из-за своей краткосрочности лечение не затрагивает всего бессознательного материала. В качестве примера приведу солдата, который страдал состояниями возбуждения и судорожными припадками. После двух курсов лечения возбуждение уменьшилось, четыре недели припадки не повторялись. Несмотря на то что внешне больной выглядел еще немного подавленным, его пришлось выписать. Через несколько месяцев он снова попал ко мне в лазарет из-за возобновившихся припадков. Тогда, во время первого курса лечения, выяснились лишь связанные с контузией вещи. Сейчас на сеансе гипноза пациент сообщил, что у него до сих пор сохраняется ощущение того, что «за ним кто-то гонится». Это чувство страха часто нарастает до такой степени, что затем начинается судорожный припадок. Во время этих припадков он неизменно видел мертвого русского в белой рубашке, требующего вернуть золотое кольцо, которое этот больной украл у него после того, как убил. После обсуждения этого совершенно забытого случая вместе с больным в бодрствующем состоянии он словно преобразился, посвежел, обрел интерес к работе и, вероятно, отныне надолго излечился от припадков.
Данные мной до сих пор теоретические объяснения, подкрепленные последующими практическими примерами, могут оказаться достаточными для принципиального представления симптоматологии военных неврозов. Ввиду обширности имеющегося в моем распоряжении материала в рамках данного доклада невозможно подробно представить многочисленные, не упомянутые здесь формы невроза в их бессознательной обусловленности.
В заключение позвольте мне дать характеристику невроза молодого юриста, которая, несмотря на всю краткость лечения, ясно обнаруживает иную картину характера готовности к неврозу и, собственно, начала болезни.
Внешне эта болезнь казалась абсолютно классическим военным неврозом без всяких «гражданских» причин. Пациент долгое время находился на фронте и постоянно подвергался на передовой сильным лишениям. Он был ранен и только после двух контузий заболел неврозом – тяжелым дефектом речи в результате почти полного преднамеренного спазма губ в сочетании с состояниями возбуждения, бешенства и абсансами. При первом же разговоре выяснилось, что все телесные проблемы для больного ничего не значат, зато он совершенно измотан ссорами и трениями с начальством.
В своем первом сне больной получил письмо, которое, к его безграничной ярости, уже было вскрыто его отцом так, что виднелась надорванная красная внутренность конверта. В состоянии гипноза при пересказывании ему этого сна пациент пережил состояние крайнего возбуждения, в котором с невыразимым страхом и ужасом вспомнил свою последнюю контузию. Красная внутренность конверта была не чем иным, как оторванной челюстью его хорошего товарища, разорванного на куски рядом с ним в тот день. Предметом обсуждения стало отношение к отцу и ярость на то, что тот не обратил внимания на все блестящие победы сына на фронте, о которых тот ему сообщил.
Следующий сон после этого сеанса гипноза воспроизводит сцену между отцом и сыном. Отец в прокурорской мантии запрещает сыну разговаривать с пленными женщинами в подземной темнице. Сын протестует, заявляя, что у него есть собственная книга законов, которая находится у одной из женщин. Он отправляется за ней и бродит по подземным туннелям. В разных местах он находит несколько своих бывших возлюбленных, но только не книгу. Наконец он заходит в последнюю комнату, на пороге которой его встречает мать в ночной рубашке.
Думаю, не нужно подробно углубляться в толкование вам этого сна: пациент выполнил свой «закон», отправившись на фронт добровольцем, чтобы с помощью доблести возвыситься над отцом и завоевать мать. Понятно и значение символа адресованного сыну конверта, который был незаконно вскрыт отцом. В этом письме, которое заключает в себе тайну жизни больного, своеобразно и интересно в комбинированном изложении показана вся связь между происхождением и вспышкой невроза: от материнских половых органов до трупа растерзанного друга – памятника последнему полному краху «я» вследствие контузии.
Я подошел к концу своего выступления и, надеюсь, доказал, что комбинированная психоаналитическая методика уже сегодня позволяет нам осуществлять настоящее медицинское лечение военных неврозов. Врачи, придумавшие систему пыток – лечебное голодание, темновую терапию, запрет на письма, мучительные процедуры электрошока и т. д. – для выбивания из пациента симптомов невроза, бессознательно признают во время переворачивания принципа Фрейда его основное положение. Они превращают лечение в мучение для побуждения невротика «сбежать от него в здоровье». Психиатру, прошедшему обучение психоанализу, не нужно гнать своего затравленного болезнью пациента в противоположном направлении. Он снимает с него цепи бессознательного и, таким образом, может привести невротика к спасительному здоровью.