Обездвиженные страхомУроки из опыта животных
Все высшие животные проявляют реакции страха. Понимая его биологическую природу, можно постичь самый корень травмы. Кроме того, это знание позволяет пролить свет на нашу врожденную способность восстанавливаться после мучительных состояний и трагических событий. Во многих группах приматов нападения хищников и когортные нападения – явления непредсказуемые, частые и происходящие практически постоянно[17]. Приматы видят, как членов группы или семьи разрывают на куски гиены, пантеры и другие крупные кошки. Ужас, вероятно, является их частым спутником; в конечном счете выживание требует, чтобы даже такие сильные эмоциональные реакции были преходящими.
Мы разделяем с ближайшими предками, мартышками и человекообразными обезьянами, наследуемую тревогу по поводу хищников. Такая судьба побудила одного автора назвать жизнь приматов «одним непрерывным кошмаром тревожности».
Доисторические народы, должно быть, ежедневно проводили долгие часы, сбившись в кучу в темных, холодных пещерах, зная, что в любой момент их могут схватить и разорвать в клочья.
Хотя в массе своей люди больше не живут в пещерах, мы все же сохраняем напряженное ожидание подстерегающей опасности от других представителей нашего вида или от хищников.
В попытке успокоить напуганную нацию и удержать ее от паники Франклин Д. Рузвельт описал разрушительную природу страха как «безымянный, неразумный, неоправданный ужас, который парализует необходимые усилия по превращению отступления в наступление». Именно парализующий страх изжил свою полезность для выживания людей.
Именно непреодолимый страх мешает человеку вернуться к равновесию и нормальной жизни. Способность легко переходить от одного интенсивного эмоционального состояния к другому обычно называют «бытием в потоке», «присутствием здесь и сейчас» – в отличие от застревания в случившейся в прошлом истории. То, как млекопитающие восстанавливаются после сильного страха и других интенсивных эмоциональных состояний, таких как ярость и потеря, поучительно для нашего восстановления после травмы. Это также ключ к душевному спокойствию и полноценной жизни.
Постура опасности
Такие же явные, как шум крови в наших ушах, в нашей нервной системе живут отголоски миллиона полуночных криков обезьян, чьим последним взглядом на мир были глаза пантеры.
Пол Шепард. Другие
В Серенгети
Мы – стайные животные и, соответственно, имеем тесное родство с другими стайными млекопитающими. Мы живем семьями-группами и племенами, вступаем в группы/сообщества, полагаемся на соседей и друзей, формируем политические партии и идентифицируем себя с нашим национальным (и даже международным) сообществом. Признав свой статус млекопитающих, мы получим важную информацию о характере травмы и восстановлении после, а также о том, как взаимодействуем с клиентами и другими людьми.
Стадо газелей мирно пасется в заросшем травой вади[19]. Треск ветки, шелест кустов, мимолетная тень или несколько молекул определенного запаха настораживают одного из членов стада. Он прекращает движение и застывает в готовности. Такая резкая остановка снижает вероятность обнаружения животного хищником. Это позволяет и газели «сделать паузу», чтобы просчитать оптимальный маршрут отхода. Другие в стаде мгновенно подстраиваются, прекращая активность. Теперь все сканируют пространство (гораздо больше ушей, носов и глаз), что позволяет лучше локализовать и идентифицировать источник угрозы. Аналогичную реакцию на потенциальную угрозу мы наблюдаем у армейского подразделения, патрулирующего вражескую территорию.
Представьте, что неторопливо прогуливаетесь по открытому лугу. На периферии зрения внезапно появляется тень. Как вы реагируете? Инстинктивно прекращаете все движения. Можете слегка присесть, пригнувшись, частота сердцебиения изменится, поскольку задействуется вегетативная нервная система. После мгновенной реакции «остановки» глаза широко раскрываются. Ваша голова невольно поворачивается в направлении тени (или звука) в попытке идентифицировать ее. Мышцы шеи, спины, ног и ступней работают сообща, поворачивая тело, которое при этом немного вытягивается. Глаза сужаются, в то время как таз и голова смещаются горизонтально, чтобы обеспечить оптимальный панорамный обзор окружающей обстановки. Каково ваше внутреннее состояние? Какие еще изменения в себе ощущаете в ответ на увиденную движущуюся тень? Большинство почувствуют настороженность и заинтересованность, даже любопытство. Возможно, вы ощутите легкое возбуждение или предвкушение возможной опасности.
Животным и людям важно знать, есть ли у кого-то агрессивные намерения. Игнорирование подобных сигналов может подвергнуть вас опасности. Работая с сотнями жертв изнасилования, я обнаружил, что многие могли вспомнить наличие ранних сигналов опасности, которые они проигнорировали или от которых отмахнулись. Так, кто-то мог вспомнить мужчину, который пристально смотрел на них, когда они выходили из ресторана, или мелькнувшую тень, когда они заворачивали за угол.
Я также работал с несколькими насильниками, которые наглядно описали, как именно узнавали (по позе и походке женщины), кто испытывал страх (или держался с ложной бравадой) и, таким образом, станет легкой добычей. Точность оценок этих преступников действительно потрясает. Хотя их способность сопереживать и считывать тонкие эмоции сильно ослаблена, хищническая способность распознавать страх и беспомощность мастерски отточена. Они намеренно использовали врожденные навыки, которыми мы склонны пренебрегать на свой страх и риск.
Поза и лицевые мышцы человека могут многое сказать об эмоциональном состоянии не только другим, но и самому себе. В следующих разделах мы увидим, что, будучи социальными существами, именно посредством эмпатии мы выстраиваем нашу искреннюю и близкую коммуникацию. Чтобы сделать это, надо уметь «резонировать» с ощущениями и эмоциями других; иными словами, мы должны быть способны чувствовать то же, что и окружающие нас люди. Способ, которым мы показываем это, в первую очередь невербальный: положение тела и экспрессивные эмоции.
Биологическая, или постуральная, настройка – одна из основ для «терапевтического резонанса», жизненно важного при оказании помощи человеку в исцелении травмы. Психотерапевт, не осознающий, как его тело реагирует (т. е. резонирует) на страх, гнев, беспомощность и стыд другого, не сможет направлять клиента, отслеживая его ощущения и безопасно проводя через иногда коварные (пусть и терапевтические) воды травмирующих ощущений. В то же время, научившись отслеживать это, психотерапевт сможет не поддаваться влиянию страха, ярости и беспомощности клиентов. Важно понимать: когда психотерапевт считает, что должен защищать себя от ощущений и эмоций клиентов, он бессознательно блокирует терапевтическое осознание. Дистанцируясь от страданий, мы дистанцируемся от них самих и от страхов, с которыми они борются. Занимать позицию самозащиты – значит опрометчиво отказываться от клиентов. Кроме того, мы значительно повышаем вероятность эмоционального выгорания у себя, а у клиента – вероятность вторичной или опосредованной ретравматизации. Чтобы не дистанцироваться, психотерапевты должны учиться на собственном успешном опыте преодоления своих травм. Вот почему исцеление обязательно должно включать осознание живого, чувствующего, «знающего» тела как у клиента, так и у терапевта. «Возможно, самым поразительным свидетельством успешной эмпатии, – говорит психиатр Лестон Хейвенс, – является возникновение в телах ощущений, которые пациент описал как свои».
Глазами нейроученого
Способность распознавать опасность в позе других людей изучена нейробиологом Беатрис Гелдер. Ее исследование продемонстрировало, что мозг наблюдателя сильнее реагирует на язык тела человека, выражающего страх постурально, нежели чем на испуганное выражение лица. Как и в истории о горгоне Медузе, выражение страха может парализовать или, по крайней мере, вызвать у нас сильные реакции, обусловленные страхом. И все же, как бы сильно ни сигнализировало об опасности выражение лица человека, его напряженная поза и крадущиеся движения заставляют нас чувствовать себя еще более некомфортно[20]. Разве вы не испугались бы внезапно отпрянувшего туриста перед вами, за долю секунды до того, как услышали шипение и трещотку свернувшейся змеи? Этот тип подражательного поведения встречается во всем животном мире. Если, например, одна птица из стаи на земле внезапно взлетит, остальные немедленно последуют за ней; им не нужно знать причину. Гипотетическая птица, решившая остаться на месте, может не успеть передать свои гены следующему поколению.
Сочетание испуганного лица, повышенной настороженности и напряженной позы очень убедительно. Это побуждает нас подготовить тело к действию, определить источник угрозы и немедленно отреагировать. Угроза может восприниматься и как исходящая от «встревоженного» человека, готового нанести удар в состоянии усиливающегося страха. В повседневной жизни мы, сталкиваясь с хронически боязливыми или сердитыми людьми, в большинстве своем просто стараемся избегать их. С другой стороны, встречая людей, чья поза выражает грацию и принятие, нас успокаивает их спокойная непринужденность. Поэтому на нас так влияют безмятежность, сострадание и глубокое спокойствие, заметное в таких людях, как Нельсон Мандела, Тит Нат Хан, далай-лама или любящая мать, мирно кормящая грудью младенца.
Исследование Гелдер показывает важность влияния поз, выражающих страх, в активации определенных областей мозга наблюдателя – областей, которые счастливые и нейтральные позы оставляют неактивированными[21]. Более того, эти области мозга, стимулируемые распознанными постурами испуга, отличаются от областей, участвующих в чтении испуганных лиц. Центры постурального распознавания включают множество областей мозга: некоторые обрабатывают эмоции, а другие прежде всего подготавливают нас к действию. По словам Гелдер, «фактически можно сказать, что, видя испуганное тело, вы реагируете аналогично своим телом». Это наблюдение подтверждает основное положение Дарвина, что способность человека быстро считывать язык тела и реагировать мгновенно, безусловно, полезно. Чтение тел других людей предрасполагает нас к действиям, увеличивающим шансы на выживание. Чтобы реагировать эффективно и незамедлительно, такой постуральный резонанс действует в обход сознания. Рациональное обдумывание способно поставить под угрозу наше выживание, сбивая с толку и замедляя нас. Реакции выживания в угрожающих обстоятельствах, как правило, должны быть быстрыми и результативными, а не обдуманными. По словам исследователей Риццолатти и Синигальи, «наше восприятие двигательных действий и эмоциональных реакций (курсив мой. – П. Л.) других людей, по-видимому, объединено посредством зеркального механизма, позволяющего мозгу немедленно понимать, что мы видим, чувствуем или воображаем относительно того, что делают другие, поскольку это запускает одни и те же нейронные структуры… ответственные за наши действия и эмоции».
Если бы неокортикальный (думающий) мозг вытеснил инстинктивную нижнюю (основанную на действиях) систему, у вас мог бы возникнуть внутренний диалог примерно такого рода: «Челюсть и плечи этого приближающегося парня выглядят напряженными, поза похожа на гнев. Его глаза бегают… но рубашка… ну, она определенно приятного цвета и похожа на ту, которую я чуть не купил в «Мэйси»». В то время как центр выживания, обрабатывающий данные «снизу вверх» (восходящий процессинг), предупреждает тело (Беги от этого парня, и точка – никаких разговоров!), центр обработки данных «сверху вниз» (нисходящий процессинг) действует посредством гораздо более медленного «языкового» анализа.
Так же как газели, люди остро реагируют на опасность и готовы действовать решительно, чтобы встретить ее. Позы, жесты и выражение лица человека рассказывают бессловесную историю о том, что происходило и чего не происходило в момент, когда существовала угроза его жизни и он был подавлен существовавшей опасностью. Привычные постуры клиента подсказывают нам, какие пути необходимо исследовать и что именно разрешить. Для облегчения восходящего процессинга (работы с обработкой данных «снизу вверх») психотерапевт должен точно почувствовать инстинктивный импульс, который нарушился у клиента в момент непреодолимого страха. Иными словами, в момент травмы симбиоз тело/разум был приведен в состояние готовности, но не смог полностью организовать и выполнить целенаправленный курс действий. Как и в истории с моим несчастным случаем (глава 1), мы должны помочь клиенту определить, в каком месте тела он готовился к действию и какое действие было заблокировано при попытке выполнения.
Другие исследования подтверждают значимость мгновенного считывания языка тела. Недавнее, проведенное в армии США, подтверждает: скорость, с которой мозг считывает эмоции в языке тела других людей и интерпретирует ощущения в собственном теле, имеет решающее значение для предотвращения неминуемых угроз: таких как скрытые мины-ловушки, определение, у кого может быть спрятана бомба или кто недавно произвел минирование. В этой же статье невролог Антонио Дамасио добавляет: «…эмоции – это программы практических действий, работающие над решением проблемы, нередко до того, как мы осознаем ее. Эти процессы происходят постоянно – у пилотов, руководителей экспедиций, родителей, у всех нас».
Таким образом, психотерапевтические подходы, пренебрегающие телом и отдающие приоритет работе с мышлением (нисходящий процессинг), будут вынужденно ограниченными. Вместо этого предлагаю, чтобы на начальных этапах работы с травмой восходящий процессинг (снизу вверх) стал стандартной операционной процедурой. Иначе говоря, сначала обратиться к «языку тела» клиента, а затем, постепенно, задействовать эмоции, восприятие и когнитивные способности не просто ценно, а необходимо. «Говорящее лекарство» для переживших травму должно уступить место бессловесной истории молчаливых, но поразительно мощных телесных ощущений, дать им «зазвучать» в своих проявлениях, от имени мудрости глубинного «Я».
Терапевтические вызовы
Психотерапевты, работающие с травмированными людьми, часто «подхватывают» и отзеркаливают позы клиентов, а следовательно, их эмоции страха, ужаса, гнева, неистовства и беспомощности. Наши реакции на эти признаки будут иметь решающее значение в том, насколько мы сможем помочь травмированным людям справиться со сложными ощущениями и эмоциями. Если отступим, поскольку не можем принять их и устоять под их натиском, мы бросаем клиентов… и, если это нас подавляет, мы оба потеряны. Если воплощаем в себе хоть малую толику невозмутимости и самообладания, присущих далай-ламе, мы в состоянии разделить страхи клиента и помочь ему укрыться под «покровом сострадания».
Мы не должны недооценивать, насколько сильными являются инстинктивные реакции страха и насколько легко они могут стать дезадаптивными. Например, в случае пожара люди склонны принимать напряженную, испуганную позу человека, находящегося рядом. Затем будут готовиться к активным действиям и бегству из кинотеатра. Однако подобное поведение может создать почву и для контагиозной паники. Поскольку каждый человек отражает постуру страха тех, кто находится поблизости, он одновременно и ощущает страх, и передает его другим членам группы. Передача страха через постуральный резонанс обостряет ситуацию, создавая контур положительной обратной связи (с негативными последствиями). Паника может распространиться на всю группу почти мгновенно. Рузвельт прозорливо предупредил нас, как избежать такого рода заражения. Если представится подходящий момент, мы можем спросить себя, действительно ли существует какая-то угроза? В примере с пожаром в кинотеатре вы могли бы, прежде чем бежать, оценить ситуацию. Если почувствуете запах дыма, не должно быть никаких колебаний; с другой стороны, если увидите группу смеющихся подростков, рациональный мозг может подсказать еще раз все проверить, прежде чем мчаться на всех парах к выходу. Рациональная оценка способна стать эффективным средством сдерживания экстремальных инстинктивных команд в случаях, когда человек рядом с нами (которого мы отзеркаливаем) ошибается или слишком остро реагирует. Однако в психотерапии попытка расположить разум выше инстинкта нередко приводит к серьезному провалу и даже катастрофе.
В терапевтической ситуации психотерапевт должен найти баланс в отзеркаливании дистресса клиента: оно должно быть достаточным, чтобы узнать об ощущениях клиента, но при этом не чрезмерным, чтобы уровень страха клиента не повысился, как при паническом заражении. Это возможно лишь в том случае, если психотерапевт изучил все тонкости собственных ощущений и эмоций и чувствует себя относительно комфортно с ними. Лишь тогда удастся по-настоящему помочь клиентам удержать в терапевтическом русле тревожные ощущения и эмоции и понять: насколько ужасно они бы себя ни чувствовали, это не продолжится вечно.
Паралич страха
В Серенгети испуганная реакция одного члена стада заставляет других газелей ожидать худшего и бдительно осматривать окружающую среду в попытке обнаружить потенциальный источник угрозы. Однако если не получается выявить крадущегося хищника, они тут же теряют бдительность и продолжают мирно пастись[22]. Мгновением позже другая газель замирает на звук хрустящей ветки, и стадо снова начеку, – активируется «коллективная нервная система» животных, настраивающая их на полномасштабные действия. Они застывают в унисон, мышцы напрягаются, готовясь к максимальному напряжению при бегстве.
Улучив момент, крадущийся гепард выскакивает из укрытия в густом кустарнике. Стадо, как единый организм, бросается прочь от приближающегося хищника. Одна молодая газель на долю секунды замешкалась, но затем продолжила бег. Гепард бросается к намеченной жертве. Погоня продолжается со скоростью более ста километров в час! В момент контакта (или непосредственно перед этим, когда она чувствует, что конец близок) молодая газель падает на землю. Неподвижное как камень животное вошло в измененное состояние сознания, присущее всем млекопитающим, когда смерть кажется неизбежной. Оно не «притворяется» мертвым, хотя на самом деле может быть даже невредимым. Оно находится в состоянии паралича страха.
Паралич, анцестральные корни
Мы умираем, чтобы жить.
Первой линией защиты человека от хищника, нападающего человека или другого источника опасности, как правило, является активная оборона. Вы уклоняетесь, уворачиваетесь и убегаете; вы скручиваете тело и поднимаете руки, чтобы защититься от смертельного удара. Хорошо известно, что вы убегаете от потенциальных хищников и злодеев или сражаетесь с ними, когда чувствуете, что сильнее противника или если они заманили вас в ловушку. В дополнение к хорошо известным реакциям «бей или беги» существует третья, менее известная реакция на угрозу: неподвижность. Этологи называют этот «паралич по умолчанию» тонической неподвижностью (ТН). Это одна из трех основных инстинктивных реакций, доступных рептилиям и млекопитающим, когда они сталкиваются с угрозой со стороны хищников. Она срабатывает в случаях, когда активные ответные меры вряд ли эффективны, чтобы избежать угрозы или устранить ее источник (например, путем борьбы). Две другие реакции, «бей или беги», известны нам в основном благодаря всеобъемлющему труду Уолтера Б. Кэннона 1920 года, посвященному симпатоадреналовой нервной системе. Однако гораздо менее оценены глубокие последствия реакции неподвижности человека при формировании и лечении травмы. Принимая во внимание более чем 75-летние этологические и физиологические исследования, проведенные со времени открытия Кэннона, реакцию «бей или беги» можно было бы дополнить аббревиатурой из одной «А» и четырех «F»: А (Arrest) – Замирание (повышенная бдительность, сканирование пространства), F (Flight) – Бегство (вначале попытка убежать), F (Fight) – Борьба (если животному или человеку не дают убежать), F (Freeze) – Оцепенение (испуг – оцепенение от страха) и F (Fold) – Сворачивание в клубок (беспомощность). В двух предложениях: травма возникает, когда мы сильно напуганы и нас либо физически сдерживают, либо мы чувствуем, что попали в ловушку. Мы застываем, парализованные страхом, и/или падаем в обморок от ошеломляющей беспомощности. Примечание: хотя некоторые современные авторы склонны называть первичную реакцию замирания «оцепенением», я, во избежание возможной путаницы, использую термин «оцепенение» только для описания поведения, включающего тоническую неподвижность[23].
При оцепенении мышцы напрягаются, защищаясь от смертельного удара, и вы чувствуете себя «окоченевшим от страха». С другой стороны, когда воспринимаете смерть как однозначно неизбежную (например, оскаленные клыки готовы уничтожить вас), мышцы отказывают, словно потеряли всю энергию. При подобной реакции «по умолчанию» (когда она становится хронической, как это бывает при травме) вы чувствуете, что находитесь в состоянии беспомощного смирения и вам не хватает энергии, чтобы поддерживать жизнь и двигаться вперед. Это чувство краха, поражения и потеря воли к жизни лежат в основе глубокой травмы.
«Окоченеть от страха», «быть парализованным страхом» – или, альтернативно, падать в обморок и впадать в оцепенение – точно описывает физическое, висцеральное, телесное переживание сильного страха и травмы. Поскольку тело задействует все эти варианты выживания, психотерапевт должен обратиться именно к тому, что рассказывает тело, чтобы понять реакции и мобилизовать их для преобразования травмы.
Психотерапевтам (и их клиентам) может помочь знание, что неподвижность, по-видимому, выполняет по крайней мере четыре важные функции выживания у млекопитающих. Во-первых, это стратегия выживания на крайний случай, в просторечии известная как «игра в опоссума, или притвориться мертвым». Однако это не притворство, а весьма серьезная врожденная биологическая тактика. Для медлительного маленького животного вроде опоссума бегство или драка вряд ли будут успешными. Пассивное сопротивление, в великой традиции Ганди, то есть инертность животного, как правило, подавляет агрессию хищника и уменьшает стремление убить и съесть жертву. Кроме того, неподвижное животное часто бросают (особенно когда оно издает гнилостный запах, сходный с запахом гниющего мяса) такие хищники, как койот, – если, конечно, животное не очень голодно[24]. При подобной «симуляции смерти» опоссум может выжить и сбежать, благополучно дожив до следующего дня. Точно так же гепард может оттащить неподвижную добычу в безопасное место, подальше от потенциальных конкурентов, и вернуться в логово за детенышами (чтобы разделить с ними добычу). Пока его нет, газель может очнуться от паралича и сбежать. Во-вторых, неподвижность обеспечивает определенную степень невидимости: инертное тело с гораздо меньшей вероятностью будет замечено хищником. В-третьих, неподвижность может способствовать выживанию группы: когда на них охотится стая хищников, гибель одной особи может отвлечь стаю достаточно надолго, чтобы остальная часть стада смогла спастись бегством.
Последняя, но от этого не менее важная четвертая биологическая функция неподвижности заключается в том, что она вызывает глубоко измененное состояние оцепенения. Сильная боль и ужас притупляются: таким образом, если животное все-таки выживет после нападения, оно, даже раненое, будет меньше страдать от изнуряющей боли и сможет убежать при первой возможности. Этот «гуманный» обезболивающий эффект опосредован выбросом эндорфинов, собственной морфиноподобной системы обезболивания организма. Для газели это означает, что не придется в полной мере испытывать агонию и боль, когда ее будут разрывать на части острые зубы и когти гепарда. То же во многом верно и для жертвы изнасилования или несчастного случая. Жертва может наблюдать событие как бы извне своего тела, как если бы это происходило с кем-то другим (это я и наблюдал во время несчастного случая). Дистанцирование, называемое диссоциацией, помогает сделать невыносимое терпимым.
Исследователь Африки Дэвид Ливингстон весьма наглядно описал подобный опыт во время встречи со львом на равнинах Африки:
Я услышал крик. Вздрогнув и полуобернувшись, я успел увидеть льва – как раз в тот момент, когда он прыгал на меня. Я стоял на небольшой возвышенности; в прыжке хищник схватил меня за плечо, и мы вместе упали на землю. Страшно рыча мне в ухо, он встряхнул меня, как терьер крысу. Шок вызвал ступор, подобный тому, который, думаю, испытывает мышь, когда ее начинает трясти кошка. На меня навалилась своего рода сонливость, в которой не было ни чувства боли, ни ужаса, хотя я вполне осознавал происходящее. Это походило на то, что описывают пациенты, частично находящиеся под воздействием хлороформа, которые видят всю операцию, но не чувствуют скальпеля. Это необычное состояние не было результатом какого-либо ментального процесса. Потрясение уничтожило страх и не позволило чувствовать ужас при взгляде на зверя. Подобное своеобразное состояние, вероятно, возникает у всех животных, которых убивает плотоядный хищник; и если так, это без сомнения можно назвать провидением великодушного Создателя, который милостиво уменьшает для нас боль смерти». (Курсив мой. – П. Л.)
Хотя Ливингстон приписывает этот дар «великодушному Создателю», не обязательно ссылаться на «высший разум», чтобы оценить биологически адаптивную функцию уменьшения серьезной боли, ужаса и паники. Если человек способен оставаться присутствующим и воспринимать происходящее в замедленном темпе, у него больше шансов воспользоваться потенциальной возможностью побега или придумать хитроумную стратегию, чтобы ускользнуть. Например, друг рассказал мне о случае, когда снимал деньги в банкомате для международной поездки. Как только он отвернулся от банкомата, группа головорезов схватила его и приставила нож к горлу. Словно во сне, он безмятежно сказал, что это их счастливый день, и он только что снял много денег для поездки, которую собирался совершить. Изумленные грабители спокойно забрали деньги и скрылись в темноте. Я уверен, некоторая степень диссоциации позволила ему не чувствовать себя настолько напуганным, чтобы это лишило его возможности стратегически справиться с угрожающей ситуацией.
В самом деле, адаптивная и благотворная ценность диссоциации иллюстрируется другой захватывающей историей, на этот раз от авантюриста Редсайда из джунглей Индии:
Переходя быстрый ручей, [он] споткнулся и уронил патронташ в воду… Теперь, оказавшись без патронов, он вдруг заметил, что за ним крадется большая тигрица. Побледнев и вспотев от страха, он начал отступать… Но было поздно. Тигрица бросилась на него, схватила за плечо и протащила четверть мили туда, где играли трое ее детенышей. Как Редсайд вспоминал позже, он был поражен, что страх исчез, как только тигрица поймала его, и он почти не замечал боли, пока хищница примерно с час тащила его и периодически терзала, играя с ним в «кошки-мышки». Он живо помнил солнечный свет, деревья и выражение глаз тигрицы, а также напряженные «умственные усилия» и чувство неопределенности всякий раз, когда удавалось уползти, однако каждый раз его ловили и тащили обратно, в то время как детеныши смотрели на это и игриво пытались подражать маме. Он сказал, что, несмотря на полное осознание крайней опасности, разум каким-то образом оставался «сравнительно спокойным», «не затронутым страхом». Он даже сказал спасителям, которые как раз вовремя застрелили тигрицу, что считает это испытание менее ужасным, чем «полчаса в кресле дантиста».
Хотя Ливингстон и Редсайд на удивление почти не пострадали от неприятных столкновений с хищными кошками, у Ливингстона тем не менее развилась воспалительная реакция в плече, которая до конца жизни неизменно проявлялась в годовщину нападения. К сожалению, для многих травмированных людей диссоциативные реакции или «телесные воспоминания» нельзя назвать незначительными и преходящими. Они приводят к широкому спектру стойких, так называемых психосоматических (физических) симптомов (которые более точно можно назвать «соматической диссоциацией»), а также к неспособности сосредоточиться, сориентироваться и функционировать в настоящем времени – здесь и сейчас. Хотя травмированные люди не остаются физически парализованными, они погружаются в некий тревожный туман, в хроническое частичное отключение, диссоциацию, затяжную депрессию и оцепенение. Многие способны зарабатывать на жизнь и/или создавать семью в условиях своего рода «функциональной заморозки», серьезно ограничивающей их удовольствие от жизни. Они несут бремя, несмотря на мучительные симптомы, теряя энергию в тяжелой борьбе за выживание. Кроме того, мы, люди, любящие привязываться к символам и образам, можем продолжать видеть себя (мысленным взором) на пороге смерти еще долго после того, как реальная опасность миновала. Видение грабителя или насильника, приставляющего нож к нашему горлу, может бесконечно повторяться, будто это все еще происходит с нами.
Как биология становится патологией
Хотя состояния неподвижности и диссоциации (подобные только что описанным Ливингстоном и Редсайдом) драматичны, они не обязательно приводят к травме.
У Ливингстона не возникло никаких страхов, негативно влияющих на него, появилась лишь местная, локализованная реакция, ежегодно проявляющая себя на пораженном плече приблизительно в дату нападения тигра. Что касается моей аварии, я заметил, что стал еще осторожнее при переходе улиц – особенно в Бразилии, где часто преподаю и где движущиеся транспортные средства могут представлять значительную проблему для пешеходов. В остальном я не испытываю страха или тревожной реакции в отношении дорожного движения. Возможно, мой друг, которого ограбили, теперь тоже осторожнее подходит к банкомату вечерами. Но ни он, ни Ливингстон, ни Редсайд, ни я не пострадали; хотя, несомненно, пережили ступор, ужас, неподвижность и диссоциацию. Что касается меня, я чувствую (и мои друзья подтверждают), что моя жизнестойкость повысилась и я действительно стал внутренне сильнее, успешно справившись с несчастным случаем и его последствиями. Друзья заметили, что теперь я кажусь более приземленным, сосредоточенным и ироничным.
Это подводит меня к центральному вопросу: что определяет, окажет ли внезапно произошедшее (потенциально) травмирующее событие долгосрочный деструктивный эффект, как при посттравматическом стрессовом расстройстве? И как понимание динамики реакции неподвижности помогает моделировать клинические решения этого важнейшего вопроса?
Позвольте повторить. В дикой природе животное, как правило, если его не убили, восстанавливается после неподвижности и благополучно доживает до следующего дня. Животному от этого не становится хуже, разве что делает его мудрее. Так, например, олень будет избегать определенного выступа скалы, где на него напал горный лев. Хотя моя гипотеза основана на полевых наблюдениях и не доказана эмпирически, интервью с людьми, занятыми охраной дикой природы по всему миру, подтвердили ее. Кроме того, трудно представить, как отдельные дикие животные (или весь их вид, если уж на то пошло) вообще выжили бы, если бы у них регулярно развивались те изнурительные симптомы, которые наблюдаются у многих людей[25]. Однако этот естественный «иммунитет» явно не относится к нам, современным людям… Но почему? И что с этим сделать?
Длительная неподвижность
Когда я заканчивал докторскую диссертацию в Беркли в 1977 году, я продолжал ежедневные походы к пыльным стеллажам аспирантской библиотеки, где наткнулся на важнейший ключ к моему пониманию травмы. Это статья Гордона Гэллапа и Джека Д. Мейзера, посвященная главному вопросу: как обычно ограниченная по времени реакция неподвижности превращается в долговременную и в конечном счете в бесконечную. За эту работу я бы лично номинировал их на Нобелевскую премию по физиологии и медицине 1973 года, задним числом, – вместе с тремя ранее упомянутыми этологами.
В хорошо продуманном и тщательно контролируемом эксперименте авторы продемонстрировали: если животное одновременно напугано и удерживается, период времени, в течение которого оно остается обездвиженным после снятия удерживающего устройства, резко увеличивается. Существует почти идеальная линейная корреляция между уровнем страха, испытываемым животным, когда его сдерживают, и продолжительностью состояния неподвижности. Если животное не испытывает страха перед тем, как его стали удерживать, неподвижность обычно длится от нескольких секунд до примерно минуты. Данная способность называется «самопроизвольной терминацией». В противоположность этому, при многократном испуге и удерживании подопытное животное может оставаться обездвиженным целых семнадцать часов!
Клинический опыт определяет мое убеждение, что мощное потенцирование имеет глубокие клинические последствия для понимания и лечения человеческой травмы. Я расскажу, как «потенцирование», или усиление, неподвижности страхом может привести к возникновению самовоспроизводящейся петли обратной связи, вызывающей, по сути, постоянный квазипаралич у травмированного человека. Полагаю, что это состояние лежит в основе нескольких наиболее изнурительных симптомов травмы, особенно одеревенелости, замкнутости, диссоциации, чувства загнанности в ловушку и беспомощности.
Несколько лет назад в Бразилии у меня была возможность наблюдать в лабораторных условиях взаимодействие между страхом и неподвижностью и, таким образом, получить прямое подтверждение положений эпохальной работы Гэллапа и Мейзера о тонической неподвижности. Хотя в этой важной области мало исследователей, я нашел одного, активно проводящего экспериментальные исследования тонической неподвижности на животных в лаборатории Леды Менескал де Оливейра при медицинском факультете Федерального университета в Рибейрау-Прету, Бразилия. Ее, прежде всего, интересовали проводящие пути в мозге, активируемые при тонической неподвижности.
Леда и ее группа были чрезвычайно щедры, делясь со мной временем и опытом. Во время визита я смог непосредственно наблюдать и участвовать в применении экспериментальной методологии более ранних исследователей, чьи письменные работы вдохновили меня в 1970-х годах. Во время экспериментов, проводившихся в тускло освещенной комнате, морскую свинку осторожно брали, надежно удерживали, переворачивали лапками вверх, а затем помещали на спину в деревянное корыто V-образной формы. Если это делается без насилия и борьбы, подопытное животное лежит неподвижно от нескольких секунд до минуты или двух, затем переворачивается и спокойно уходит, самостоятельно выходя из состояния неподвижности. Лабораторным морским свинкам может быть присущ некоторый страх перед людьми (возможная спутывающая переменная). Тем не менее они все же относительно быстро выходили из состояния неподвижности, при этом последствия не были очевидны, таким образом, предположительно отсутствовали или были очень слабыми.
Яркую иллюстрацию самопроизвольной терминации дает искусство. В пьесе «Пикассо в Лапин Аджайл»[26] юный Пабло снимает жакет с хорошенькой молодой женщины, которую привел в свою парижскую мансарду. В качестве уловки соблазнения он протягивает руку к окну, где на карнизе сидит белый голубь. Медленно, но без колебаний он крепко берет птицу в руки. Когда переворачивает ее, птица перестает двигаться. Затем бросает на улицу, с высоты третьего этажа. Молодая женщина ахает, рефлекторно поднося руку ко рту. В последний момент голубь выпрямляется и улетает, целый и невредимый, в ночные огни Монмартра. Затем Пикассо поворачивается к человеческой жертве своего сладострастия и заключает ее неподвижное тело в любострастные объятия.
Это поучительный взгляд на то, как животные преодолевают неподвижность и как половой акт, совершаемый по обоюдному согласию, и оргазмическая разрядка, даже при отсутствии страха, предполагают некоторую неподвижность. При отсутствии страха она благотворна и даже приятна, как в примере с кошкой-матерью, уверенно несущей во рту обмякшего котенка.
Возвращаясь в лабораторию: самопроизвольная терминация определенно не происходит, когда животное целенаправленно пугают перед поимкой (или в момент, когда оно выходит из состояния неподвижности) и/или неоднократно укладывают на спину. В этом случае морская свинка (или другое животное) остается парализованной гораздо дольше нескольких минут. Когда процесс, обусловленный страхом, повторяется многократно, животное остается неподвижным в течение значительно более длительного периода – настолько, что мы вышли пообедать и, вернувшись, обнаружили, что оно все еще неподвижно лежит на спине.
Применение в терапии травмы
Лишь небольшая горстка ученых-бихевиористов серьезно интересовалась тонической неподвижностью как биологической основой травмы. Некоторые недавние авторы из их числа предположили, что неподвижность по своей сути травматична. Мой опыт показывает: подобная точка зрения может привести к неверным умозаключениям. Это ограничивает понимание травмы, а также возможности эффективного терапевтического вмешательства. Моя клиническая работа с тысячами клиентов подтвердила, что состояние неподвижности возможно переживать как при страхе, так и в отсутствие оного. В самом деле, я считаю, только тогда, когда неподвижность неразрывно и одновременно сочетается с сильным страхом и другими сильными негативными эмоциями, мы получаем устойчивую травматическую петлю обратной связи в виде стойкого посттравматического стрессового расстройства. Мой опыт, начиная с Нэнси (см. главу 2), а затем со многими другими травмированными клиентами, научил меня тому, что ключ к разрешению травмы состоит в способности отделить страх от состояния неподвижности. Однако, прежде чем вернуться к животным, рассмотрю исследования двух наблюдательных личностей: невролога К. Л. Кальбаума и вымышленного детектива Шерлока Холмса.
Будучи одним из пионеров научного изучения тонической неподвижности у людей (которую он назвал кататонией), Кальбаум был прав, в 1874 году написав: «В большинстве случаев кататонии предшествуют переживание горя и тревоги и в целом депрессивные настроения и аффекты, направленные против самого пациента». Я полагаю, он говорит здесь о том, что для преобразования (переходных состояний) тонической неподвижности в паралич / самоиндуцирующуюся депрессивную петлю обратной связи – то есть в состояние хронической кататонии или (возможно) посттравматического стрессового расстройства – необходимы как неподвижность, так и значительное воздействие таких переживаний, как горе или страх.
Шерлок Холмс, само воплощение внимательного и скрупулезного наблюдателя, похоже, подтверждает мнение Кальбаума в истории мистера Холла Пайкрофта, где Холмс говорит Ватсону: «Я никогда не видел лица, на котором были бы так видны следы горя… и чего-то большего, чем горе… ужаса, который выпадает на долю немногих людей в жизни. Его лоб блестел от пота. Щеки были мертвенно-бледными, словно рыбье брюхо, а глаза дико вытаращены… Он посмотрел на клерка так, будто не узнавал его». Сильнейшее возбуждение, мертвенно-бледный цвет лица и неистовая диссоциация (широко раскрытые, словно невидящие, глаза) – все это точное описание острого паралича от испуга. Хотя травмированные люди могут не проявлять подобные симптомы постоянно, у них действительно формируется скрытое течение травматического шока в виде ПТСР.
Те немногие психологи, пишущие о тонической неподвижности (ТН) как о модели травмы, похоже, согласны, что для возникновения TН необходимы как страх, так и удержание (или, по крайней мере, восприятие человеком невозможности убежать). Здесь я полностью согласен. Однако в недавней превосходной обзорной статье Маркс и коллеги добавляют: «Все, что мы знаем из соответствующей литературы относительно животных и людей до сегодня, предполагает, что реакция ТН может быть травматичной сама по себе»[27]. Именно здесь я, при всем уважении, не согласен: мой клинический опыт заставляет меня отказаться от такого допущения.
После более чем четырех десятилетий «холмсовского» проницательного наблюдения за травмированными клиентами и выведения их из состояний оцепенелого ужаса я обнаружил: динамические элементы страха, тонической неподвижности и травмы образуют гораздо более сложный и нюансированный узор. Я убежден, что состояние неподвижности само по себе не травматично. Когда, например, у нетравмированных людей индуцируется неподвижность посредством «гипнотической каталепсии», они часто воспринимают эту неподвижность как нейтральную, интересную или даже приятную. Матери у млекопитающих, как правило, таскают детенышей с места на место, и они, оказавшись в тисках челюстей любящей матери, перестают извиваться и обмякают. Кроме того, во время полового акта, и особенно при оргазме, самки многих видов млекопитающих на этом пике удовольствия замирают, что (по всей видимости) увеличивает вероятность оплодотворения. Сравните с травмой, когда сильный страх (и другие сильные негативные эффекты) в сочетании с реакцией неподвижности захватывает человека и, следовательно, становится травмирующим. Подобное различие предлагает четкое обоснование для модели терапии травмы, при которой страх и другие сильные негативные аффекты отъединяются от (обычно ограниченной по времени) реакции биологической неподвижности. Разделение двух компонентов разрывает петлю обратной связи, постоянно возобновляющую травматическую реакцию. Я убежден: это и есть философский камень осознанной терапии травмы.
Маркс и его коллеги, похоже, изменяют позицию в направлении, более совместимом с моей концепцией, когда предполагают, что «для клинических целей может быть не столь важно, является ли ТН у людей феноменом «все или ничего», поскольку именно интенсивность реакции на ТН у людей может являться важным фактором в возникновении и поддержании посттравматической психопатологии». Вопросы, подобные этому, определяют важные области для междисциплинарного обсуждения. Действительно, одним из препятствий на пути прогресса по-настоящему эффективной терапии травмы было то, что клиницисты, экспериментаторы и теоретики не работали над решением таких ключевых вопросов в постоянном партнерстве.
Подводя итог: по моим наблюдениям, предпосылкой развития посттравматического стрессового расстройства является ситуация, когда человек одновременно напуган и осознает, что находится в ловушке. Взаимодействие сильного страха и неподвижности является фундаментальным основанием формирования травмы и ее поддержания, а также играет решающую роль в ее деконструкции, разрешении и трансформации. Я подробно остановлюсь на терапевтических последствиях этой взаимосвязи в главах с 5-й по 9-ю.
Спираль стыда, вины, неподвижности
Вследствие природы неподвижности, вызванной страхом, неудивительно, что большинство жертв изнасилования предсказуемо описывают ощущение паралича (иногда также удушья) и неспособности двигаться. Если вас удерживает и терроризирует кто-то гораздо крупнее, сильнее и тяжелее, это практически гарантированно приведет к длительной неподвижности и, следовательно, к травме. Изнасилование не только заставляет человека оставаться физически неподвижным, оно вызывает внутреннюю неподвижность из-за охватившего ужаса (неподвижность, усиленная страхом). В одном исследовании 88 % жертв сексуального насилия в детстве и 75 % жертв сексуального насилия во взрослом возрасте сообщили об умеренном или сильном состоянии парализованности во время нападения. Кроме того, из-за высокого уровня диссоциации многие могут не помнить, что чувствовали себя парализованными, или отрицают наличие парализованности, поскольку ощущают себя виноватыми, что не «дали отпор».
Сходным образом солдаты под огнем противника редко могут убежать или даже вступить в контактный бой. Они часто должны оставаться прижатыми к земле (сопротивляясь мощному побудительному воздействию реакций «бей или беги»), одновременно пытаясь «спокойно» прицеливаться и стрелять из оружия. Я интервьюировал солдата, которому угрожали военным трибуналом за «трусость под огнем». Он числился штатным переводчиком в штурмовой группе спецназа в Ираке – хотя единственными иностранными языками, которые знал, были венгерский и сербохорватский; он не знал ни фарси, ни какого-либо другого арабского языка! У него не было боевой подготовки, и, когда его первоклассное подразделение морской пехоты попало в засаду, он не открыл ответный огонь. Беседуя с этим сломленным, опустошенным, униженным и перепуганным солдатом, я пришел к выводу: «отказ» стрелять в ответ был, по сути, непроизвольным параличом – нормальной реакцией на крайне ненормальную ситуацию, когда он видел кровь и смерть товарищей. В отличие от морских пехотинцев его не учили преодолевать страх[28]: инстинктивная реакция на непреодолимую угрозу замораживала все его действия.
Эта история многое говорит о современной культуре, склонной расценивать неподвижность и диссоциацию перед лицом непреодолимой угрозы как слабость, равносильную трусости. За осуждением в реальности скрывается всепроникающий страх почувствовать себя беспомощным и пойманным в ловушку. Этот «страх страха» и беспомощности, а также ощущение себя загнанным в ловушку может доминировать в жизни человека в форме постоянного и изнуряющего стыда. Вместе стыд и травма образуют особенно опасную и взаимно замкнутую комбинацию.
Самообвинение и ненависть к себе распространены среди тех, кто пережил растление и изнасилование; они сурово судят себя за то, что не «сопротивлялись», даже в случае, когда борьба не являлась осуществимым вариантом выживания. Однако как переживание паралича, так и критическое самоосуждение по поводу собственной «слабости» и беспомощности – весьма распространенные компоненты травмы. Кроме того, чем моложе, чем более незрелой в плане развития является жертва, чем тревожнее тип ее привязанности, тем больше вероятность, что он или она отреагирует на стресс, угрозу и опасную ситуацию параличом, а не активной борьбой. Люди, у кого отсутствует прочная ранняя привязанность к основному взрослому лицу, осуществляющему уход и заботу, и, следовательно, отсутствует основа безопасности, гораздо более уязвимы к виктимизации и травме и с большей вероятностью развивают стойкие симптомы стыда, диссоциации и депрессии. Кроме того, психофизиологические паттерны травмы и стыда схожи, и существует внутренняя связь стыда и травмы. Среди паттернов можно назвать опущенные плечи, замедление сердечного ритма, нежелание смотреть в глаза, тошноту и т. д.
Стыд также питает распространенное ошибочное представление травмированных людей, будто они каким-то образом являются причиной (или, по крайней мере, заслуживают) собственного несчастья. В формировании стыда играет роль еще один (очень деструктивный) фактор: хотя это практически структурный компонент травмы, слишком часто травму наносят люди, которые, как предполагается, должны защищать и любить ребенка. Дети, по отношению к которым растление совершают родственники или друзья, конечно же, несут дополнительное бремя хаоса и растерянности. Стыд глубоко укореняется как всепроникающее чувство «плохости», пронизывающее каждую сферу их жизни. Аналогичная эрозия чувства собственного достоинства наблюдается и у взрослых, кого намеренно подвергали пыткам, дезориентации, боли и другим ужасным испытаниям. Хотя принципы разделения страха и неподвижности, обсуждаемые в этой главе, применимы к таким случаям, терапевтический процесс, как правило, гораздо сложнее. Он требует более широкого навыка в установлении терапевтических отношений, чтобы психотерапевт случайно не принял на себя роль преступника(ов) или спасителя, проецируемую на него клиентом.
Как входят, так и выходят: интеракции ярости
Когда к голубю, беззаботно клюющему какое-нибудь зернышко, тихо подходят сзади, осторожно поднимают, а затем переворачивают на спинку, он замирает. Голубь, подобно морским свинкам, которых я наблюдал в Бразилии, или голубю Пикассо в пьесе, останется в этом положении, задрав лапки вверх. Через минуту или две он выйдет из этого состояния, похожего на транс, вернется в обычное положение, запрыгает или улетит прочь. Конец эпизода.
Однако если клюющий голубь сначала испугается приближающегося человека, он попытается улететь. Когда после отчаянной погони его поймают, а затем насильно перевернут и будут удерживать вверх ногами, он снова впадет в состояние неподвижности. Однако на этот раз перепуганная птица не только будет оставаться оцепеневшей гораздо дольше, плюс к этому, выйдя из транса, скорее всего, будет находиться в состоянии «исступленного возбуждения». Он может дико метаться, беспорядочно клеваться или царапаться когтями, а может удирать хаотичными, разнонаправленными движениями. Когда остальное терпит неудачу, эта последняя (неорганизованная) форма защиты еще может спасти ему жизнь.
Точно так же, когда сытая домашняя кошка ловит мышь, последняя, удерживаемая кошачьими лапами, перестает двигаться и обмякает. Без сопротивления кошке становится скучно, и она иногда легонько похлопывает инертное животное, по-видимому, пытаясь оживить его и перезапустить игру (примерно так же Джимми Стюарт бьет по щекам падающую в обморок героиню, чтобы вывести ее из обморока). С каждым «пробуждением», новым преследованием и реактивацией ужаса мышь все глубже погружается в состояние неподвижности и все дольше не выходит из него. Когда она в конце концов приходит в себя, то часто убегает так быстро (и непредсказуемо), что может даже напугать кошку. Этот внезапный, хаотичный выброс энергии может заставить мышь как броситься на кошку, так и рвануть прочь. Я видел, как мышь вдруг яростно атаковала нос изумленной кошки.
Такова природа выхода из неподвижности в случае, когда индукция носит повторяющийся характер и сопровождается страхом и яростью. Люди к тому же еще и терроризируют сами себя из-за своего (неуместного) страха перед собственными сильными ощущениями и эмоциями. Похожее может произойти и когда кататонические психиатрические пациенты выходят из состояния неподвижности. Они часто чрезвычайно возбуждены и могут напасть на персонал. Однажды у меня была возможность поработать с пациентом, в течение двух или трех лет находившемся в кататоническом состоянии. После того как я осторожно посидел рядом с ним (подвигаясь ближе на протяжении нескольких дней), я тихо заговорил с ним о дрожи, которую наблюдал у людей и животных, когда те выходили из шока. Еще поговорил с главным психиатром, и тот согласился не делать пациенту инъекцию торазина (или надевать смирительную рубашку), если он придет в себя в возбужденном состоянии, если только это не будет представлять явной опасности для него самого или окружающих. Две недели спустя мне позвонил психиатр. Мужчина прошел через дрожь и тряску, затем плакал, а шесть месяцев спустя его уже перевели на психиатрическую программу переходного периода.
Повторюсь: страх значительно усиливает и продлевает состояние неподвижности, а также делает процесс выхода из неподвижности пугающим и потенциально агрессивным. Человек, испытывавший сильный ужас при входе в состояние неподвижности, скорее всего, и выйдет из него аналогичным образом. «Как входят, так и выходят» – это выражение, которое использовали армейские медики из сериала «Чертова служба в госпитале M.A.S.H.», описывая реакцию раненных на войне пациентов. Если солдат отправляется на операцию в состоянии ужаса и его приходится удерживать или привязывать, он, скорее всего, выйдет из наркоза в лихорадочном состоянии и, скорее всего, сильно дезориентированным.
К сожалению, те же последствия имеют место, когда ребенок перед операцией сильно напуган и его к тому же внезапно разлучают с родителями. Если ребенок приходит на операцию в возбужденном состоянии, его, как правило, удерживают или привязывают, а затем вокруг встают одетые в халаты «монстры в масках». Неудивительно, что ребенок выходит из наркоза испуганным и абсолютно дезориентированным. Дэвид Леви в 1945 году изучал госпитализированных детей, многих из которых лечили от травм, требующих иммобилизации[29], т. е. накладывали шины, гипсовые повязки и брекеты. Он обнаружил, что у несчастных детей развились симптомы, сходные с симптомами контузии у солдат, вернувшихся с фронтов войны в Европе и Северной Африке. Примерно шестьдесят пять лет спустя обеспокоенный отец рассказывает «рядовую» историю о «незначительной» операции на колене его сына Робби, которая фактически гарантировала развитие травмы у ребенка.
Доктор говорит, что все в порядке. Да, колено в порядке. Но все не в порядке для мальчика, который просыпается в медикаментозном кошмаре, мечется на больничной койке – милый мальчик, который никогда никому не причинял вреда, смотрит из обезболивающего тумана глазами дикого животного, ударяет кулачком медсестру, кричит: «Я жив?» Мне приходится схватить его за руки… Он смотрит прямо мне в глаза и не понимает, кто я.
Эффекты иммобилизации, которые Леви наблюдал у детей, проявляются и у взрослых пациентов. В недавнем медицинском исследовании было показано, что более чем у 52 % пациентов ортопедического профиля, проходящих лечение по поводу переломов костей, развивается полномасштабное посттравматическое стрессовое расстройство, которое у большинства не проходит и со временем ухудшается.
Данный результат не вызывает особого удивления, если учесть, что многие ортопедические процедуры следуют за устрашающими несчастными случаями и стрессовыми поездками на «Скорой помощи», во время которых человек остается пристегнутым. Далее следует ужасающий, обезличивающий опыт пребывания в отделении неотложной помощи. Кроме того, многие пациенты перенесли срочные операции, зачастую находясь в возбужденном состоянии. Эта цепочка событий нередко предшествует состоянию неподвижности и сопровождается болезненными программами реабилитации. Процитируем авторов недавнего исследования детей, подвергшихся в том числе «незначительным» ортопедическим процедурам: «Высокий уровень симптоматики посттравматического стрессового расстройства (более чем у 33 % всех обследованных детей) является распространенным явлением в период восстановления после детской ортопедической травмы, даже среди пациентов с относительно незначительными травмами. Дети, поступившие в больницу после травмы, подвергаются высокому риску развития подобной симптоматики».
Несмотря на то что больницы стали более гуманными (особенно в отношении детей – хотя, если посмотреть на приведенное выше исследование, пока явно недостаточно), по-прежнему мало внимания уделяется предотвращению необоснованного страха у людей, кому приходится проходить болезненные процедуры или подвергаться общей анестезии. Бывает, некоторые частично «просыпаются» во время анестезии, и у многих развиваются одни из самых ужасных и сложных симптомов ПТСР. Вот слова одной из пациенток (хирургической медсестры по профессии): «…я чувствую космическую пустоту, будто моя душа покинула тело и не может вернуться… ужасные кошмары – мои обычные спутники… – нередко будят меня, я просыпаюсь. Когда я открываю глаза, облегчение не наступает, ведь стены и потолок становятся кроваво-красными». Это яркое описание наглядно показывает ужас от одновременного переживания страха, сильной боли и неспособности двигаться или сообщить о своей ситуации.
С биологической точки зрения пациенты ортопедического профиля, солдаты, жертвы изнасилований и госпитализированные дети реагируют как дикие животные, борющиеся за жизнь после того, как их напугали и схватили. Импульс к нападению в состоянии «обостренной ярости» или к бегству в безумном отчаянии не только биологически оправдан; на самом деле, это частое, биологически обоснованное проявление. Когда пойманное и напуганное животное выходит из состояния неподвижности, его выживание может зависеть от неистовой агрессии по отношению ко все еще присутствующему хищнику. Однако у людей такое насилие приводит к трагическим последствиям для личности и общества. У меня была возможность поговорить с матерью Теда Качински («Унабомбера», чья вендетта была направлена против обезличенности технологий) и с отцом Джеффри Дамера (серийного убийцы, расчленявшего жертв). Оба рассказали страшные истории, как их маленькие дети были сломлены больничными переживаниями. Оба описали, как после ужасающего опыта госпитализации каждый замкнулся в собственном мире. В то время как переживания ярости, приводящие к извращенному насилию, редки (к счастью), ужас и гнев, вызываемые медицинскими процедурами, нет (к сожалению).
Ярость, обращенная против себя
У человека импульс к насильственной агрессии может сам по себе стать кошмаром и затем обернуться против него самого, как проницательно заметил Кальбаум в своей фундаментальной работе о кататонии. Обращение импульса внутрь себя (или «ретрофлексия») приводит к дальнейшему параличу, подавленности, пассивности и чувству обреченности. Переход от замкнутости к вспышкам «бессильной» и неверно направленной ярости становится стереотипной реакцией индивида на последующие вызовы, требующие гораздо более тонких и дифференцированных реакций.
Во время моего несчастного случая (см. главу 1), выйдя из состояния шока, я испытал «волну огненного гнева», пока тело продолжало сотрясаться. Затем почувствовал «жгучую ярость», извергавшуюся откуда-то «из глубин живота». Я действительно хотел убить девушку, сбившую меня, и думал: «Как мог этот глупый ребенок сбить меня на пешеходном переходе? Неужели она не видела? Черт бы ее побрал!» Я хотел убить ее, и тогда казалось, вполне мог бы это сделать. Поскольку ярость связана с желанием убивать, нетрудно понять, насколько пугающим может быть это побуждение; и как ярость может превратиться в страх – как способ предотвращения убийственных импульсов.
Позволив телу делать то, что ему нужно, – не пытаясь остановить дрожь и отслеживая при этом внутренние телесные ощущения, – я смог позволить проявиться и одновременно удержать под контролем экстремальные эмоции выживания, такие как ярость и ужас, без того, чтобы они захлестнули меня. Следует понимать: сдерживание эмоций НЕ означает их подавление; скорее, это создание более поместительного и эластичного внутреннего пространства для удержания столь сложных аффектов. Мне, к счастью, удалось пережить последствия аварии без образования травмы и стать устойчивее к будущим испытаниям.
Когда люди в процессе терапии возвращаются к пережитому травматическому эпизоду, проходят через него, а затем выходят из состояния неподвижности, они часто ощущают некоторую ярость. Первичные ощущения ярости (когда она сдерживается) означают возвращение к жизни. Однако ярость и другие интенсивные телесные ощущения, возникая внезапно, могут напугать. При эффективной терапии психотерапевт поддерживает клиента и осторожно проводит его через эти мощные переживания. Процесс должен быть медленным и поэтапным, чтобы не перегрузить клиента.
По сути, ярость (биологически) связана с желанием убивать. Когда некоторые женщины, подвергшиеся изнасилованию, начинают выходить из состояния шока (часто спустя месяцы, а то и годы), может возникнуть желание убить обидчиков. Кто-то даже воплощает порыв в жизнь. Некоторых судили и приговорили к смертной казни за убийство, поскольку время, прошедшее с момента нанесения травмы, рассматривалось как свидетельство преднамеренности. Подобная несправедливость, безусловно, имела место из-за общего незнания биологической драмы, которая разыгрывалась в этих женщинах. Кто-то мог действовать в соответствии с глубинными (и запоздалыми) реакциями самозащиты в виде ярости и контратаки, которые они испытывали, выходя из состояния ажитированной неподвижности. Таким образом, ответные действия (хотя и сильно запоздалые) могли быть биологически мотивированы, не обязательно являясь преднамеренной местью, невзирая на внешнюю видимость. Эти убийства можно было предотвратить, если бы в то время было доступно эффективное лечение травмированных женщин.
В свою очередь, нетравмированные люди, чувствующие гнев, напротив, хорошо осознают, что они (как бы сильно им ни «хотелось убить» – даже супруга или детей) на самом деле не стали бы пытаться убить объект гнева. По мере того как травмированные начинают выходить из состояния оцепенения, они часто испытывают вспышки сильного гнева и даже ярости. Но, опасаясь способности действительно причинить вред другим (или себе самим), они прилагают огромные усилия, чтобы подавить гнев, почти до того, как ощутят его.
Когда человека захлестывает ярость, лобные отделы мозга «отключаются». Вследствие крайнего дисбаланса теряется умение отстраняться и наблюдать за ощущениями и эмоциями; можно сказать, что человек сам становится этими эмоциями и ощущениями[30]. Следовательно, ярость может стать совершенно непреодолимой, вызывая панику и попытки подавить возникающие примитивные импульсы, обратить их вовнутрь, тем самым препятствуя естественному выходу из реакции неподвижности. Подобные попытки подавления требуют огромных энергетических затрат. Человек, по сути, делает с собой то, что экспериментаторы делали с животными, усиливая и продлевая обездвиживание. Травмированные люди постоянно пугают себя, когда начинают выходить из состояния неподвижности. «Потенцированная страхом неподвижность» поддерживается изнутри. Порочный круг интенсивных ощущений/ярости/страха замыкает человека внутри биологической реакции на травму. Травмированный индивид буквально заключен в тюрьму постоянного страха и сдерживания, которую создают его собственные, постоянно возобновляемые физиологические реакции вкупе со страхом перед реакциями и эмоциями. Этот порочный круг страха и неподвижности (также потенцированная страхом неподвижность) не позволяет реакции полностью завершиться и разрешиться, как у диких животных.
Живые мертвецы
Ярость/контратака – одно из последствий повторяющейся иммобилизации, вызванной страхом; другое последствие – смерть. Она может наступить, например, в результате игры кошки с мышью, когда хищник многократно повторяет цикл «оживления» жертвы. Кошка атакует, пока мышь наконец не впадает в такую глубокую неподвижность, что умирает, будучи физически невредимой. В то время как немногие люди на самом деле умирают от испуга, хронически травмированные выполняют ежедневные жизненные функции, не чувствуя себя по-настоящему живыми или присутствующими в жизни. Такие люди опустошены до глубины души. «Я хожу, что-то делаю, но это больше не я… Внутри пустота и холод… С таким же успехом я могла бы быть мертвой», – сказала мне жертва группового изнасилования на первой сессии.
Хроническая неподвижность порождает основные эмоциональные симптомы травмы: оцепенение, замкнутость, чувство загнанности в ловушку, беспомощность, депрессию, страх, ужас, ярость и безнадежность. Человек пребывает в состоянии хронического страха, ощущая себя в бесконечной власти (внутреннего) врага и неспособным вернуться к жизни. Люди, пережившие тяжелую и затяжную (хроническую) травму, описывают будни «живых мертвецов». Мюррей пронзительно обрисовал это состояние такими словами: «Похоже на то, как если бы глубинные источники жизненной силы человека иссякли, как если бы он был опустошен до глубины души». В фильме 1965 года «Ростовщик» Род Стайгер играет еврея Сола Назермана, эмоционально мертвого человека, пережившего Холокост, который, несмотря на свои предубеждения, испытывает отеческую привязанность к молодому чернокожему подростку, работающему на него. В финальной сцене мальчика убивают, и Сол ранит собственную руку о штырь на могиле, чтобы почувствовать хоть что-то.
Травма и неподвижность: каков выход?
Итак: травма возникает тогда, когда реакция неподвижности у человека не находит разрешения; то есть когда человек не может вернуться к нормальной жизни, и реакция неподвижности хронически связывается со страхом и другими сильными негативными эмоциями, такими как ужас, отвращение и беспомощность. После того, как связь сформирована, любые физические ощущения неподвижности сами по себе вызывают страх. Возникает обусловленность, при которой травмированный индивид привыкает бояться внутренних (физических) ощущений, которые теперь порождают страх, расширяющий и углубляющий (т. е. потенцирующий) паралич. Страх порождает паралич, а страх перед ощущениями паралича порождает еще больший страх, способствуя еще более глубокому параличу. Таким образом, обычно ограниченная по времени адаптивная реакция становится хронической и дезадаптивной. Петля обратной связи замыкается сама на себя. Эта нисходящая спираль и порождает водоворот травмы.
Эффективная терапия помогает человеку устранить ее симптомы. Петля обратной связи разрывается, когда страх рассоединяется с неподвижностью (см. рисунки 4.1а и 4.1б). Это разрывает, или депотенцирует, данную петлю между травмой и страхом, позволяя человеку научиться безопасно «сдерживать» сильные ощущения, эмоции и импульсы без того, чтобы они захлестнули и перегрузили его. То есть реакции неподвижности дают разрешиться так, как она изначально должна была это сделать.
Рассоединить страх и позволить реакции неподвижности, обычно ограниченной по времени, завершиться, в принципе, несложно. Психотерапевт помогает сократить продолжительность неподвижности, мягко снижая уровень страха. Иными словами, работа психотерапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту постепенно отделить страх от парализованности и восстановить процесс самостоятельной терминации последнего. Таким образом, петля обратной связи (страх – неподвижность) разрывается; проще говоря, исчерпывает себя. По мере того как клиент научается испытывать физические ощущения неподвижности в отсутствие страха, хватка травмы ослабевает и равновесие восстанавливается. В следующих четырех главах я расскажу, как психотерапевт может помочь клиенту научиться отделять страх от неподвижности и восстанавливать активные защитные реакции. Когда получается, люди часто описывают физическое ощущение неподвижности (в отсутствие страха) со смесью любопытства и глубокого облегчения, а порой и так: «…будто проснулся от ночного кошмара».
Однако относительно этого простого «рецепта» есть важное предостережение. Там, где травма была длительной и глубоко укоренилась, в игру вступают другие факторы: прежде всего, ослабляется сама способность человека к переменам и возвращению к жизни. Этот аспект был впечатляюще изображен в захватывающем романе Луизы Эрдрич «Певческий клуб мастеров-мясников» (The Master Butchers Singing Club). В первой главе главный герой Фиделис покидает окопы Первой мировой войны и возвращается домой, к кулинарии и любящей заботе матери. И вот, впервые за много лет, он засыпает в собственной, такой знакомой и удобной постели.
Даже теперь, будучи дома, он понимал, что все еще должен быть бдительным. Воспоминания подкрадывались, эмоции саботировали мыслящий мозг. Оживать после смерти ощущалось как опасность. Слишком многое пришлось бы вновь почувствовать, поэтому, думал он, нужно стараться ощущать лишь поверхностно.
Рис. 4.1a. Этот рисунок иллюстрирует продолжительность и тяжесть «оцепенения» в трех ситуациях. Первый сценарий соответствует нападению на опоссума, который при этом притворяется мертвым. Жертва замирает, и хищник, теряя интерес к инертной падали, уходит в поисках живой добычи. Оставшись один, опоссум «стряхивает» с себя эту встречу и продолжает путь, состояние при этом ничуть не ухудшается. Это называется «самостоятельной терминацией неподвижности». Второй сценарий иллюстрирует, что происходит, когда животное, выходящее из неподвижности, удерживают и пугают. Оно снова погружается в состояние ужаса, неподвижность становится гораздо глубже и длится гораздо дольше. Этот парализующий ужас – следствие потенцированной страхом неподвижности – приводит к посттравматическому стрессовому расстройству. Вот почему фраза «время лечит все раны» совершенно неприменима к травме. Третий сценарий показывает, что происходит во время успешного сеанса терапии. Психотерапевт постепенно направляет клиента к кратковременному соприкосновению с ощущением неподвижности, а затем направляет его к тому, чтобы рассоединить страх и неподвижность. Это позволяет клиенту избавиться от гипервозбуждения, лежащего в основе реакций, и вернуться к состоянию равновесия.
Мы также узнаем, что «Фиделис дышал поверхностно и оставался неподвижным… всякий раз, когда в детстве на него обрушивалось горе». Будучи молодым солдатом, «он с самого начала знал, что в его таланте к неподвижности кроется ключ к выживанию». Потребность человека постепенно возвращаться из страны ходячих мертвецов в страну живых нуждается в понимании, уважении и почтении. «Слишком многое слишком скоро» грозит сокрушить хрупкую структуру Эго и адаптивную личность. Вот почему скорость, с которой человек справляется с травмой, должна быть градуальной и «титрованной».
Рис. 4.1б. Вот как мы попадаем в ловушку цикла страх – неподвижность.
Инстинкт и разум
В конечном счете я считаю, именно динамический баланс между самой примитивной и наиболее развитой/усовершенствованной частями мозга позволяет устранить травму, а также интегрировать и трансформировать сложные эмоции. Эффективное лечение заключается в том, чтобы помочь человеку поддерживать в онлайн-режиме «наблюдающую» префронтальную кору головного мозга, пока он одновременно испытывает грубые примитивные ощущения, генерируемые в архаичных отделах мозга (лимбическая система, гипоталамус и стволовая часть мозга; см. рис. 4.2). Ключ к этой необычной форме восприятия – способность безопасно воспринимать как интенсивные, так и тонкие телесные ощущения и чувства. Оказывается, существует парная структура мозга, которая, судя по всему, делает именно это: между лимбической системой и префронтальной корой расположены островковая доля (ближе к лимбической системе) и поясная извилина (ближе к коре головного мозга). Вкратце, островковая доля получает информацию от внутренних структур тела, включая мышцы, суставы и внутренние органы. Вместе островковая доля и поясная извилина помогают нам разобраться в первичных ощущениях, сплетая их в тонкие чувства, восприятия и когниции. Доступ к данной функции – ключевой в подходе к трансформации травмы и сложных эмоций, который я опишу в следующих главах.
Рис. 4.2. Этот рисунок иллюстрирует важность поддержания в онлайн-режиме префронтальной коры во время активации в стволе головного мозга и лимбической системе возбуждения, обусловленного необходимостью выживания. Обратите внимание, как передаются нервные импульсы между структурами мозга, ответственными за инстинкты, – таламусом и гипоталамусом (контролирует секрецию гипофиза, жизнен-но важную для поддержания гомеостаза органов и клеток), – и лобной долей (или рациональным мозгом).
Восстановление баланса и ритма между инстинктом и разумом играет центральную роль в устранении раскола между разумом и телом. Интеграция мозга и тела, правого и левого полушарий головного мозга, а также примитивных и развитых областей мозга способствует целостности, делая нас полноценными людьми. А до тех пор мы, как заметила Маргарет Мид, лишь «переходная ступень между обезьяной и человеком».
Страх – убийца разума. Страх – это маленькая смерть, грозящая полной гибелью. Я встречу свой страх лицом к лицу. Я позволю ему пройти надо мной и сквозь меня. И, когда он уйдет, я обращу свой внутренний взор на его путь. И там, где был страх, не будет ничего. Останусь лишь я.
Не поняв природы страха, ты никогда не обретешь бесстрашие.